缺血性中風(fēng)急診科急救措施演講人：日期:目錄CATALOGUE02急診檢查流程03急性治療措施04支持性護理方法05多學(xué)科協(xié)作機制06后續(xù)處理與監(jiān)控01識別與初步評估01識別與初步評估PART常見癥狀快速識別表現(xiàn)為單側(cè)手臂、腿部或面部肌肉突然下垂、無法抬起或感覺減退，常伴隨行走不穩(wěn)或跌倒。突發(fā)性偏側(cè)肢體無力或麻木患者可能出現(xiàn)言語含糊、詞不達(dá)意，或完全無法表達(dá)，甚至對他人指令反應(yīng)遲鈍，需警惕大腦語言中樞受損。部分患者會突發(fā)劇烈頭痛（與腦出血不同，疼痛程度較輕但持續(xù)），伴隨眩暈、惡心嘔吐，可能為后循環(huán)缺血表現(xiàn)。語言障礙或理解困難單眼或雙眼突然視力模糊、視野部分缺失（如偏盲），或出現(xiàn)復(fù)視（視物重影），提示枕葉或腦干缺血。視力異?；蛞曇叭睋p01020403劇烈頭痛或眩暈FAST評估法應(yīng)用Face（面部）檢查要求患者微笑或齜牙，觀察是否有一側(cè)面部下垂或不對稱，提示面神經(jīng)支配區(qū)缺血。Arm（手臂）測試讓患者雙臂平舉10秒，若一側(cè)手臂無法維持或逐漸下垂，反映運動皮層或錐體束受損。Speech（語言）評估通過簡單問答（如姓名、日期），判斷是否存在構(gòu)音障礙、失語或語言邏輯混亂。Time（時間）記錄精確記錄癥狀出現(xiàn)時間（或最后正常時間），為后續(xù)溶栓或取栓治療提供關(guān)鍵時間窗依據(jù)（黃金4.5小時內(nèi)）。靜脈rt-PA溶栓需在發(fā)病4.5小時內(nèi)完成，超時可能因再灌注損傷導(dǎo)致腦出血風(fēng)險驟增，需通過影像學(xué)排除禁忌癥。溶栓時間窗（4.5小時）統(tǒng)計顯示，約30%患者因癥狀誤判（如誤認(rèn)為疲勞）、夜間發(fā)病或獨居延誤送醫(yī)，需加強公眾教育及急救系統(tǒng)聯(lián)動。院前延誤因素分析對大血管閉塞患者，機械取栓可延長至24小時（需符合DAWN/DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)），但每延遲1小時可減少190萬神經(jīng)元功能。取栓治療窗口（6-24小時）010302時間關(guān)鍵性確認(rèn)急診科需建立多環(huán)節(jié)時間戳（如到院、CT完成、用藥時間），確保各環(huán)節(jié)無縫銜接，縮短DNT（Door-to-NeedleTime）至60分鐘內(nèi)。時鐘統(tǒng)一化管理0402急診檢查流程PART持續(xù)心電監(jiān)護呼吸功能評估監(jiān)測心率、心律、血壓及血氧飽和度，重點關(guān)注血壓波動（避免過低加重缺血或過高誘發(fā)出血轉(zhuǎn)化），維持收縮壓140-180mmHg的合理區(qū)間。觀察呼吸頻率、節(jié)律及是否存在氣道梗阻，必要時予氧療或機械通氣支持，確保SpO?≥94%。生命體征監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)體溫控制監(jiān)測核心體溫，發(fā)熱（>37.5℃）需及時處理，因高溫會加劇腦代謝需求，擴大梗死面積。意識狀態(tài)分級采用Glasgow昏迷量表（GCS）動態(tài)評估，記錄瞳孔對光反射及肢體活動，識別腦疝早期征象?？焖偻瓿擅绹鴩⑿l(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估，量化神經(jīng)功能缺損程度（如面癱、肢體無力、語言障礙等），指導(dǎo)溶栓決策。檢查眼球運動、角膜反射及吞咽功能，判斷基底動脈閉塞風(fēng)險，若出現(xiàn)交叉性癱瘓需警惕后循環(huán)梗死。通過針刺覺、振動覺及指鼻試驗，鑒別皮質(zhì)或小腦病變，輔助定位責(zé)任血管。巴賓斯基征、霍夫曼征陽性提示錐體束受損，需結(jié)合影像學(xué)排除出血或占位性病變。神經(jīng)學(xué)檢查要點NIHSS評分腦干功能篩查感覺與共濟失調(diào)測試病理反射檢測影像學(xué)診斷方法CT平掃首選排除腦出血，早期可能僅顯示腦溝消失或豆?fàn)詈四：?，但需在發(fā)病4.5小時內(nèi)完成以爭取靜脈溶栓時間窗。01多模式CT/MRI包括CT灌注（CTP）和血管成像（CTA），明確缺血半暗帶與核心梗死區(qū)，指導(dǎo)血管內(nèi)取栓治療；DWI-MRI對超急性期梗死（<2小時）敏感度高達(dá)90%。超聲檢查頸動脈超聲評估斑塊穩(wěn)定性，經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測顱內(nèi)血流動力學(xué)變化，輔助判斷血管狹窄或栓塞來源。實驗室協(xié)同診斷結(jié)合D-二聚體、凝血功能及血脂檢測，鑒別心源性栓塞與大動脈粥樣硬化性卒中，優(yōu)化二級預(yù)防策略。02030403急性治療措施PART溶栓治療適應(yīng)證時間窗限制禁忌證篩查神經(jīng)功能缺損明確靜脈溶栓治療（如rt-PA）需在發(fā)病后4.5小時內(nèi)實施，超過時間窗可能增加出血風(fēng)險且療效顯著下降。需通過影像學(xué)排除顱內(nèi)出血后評估。患者需表現(xiàn)為可測量的神經(jīng)功能損害（如偏癱、失語），且癥狀持續(xù)不緩解，NIHSS評分≥4分時優(yōu)先考慮溶栓。近期大手術(shù)、活動性出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓（收縮壓>185mmHg）等患者禁用溶栓治療，需嚴(yán)格評估病史及實驗室指標(biāo)。房顫相關(guān)中風(fēng)針對血栓擴展或癥狀波動患者，可考慮低分子肝素橋接治療，同時監(jiān)測APTT或抗Xa活性以調(diào)整劑量。進展性卒中二級預(yù)防銜接抗凝需與抗血小板治療（如阿司匹林）協(xié)同規(guī)劃，長期管理需結(jié)合CHADS?-VASc評分個體化調(diào)整方案。對心源性栓塞（如房顫）患者，在排除出血風(fēng)險后，需啟動抗凝治療（如華法林或新型口服抗凝藥），但急性期24-48小時內(nèi)需避免早期抗凝以防出血轉(zhuǎn)化?？鼓芾聿呗匝獕嚎刂埔?guī)范急性期血壓目標(biāo)發(fā)病24小時內(nèi)血壓應(yīng)維持在≤180/105mmHg，溶栓患者需嚴(yán)格控制在<185/110mmHg以避免腦灌注不足或再灌注損傷。降壓藥物選擇24小時后若無禁忌可逐步降壓至140/90mmHg以下，但需避免24小時內(nèi)降壓幅度超過15%以防腦缺血加重。首選靜脈用拉貝洛爾或尼卡地平，避免舌下含服硝苯地平導(dǎo)致血壓驟降。合并腎損害者可選用烏拉地爾。分階段調(diào)控04支持性護理方法PART呼吸道管理技巧立即評估患者氣道是否通暢，清除口腔分泌物或嘔吐物，必要時使用吸引器輔助清理，防止誤吸導(dǎo)致窒息或肺部感染。保持氣道通暢體位調(diào)整與氧療高級氣道干預(yù)將患者頭部偏向一側(cè)，采用30°半臥位以減少顱內(nèi)壓；根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO?≥94%，避免腦組織進一步缺氧。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙或呼吸衰竭，需及時進行氣管插管或使用無創(chuàng)通氣支持，確保有效通氣并降低二氧化碳潴留風(fēng)險。靜脈補液策略建立兩條靜脈通路，優(yōu)先選擇生理鹽水或乳酸林格液維持血容量，避免低血壓加重腦缺血；嚴(yán)格控制輸液速度（通常80-100mL/h），防止容量負(fù)荷過重引發(fā)腦水腫。液體平衡維護監(jiān)測電解質(zhì)與尿量每小時記錄尿量，結(jié)合血鈉、血鉀等指標(biāo)調(diào)整補液方案；對合并心力衰竭或腎功能不全者，需采用限液策略并動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。滲透性脫水劑應(yīng)用若出現(xiàn)腦水腫征象（如瞳孔不等大、意識惡化），可靜脈滴注20%甘露醇（0.5-1g/kg）或高滲鹽水，降低顱內(nèi)壓并改善腦灌注。對癱瘓肢體實施間歇氣壓治療或穿戴彈力襪，48小時后若無禁忌證可皮下注射低分子肝素（如依諾肝素40mgqd），減少DVT發(fā)生風(fēng)險。并發(fā)癥預(yù)防措施深靜脈血栓（DVT）預(yù)防每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用減壓氣墊床，保持皮膚清潔干燥；對骨突部位（如骶尾、足跟）涂抹屏障霜，避免局部長期受壓導(dǎo)致組織壞死。壓瘡護理抬高床頭30°，定期叩背排痰；對吞咽困難者暫禁食，通過鼻飼管喂養(yǎng)以減少誤吸風(fēng)險，必要時預(yù)防性使用抗生素覆蓋常見呼吸道病原體。肺部感染防控05多學(xué)科協(xié)作機制PART急診科醫(yī)生負(fù)責(zé)初步評估患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及病史采集，快速啟動卒中綠色通道，完成頭顱CT等關(guān)鍵檢查的醫(yī)囑下達(dá)。神經(jīng)內(nèi)科/介入科醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)結(jié)果制定溶栓或取栓方案，評估靜脈rt-PA（阿替普酶）適應(yīng)癥或機械取栓的可行性，主導(dǎo)后續(xù)治療決策。護理團隊執(zhí)行靜脈通路建立、生命體征監(jiān)測、溶栓藥物配制及給藥，密切觀察出血傾向等并發(fā)癥，確保急救流程無縫銜接。影像科與檢驗科優(yōu)先處理卒中患者的CT/MRI檢查和血液檢測（如凝血功能、血糖、電解質(zhì)），15分鐘內(nèi)出具報告以支持臨床決策。團隊角色與職責(zé)急救車醫(yī)護人員通過標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)通知系統(tǒng)（如FAST評分、發(fā)病時間）提前傳輸患者信息，急診科提前準(zhǔn)備搶救設(shè)備及團隊待命。院前-院內(nèi)信息對接通過院內(nèi)通訊系統(tǒng)（如卒中警報群組）同步影像學(xué)結(jié)果，神經(jīng)內(nèi)科、介入科、ICU醫(yī)生線上聯(lián)合討論治療方案，避免時間延誤。多學(xué)科實時會診由專職溝通醫(yī)生向家屬解釋溶栓/取栓的獲益與風(fēng)險，使用可視化工具輔助決策，確保在黃金時間窗（4.5小時內(nèi)）內(nèi)獲得授權(quán)。家屬知情同意急救溝通流程院內(nèi)快速通道患者到院后直接繞過常規(guī)掛號流程，由分診護士引導(dǎo)至CT室，實行“先檢查后付費”模式，確保Door-to-Needle時間≤60分鐘。01040302卒中綠色通道應(yīng)用NIHSS量表量化神經(jīng)功能缺損程度，結(jié)合ASPECTS評分評估梗塞范圍，為治療選擇提供客觀依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化評估工具對接受取栓或溶栓的患者轉(zhuǎn)入卒中單元或NICU，持續(xù)監(jiān)測血壓（維持<180/105mmHg）、神經(jīng)功能變化及再灌注損傷跡象。術(shù)后重癥監(jiān)護定期分析DNT（Door-to-NeedleTime）、DPT（Door-to-PunctureTime）等關(guān)鍵指標(biāo)，優(yōu)化流程漏洞并開展模擬演練培訓(xùn)。數(shù)據(jù)質(zhì)控與反饋06后續(xù)處理與監(jiān)控PART康復(fù)早期干預(yù)認(rèn)知與心理干預(yù)通過蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）篩查認(rèn)知損害，采用記憶訓(xùn)練、注意力任務(wù)等方法改善功能；同步開展心理疏導(dǎo)，緩解卒中后抑郁或焦慮情緒。肢體功能訓(xùn)練在患者生命體征穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動被動關(guān)節(jié)活動及體位擺放，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和深靜脈血栓；逐步過渡到主動運動訓(xùn)練，如Bobath技術(shù)或Brunnstrom療法，促進神經(jīng)功能重塑。吞咽與語言康復(fù)針對吞咽障礙患者采用冰刺激、喉部抬升訓(xùn)練等手法，降低吸入性肺炎風(fēng)險；語言治療師介入評估構(gòu)音障礙或失語癥，制定個性化發(fā)音練習(xí)方案。病情監(jiān)測指標(biāo)每小時監(jiān)測NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表），動態(tài)觀察意識水平、肢體肌力及言語變化，識別病情進展或再灌注后出血轉(zhuǎn)化。神經(jīng)功能評估持續(xù)監(jiān)測血壓（目標(biāo)值根據(jù)個體化調(diào)整，通常維持收縮壓<180mmHg）、心率和血氧飽和度，避免低灌注或高血壓導(dǎo)致二次損傷。血流動力學(xué)參數(shù)每日檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及凝血功能（如INR），重點關(guān)注D-二聚體水平以評估血栓風(fēng)險；血糖控制在7.8-10mmol/L，防止高血糖加重腦損傷。實驗室指標(biāo)追蹤出院指導(dǎo)原則藥物依從性管理明確抗血小板（如阿司匹林+氯吡