內(nèi)分泌科糖尿病足護(hù)理細(xì)則演講人：日期:目錄CATALOGUE02全面評(píng)估方法03日常護(hù)理規(guī)范04傷口管理標(biāo)準(zhǔn)05并發(fā)癥防控要點(diǎn)06患者教育內(nèi)容01糖尿病足基礎(chǔ)知識(shí)01糖尿病足基礎(chǔ)知識(shí)PART神經(jīng)病變與血管病變雙重作用長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致周圍神經(jīng)軸突變性、脫髓鞘，引發(fā)痛覺、溫覺減退，同時(shí)血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致下肢缺血，二者協(xié)同促使足部組織易損性增加。微循環(huán)障礙與感染風(fēng)險(xiǎn)微血管基底膜增厚、血流動(dòng)力學(xué)異常造成組織缺氧，局部防御功能下降，微小創(chuàng)傷即可繼發(fā)細(xì)菌感染（如金黃色葡萄球菌、厭氧菌），加速潰瘍形成。生物力學(xué)改變與壓力異常足部肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形導(dǎo)致足底壓力分布不均，反復(fù)摩擦或壓迫形成胼胝體，進(jìn)一步演變?yōu)樯畈繚兓驂木摇Ｌ悄虿∽愣x與病理機(jī)制糖化血紅蛋白（HbA1c）>7.5%、血糖波動(dòng)大或長(zhǎng)期未達(dá)標(biāo)者，其神經(jīng)血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。代謝控制不良高危因素識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)曾有足潰瘍、截趾或夏科氏關(guān)節(jié)病（Charcot關(guān)節(jié)）的患者，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。既往足部病史10g尼龍絲試驗(yàn)陽性、振動(dòng)覺閾值（VPT）>25V、跟腱反射消失等提示保護(hù)性感覺喪失。周圍神經(jīng)病變體征足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、踝肱指數(shù)（ABI）<0.9、趾端皮溫降低或蒼白。外周血管疾病表現(xiàn)0級(jí)（高危足）無開放性潰瘍，但存在足畸形、胼胝或皮膚干燥皸裂，需強(qiáng)化預(yù)防性護(hù)理。1級(jí)（表淺潰瘍）局限于表皮或真皮的淺表性潰瘍，無感染跡象，需清創(chuàng)+減壓治療。2級(jí)（深部感染）潰瘍累及肌腱、骨或關(guān)節(jié)，伴蜂窩織炎或膿腫，需聯(lián)合抗生素+外科引流。3級(jí)（骨髓炎/深部膿腫）影像學(xué)證實(shí)骨髓炎或深部組織壞死，需廣譜抗生素+手術(shù)清創(chuàng)。4級(jí)（局限性壞疽）足前段或足跟局限性干性/濕性壞疽，需血管評(píng)估+血運(yùn)重建。5級(jí)（全足壞疽）全足廣泛壞死伴膿毒癥，常需大范圍截肢以保全生命。臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Wagner分級(jí)）01040205030602全面評(píng)估方法PART神經(jīng)與血管功能檢查010203神經(jīng)系統(tǒng)檢查通過10g單絲壓力測(cè)試、振動(dòng)覺閾值檢測(cè)（如音叉試驗(yàn)）及溫度覺評(píng)估，判斷是否存在糖尿病周圍神經(jīng)病變。神經(jīng)電生理檢查（如肌電圖）可進(jìn)一步量化神經(jīng)損傷程度。血管功能評(píng)估采用踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定下肢動(dòng)脈血流情況，若ABI<0.9提示缺血；必要時(shí)行下肢動(dòng)脈超聲或CT血管造影（CTA），明確動(dòng)脈狹窄或閉塞部位及程度。微循環(huán)檢測(cè)通過經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）監(jiān)測(cè)局部組織氧供，若TcPO2<30mmHg提示傷口愈合困難，需干預(yù)改善血流。創(chuàng)面特征評(píng)估要點(diǎn)創(chuàng)面分級(jí)（Wagner分級(jí)）根據(jù)深度和感染程度分為0級(jí)（高危足）至5級(jí)（全足壞疽），指導(dǎo)臨床處理策略。例如3級(jí)需清創(chuàng)聯(lián)合抗感染治療，4級(jí)可能需截肢。創(chuàng)面基底評(píng)估觀察肉芽組織顏色（健康為鮮紅色）、壞死組織占比及滲出液性質(zhì)（膿性提示感染）。采用WOUND床評(píng)分量化愈合潛力。周圍皮膚狀態(tài)檢查是否存在胼胝、水皰或皮膚干燥皸裂，這些均為潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)因素，需定期修護(hù)并保濕。感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)流程實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染程度。深部組織感染時(shí)PCT敏感性高于CRP。微生物培養(yǎng)清創(chuàng)后取深部組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，避免表淺拭子污染。常見病原體為金黃色葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌。影像學(xué)輔助X線排查骨髓炎；MRI對(duì)軟組織膿腫和骨髓炎早期診斷靈敏度達(dá)90%，必要時(shí)行骨掃描或PET-CT。03日常護(hù)理規(guī)范PART足部清潔與保濕操作保濕劑選擇與涂抹方法選用無酒精、無香料的尿素類或神經(jīng)酰胺保濕霜，清洗后均勻涂抹足部（避開趾縫），防止皮膚皸裂。若足部已出現(xiàn)潰瘍或感染，需遵醫(yī)囑使用抗菌藥膏替代保濕產(chǎn)品。禁忌行為與注意事項(xiàng)嚴(yán)禁使用熱水袋、電熱毯等直接接觸足部取暖，避免長(zhǎng)時(shí)間泡腳或使用刺激性消毒液（如碘伏需稀釋后使用）。溫水清潔與溫度控制每日用37-40℃溫水清洗足部，避免高溫燙傷。使用中性肥皂輕柔清潔，重點(diǎn)清潔趾縫等易積垢部位，清洗時(shí)間不超過10分鐘，結(jié)束后用純棉毛巾徹底擦干，尤其是趾縫間。030201指甲修剪禁忌與技巧修剪工具與時(shí)機(jī)選擇使用鈍頭指甲鉗，沿指甲自然弧度平剪，避免剪得過短或損傷甲床。修剪時(shí)機(jī)應(yīng)在足部清潔軟化后（如沐浴后），光線充足環(huán)境下操作。術(shù)后護(hù)理與監(jiān)測(cè)修剪后檢查邊緣是否光滑，用銼刀修整毛刺。如不慎造成傷口，立即用無菌敷料覆蓋并監(jiān)測(cè)血糖水平，預(yù)防感染。特殊情況的處理若存在嵌甲、增厚或灰指甲，需由專業(yè)足病師處理，禁止自行用銳器挖剪。糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變時(shí)，建議家屬協(xié)助修剪以減少誤傷風(fēng)險(xiǎn)。鞋類設(shè)計(jì)要求選擇透氣性佳的皮革或彈力網(wǎng)面材質(zhì)，鞋頭寬大避免擠壓足趾，鞋底需防滑且?guī)Ь彌_層（如EVA中底）。定制鞋墊應(yīng)具備壓力分散功能，減少足底潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。功能性鞋襪選擇標(biāo)準(zhǔn)襪子的材質(zhì)與功能選用無接縫的純棉或銀離子抗菌襪，吸濕排汗且減少摩擦。避免過緊襪口影響血液循環(huán)，每日更換并單獨(dú)手洗以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。穿戴評(píng)估與調(diào)整新鞋首次穿戴不超過2小時(shí)，逐步增加適應(yīng)時(shí)間。每次穿鞋前檢查內(nèi)部是否有異物或線頭，足部畸形患者需每6個(gè)月重新評(píng)估鞋具適配性。04傷口管理標(biāo)準(zhǔn)PART清創(chuàng)時(shí)機(jī)與方式選擇早期清創(chuàng)的必要性對(duì)于壞死組織或感染性傷口需盡早清創(chuàng)，以減少細(xì)菌負(fù)荷和毒素吸收，避免病情惡化。根據(jù)傷口類型選擇銳性清創(chuàng)（手術(shù)刀/剪刀）、機(jī)械清創(chuàng)（濕敷料摩擦）或酶解清創(chuàng)（膠原酶制劑）。030201分階段清創(chuàng)策略缺血性傷口需先評(píng)估血供情況，避免盲目清創(chuàng)導(dǎo)致組織損傷加重；感染性傷口需在抗生素控制后行徹底清創(chuàng)，必要時(shí)聯(lián)合血管重建術(shù)。疼痛管理與麻醉配合清創(chuàng)前評(píng)估患者疼痛閾值，局部使用利多卡因凝膠或神經(jīng)阻滯麻醉，確保操作過程中患者耐受性。優(yōu)先選擇水膠體、泡沫敷料或藻酸鹽敷料，保持傷口適度濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和上皮化，避免傳統(tǒng)紗布造成的二次損傷。敷料應(yīng)用適配原則濕性愈合環(huán)境維持含銀離子或聚六亞甲基雙胍（PHMB）的抗菌敷料適用于滲出較多或疑似感染的傷口，需定期更換（每24-48小時(shí)）并監(jiān)測(cè)局部反應(yīng)。感染控制型敷料足底潰瘍需搭配硅膠墊或定制鞋具，減少行走時(shí)摩擦力和垂直壓力，防止傷口擴(kuò)大或復(fù)發(fā)。壓力分散與減壓設(shè)計(jì)復(fù)雜深部腔隙傷口血管重建或截肢術(shù)后創(chuàng)面可聯(lián)合負(fù)壓治療，減少水腫和死腔，加速肉芽組織形成，療程通常為2-4周。術(shù)后創(chuàng)面輔助愈合禁忌癥與風(fēng)險(xiǎn)管控活動(dòng)性出血、未處理的骨髓炎或缺血指數(shù)（ABI<0.5）患者禁用，治療期間需密切監(jiān)測(cè)創(chuàng)緣皮膚是否出現(xiàn)缺血或浸漬。適用于伴有竇道、深部感染或大量滲出的Ⅲ-Ⅳ級(jí)糖尿病足潰瘍，通過持續(xù)負(fù)壓（-125mmHg至-75mmHg）促進(jìn)引流和創(chuàng)面收縮。負(fù)壓治療適應(yīng)癥05并發(fā)癥防控要點(diǎn)PART神經(jīng)病變疼痛管理藥物鎮(zhèn)痛與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療使用加巴噴丁、普瑞巴林等藥物緩解神經(jīng)性疼痛，聯(lián)合甲鈷胺、維生素B12等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。需定期評(píng)估疼痛程度及藥物不良反應(yīng)，避免長(zhǎng)期使用阿片類藥物導(dǎo)致依賴。物理療法與局部護(hù)理感覺障礙患者教育通過低頻電刺激、紅外線照射等物理療法促進(jìn)局部血液循環(huán)；對(duì)足部進(jìn)行溫水浸泡（溫度嚴(yán)格控制在37℃以下）以舒緩疼痛，同時(shí)避免燙傷風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者每日檢查足部有無破損、水泡或紅腫，避免赤足行走，選擇無接縫、透氣性好的棉襪及合腳鞋具，減少摩擦和壓力性損傷。123123血管病變干預(yù)路徑血管評(píng)估與影像學(xué)檢查通過踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）及下肢血管超聲/CTA評(píng)估缺血程度，明確狹窄或閉塞部位，為血運(yùn)重建手術(shù)（如球囊擴(kuò)張、支架置入）提供依據(jù)。藥物治療與危險(xiǎn)因素控制處方抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）改善微循環(huán)，聯(lián)合他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂；嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）和血糖（HbA1c＜7%），延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展。創(chuàng)面血運(yùn)重建護(hù)理術(shù)后監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及膚色變化，預(yù)防血栓形成；對(duì)無法手術(shù)的嚴(yán)重缺血患者，采用高壓氧治療促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。骨髓炎早期識(shí)別臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物關(guān)注足部潰瘍深部壓痛、竇道滲液或惡臭分泌物，結(jié)合血常規(guī)（WBC升高）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）異常升高提示感染；通過探針探查骨面（陽性征）或MRI檢查確診骨髓炎。微生物學(xué)檢查與靶向治療行潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，明確致病菌（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌）；根據(jù)結(jié)果選擇穿透骨組織的抗生素（如萬古霉素、利奈唑胺），療程需持續(xù)4-6周。外科清創(chuàng)與保肢策略對(duì)局限性骨髓炎行病灶清除術(shù)，切除壞死骨組織；廣泛感染或壞疽時(shí)評(píng)估截肢指征，術(shù)后加強(qiáng)殘端護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。06患者教育內(nèi)容PART每日自查操作指南足部皮膚檢查每日使用鏡子或他人協(xié)助檢查足底、腳趾間及足跟是否有裂痕、水皰、紅腫或潰瘍，尤其注意是否存在局部溫度升高或顏色異常（如發(fā)紫、蒼白）。01神經(jīng)感覺測(cè)試用棉簽輕觸足部不同區(qū)域，觀察對(duì)觸覺、痛覺的敏感性是否下降；若無法感知10克單絲壓力（如專用尼龍絲測(cè)試），提示存在神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)。清潔與保濕溫水（≤37℃）清洗足部后徹底擦干，尤其是趾縫；使用無酒精保濕霜防止皮膚皸裂，但避免涂抹于趾縫以防潮濕滋生真菌。指甲修剪規(guī)范沿自然弧度平剪趾甲，避免過短或剪傷甲床；若存在增厚或畸形趾甲，需由專業(yè)足病師處理。020304靜息痛（尤其夜間加重）、足部皮膚發(fā)紺或蒼白、趾端溫度顯著降低，提示下肢血管嚴(yán)重狹窄或閉塞。缺血性表現(xiàn)新發(fā)麻木、刺痛感或足部肌肉萎縮，可能預(yù)示神經(jīng)損傷進(jìn)展，需調(diào)整血糖管理及神經(jīng)保護(hù)治療。神經(jīng)病變惡化01020304足部出現(xiàn)膿性分泌物、局部發(fā)熱、紅腫擴(kuò)散或伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，提示可能發(fā)生嚴(yán)重感染需立即就醫(yī)。感染征象潰瘍面積擴(kuò)大、深度增加或基底出現(xiàn)黑色壞死組織，提示可能存在骨髓炎或壞疽風(fēng)險(xiǎn)?？焖龠M(jìn)展的潰瘍緊急癥狀預(yù)警信號(hào)基礎(chǔ)隨訪頻率高風(fēng)險(xiǎn)患者管理無并發(fā)癥患者每3個(gè)月復(fù)查一次，包括糖化血紅