醫(yī)院成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制演講人04/醫(yī)保結(jié)余留用：政策邏輯與核心內(nèi)涵03/成本管控的“方法論工具箱”：從經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)到數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的轉(zhuǎn)型02/醫(yī)院成本的“解構(gòu)與認(rèn)知”：先搞清楚“錢花在了哪里”01/醫(yī)院成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制06/協(xié)同的“內(nèi)在邏輯”：基礎(chǔ)與激勵(lì)的辯證統(tǒng)一05/醫(yī)保結(jié)余留用的“落地挑戰(zhàn)”與“應(yīng)對策略”08/協(xié)同的“價(jià)值體現(xiàn)”：從“醫(yī)院效益”到“社會(huì)價(jià)值”的躍升07/協(xié)同的“落地路徑”：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)融合”目錄01醫(yī)院成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制醫(yī)院成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制一、引言：醫(yī)改深水區(qū)里的“雙重命題”——從行業(yè)實(shí)踐視角的觀察與思考在擔(dān)任醫(yī)院運(yùn)營管理負(fù)責(zé)人的近十年里，我親歷了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深層次變革：從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的破冰，到分級診療的推進(jìn)，再到如今醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按病種付費(fèi)（DRG/DIP）”的全面轉(zhuǎn)型。這些變革的核心，直指醫(yī)院運(yùn)營模式的根本性轉(zhuǎn)變——過去依賴規(guī)模擴(kuò)張、收入增長的外延式發(fā)展路徑已難以為繼，如何通過精細(xì)化成本管控提升運(yùn)營效率，如何在醫(yī)?？傤~管理下實(shí)現(xiàn)“結(jié)余留用”的政策紅利，成為每一家醫(yī)院必須直面的“雙重命題”。正如某三甲醫(yī)院院長在行業(yè)論壇上所言：“現(xiàn)在的醫(yī)院，既要算好‘經(jīng)濟(jì)賬’，更要算好‘健康賬’；既要控得住成本，又要保得住質(zhì)量。醫(yī)院成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制”這種“既要……又要……”的困境，恰恰反映了成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制之間的辯證關(guān)系：前者是醫(yī)院生存發(fā)展的“內(nèi)功心法”，后者則是推動(dòng)修煉內(nèi)功的“外部動(dòng)力”；前者解決了“醫(yī)院怎么活”的問題，后者回答了“醫(yī)院怎么活得好”的方向。本文將從行業(yè)實(shí)踐者的視角，結(jié)合政策邏輯與落地經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)剖析醫(yī)院成本管控的底層邏輯、醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制的制度創(chuàng)新，以及二者協(xié)同推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)踐路徑。二、醫(yī)院成本管控：從“粗放式記賬”到“精細(xì)化運(yùn)營”的體系化建設(shè)成本管控不是簡單的“節(jié)流”，更不是“一刀切”地削減支出，而是通過對醫(yī)院全成本要素的系統(tǒng)梳理、流程優(yōu)化與資源配置效率提升，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的運(yùn)營目標(biāo)。在多年的實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：有效的成本管控，必須建立在“算清賬、分好責(zé)、控好源”的基礎(chǔ)上，形成“全員參與、全流程覆蓋、全要素聯(lián)動(dòng)”的管理體系。02醫(yī)院成本的“解構(gòu)與認(rèn)知”：先搞清楚“錢花在了哪里”醫(yī)院成本的“解構(gòu)與認(rèn)知”：先搞清楚“錢花在了哪里”談及成本管控，首要任務(wù)是厘清成本的構(gòu)成與特征。醫(yī)院成本不同于企業(yè)成本，其復(fù)雜性在于：兼具“公益屬性”與“運(yùn)營屬性”，既有直接服務(wù)于患者的醫(yī)療成本，也有為保障醫(yī)療活動(dòng)開展的管理成本；既有相對固定的剛性支出（如人力、設(shè)備折舊），也有隨業(yè)務(wù)量變化的變動(dòng)支出（如耗材、藥品）。成本的多維分類與構(gòu)成特征從會(huì)計(jì)核算角度，醫(yī)院成本可分為直接成本與間接成本：直接成本包括科室人員經(jīng)費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊等可直接計(jì)入科室的成本；間接成本包括管理費(fèi)用、后勤保障費(fèi)用等需通過分?jǐn)傆?jì)入的成本。以我院2023年數(shù)據(jù)為例，直接成本占比78%，其中人力成本（含績效）占35%，藥品及耗材占43%；間接成本占比22%，主要為行政后勤及公共設(shè)施運(yùn)維費(fèi)用。從成本性態(tài)角度，固定成本（如人員基本工資、設(shè)備折舊）占60%，變動(dòng)成本（如耗材、水電）占40%。這種結(jié)構(gòu)決定了成本管控不能僅盯著“變動(dòng)成本”，更要關(guān)注固定成本的“規(guī)模效應(yīng)”——若床位使用率不足70%，單床固定成本將上升30%，直接侵蝕結(jié)余空間。當(dāng)前成本管控的“痛點(diǎn)與堵點(diǎn)”1-核算顆粒度粗放：多數(shù)醫(yī)院仍停留在“科室級”成本核算，無法精準(zhǔn)到單個(gè)病種、項(xiàng)目甚至診療環(huán)節(jié)，導(dǎo)致“哪個(gè)科室虧錢、哪個(gè)項(xiàng)目賺錢”模糊不清，難以支撐精細(xì)化決策。2-責(zé)任主體缺位：成本管控被視為“財(cái)務(wù)部門的事”，臨床科室“重診療、輕成本”，存在“開方不問價(jià)、檢查不計(jì)費(fèi)”的現(xiàn)象。3-流程浪費(fèi)嚴(yán)重：從藥品采購到耗材使用，從患者入院到出院結(jié)算，存在大量“隱形浪費(fèi)”——如某科室高值耗材庫存周轉(zhuǎn)率不足3次/年，遠(yuǎn)超行業(yè)平均水平（6-8次/年），導(dǎo)致資金占用與過期風(fēng)險(xiǎn)并存。03成本管控的“方法論工具箱”：從經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)到數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的轉(zhuǎn)型成本管控的“方法論工具箱”：從經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)到數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的轉(zhuǎn)型有效的成本管控需要科學(xué)的方法論支撐。結(jié)合行業(yè)最佳實(shí)踐與我院探索，總結(jié)出“預(yù)算引領(lǐng)、核算精細(xì)、流程優(yōu)化、技術(shù)賦能、考核激勵(lì)”五位一體的工具體系。全面預(yù)算管理：讓每一分錢都“花在刀刃上”預(yù)算不是財(cái)務(wù)部門的“數(shù)字游戲”，而是醫(yī)院戰(zhàn)略落地的“路線圖”。我院推行“戰(zhàn)略-預(yù)算-考核-激勵(lì)”閉環(huán)管理：-預(yù)算編制“上下結(jié)合”：先由醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)分解（如“三甲復(fù)審”“重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)”）確定總預(yù)算盤子，再由各科室根據(jù)業(yè)務(wù)計(jì)劃申報(bào)科室預(yù)算，最后通過“歷史數(shù)據(jù)分析+行業(yè)對標(biāo)+資源承載力評估”審核確定，避免“拍腦袋”定預(yù)算。-預(yù)算執(zhí)行“動(dòng)態(tài)監(jiān)控”：通過預(yù)算管理系實(shí)時(shí)跟蹤各項(xiàng)支出進(jìn)度，對超預(yù)算10%以上的項(xiàng)目自動(dòng)預(yù)警，并由財(cái)務(wù)、審計(jì)、業(yè)務(wù)部門聯(lián)合分析原因——如某季度藥品費(fèi)超預(yù)算，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)是臨床醫(yī)生使用了新上市高價(jià)輔助用藥，隨即通過藥事委員會(huì)干預(yù)，將同類藥品替換為性價(jià)比更高的國產(chǎn)品種，季度內(nèi)藥品費(fèi)下降18%。全面預(yù)算管理：讓每一分錢都“花在刀刃上”-預(yù)算考核“剛性約束”：將預(yù)算執(zhí)行率、成本控制效果納入科室績效考核，對結(jié)余科室按一定比例獎(jiǎng)勵(lì)（如結(jié)余部分50%用于科室績效），對超支科室扣減績效（如超支部分20%由科室承擔(dān)），形成“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的激勵(lì)導(dǎo)向。精細(xì)化成本核算：讓成本“看得見、管得住”精細(xì)化核算是成本管控的基礎(chǔ)。我院引入“作業(yè)成本法（ABC）”，將醫(yī)療服務(wù)流程拆解為“檢查、治療、護(hù)理、手術(shù)”等作業(yè)中心，再根據(jù)資源動(dòng)因?qū)⒊杀痉謹(jǐn)偟阶鳂I(yè)，最終歸集到病種/患者。例如，通過核算發(fā)現(xiàn)“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”的直接成本中，耗材占比達(dá)62%（其中一次性trocar占耗材成本的35%），通過與供應(yīng)商談判集中采購，將trocar單價(jià)從1200元降至800元，單臺手術(shù)成本降低400元，年手術(shù)量1500臺，年節(jié)約成本60萬元。基于DRG/DIP付費(fèi)的病種成本核算更具戰(zhàn)略意義：通過對比病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本，可清晰識別“高成本病種”（如重癥顱腦外傷，實(shí)際成本比支付標(biāo)準(zhǔn)高25%）、“低結(jié)余病種”（如單純性闌尾炎，實(shí)際成本比支付標(biāo)準(zhǔn)低15%）。針對高成本病種，通過臨床路徑優(yōu)化減少不必要檢查；針對低結(jié)余病種，通過日間手術(shù)縮短住院日，提升效率。流程優(yōu)化與價(jià)值鏈管理：從“源頭”降低無效成本成本的浪費(fèi)往往隱藏在流程中。我院以“患者價(jià)值最大化”為核心，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)流程：-供應(yīng)鏈優(yōu)化：對藥品耗材推行“SPD模式”（供應(yīng)-加工-配送一體化），實(shí)現(xiàn)“零庫存管理”——供應(yīng)商根據(jù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的醫(yī)囑信息直送科室，減少二級庫房庫存與資金占用。實(shí)施后，全院庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)從45天降至18天，庫存資金占用減少1200萬元。-臨床路徑管理：對100個(gè)常見病種制定“標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑”，明確檢查項(xiàng)目、用藥范圍、住院天數(shù)，減少“過度醫(yī)療”。如“社區(qū)獲得性肺炎”路徑實(shí)施后，平均住院日從9.6天降至7.2天，人均藥品費(fèi)用從1850元降至1320元，患者自付費(fèi)用減少28%。流程優(yōu)化與價(jià)值鏈管理：從“源頭”降低無效成本-服務(wù)流程再造：推行“一站式服務(wù)中心”，整合入院辦理、檢查預(yù)約、醫(yī)保結(jié)算等功能，減少患者無效跑動(dòng)；通過“智慧后勤”系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)設(shè)備報(bào)修、物資申領(lǐng)線上化，響應(yīng)時(shí)間從2小時(shí)縮短至30分鐘，間接降低管理成本。信息化賦能：讓數(shù)據(jù)成為成本管控的“眼睛”在數(shù)字化時(shí)代，成本管控離不開信息系統(tǒng)的支撐。我院搭建“成本管理大數(shù)據(jù)平臺”，整合HIS、LIS、PACS、HR、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“業(yè)財(cái)融合”：01-成本實(shí)時(shí)監(jiān)控：通過BI儀表盤實(shí)時(shí)展示科室成本、病種成本、項(xiàng)目成本的動(dòng)態(tài)變化，支持管理者“穿透式查詢”（如查看某患者從入院到出院的各項(xiàng)成本明細(xì)）。02-智能預(yù)警與分析：對異常成本波動(dòng)自動(dòng)預(yù)警（如某科室耗材成本突增40%），并利用AI算法分析原因（如是否開展新技術(shù)、是否存在耗材浪費(fèi)），為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。03-醫(yī)保政策模擬：對接DRG/DIP付費(fèi)系統(tǒng)，模擬不同診療方案的成本與醫(yī)保支付關(guān)系，引導(dǎo)臨床科室選擇“最優(yōu)性價(jià)比”的診療路徑。04績效考核與激勵(lì)機(jī)制：讓“控費(fèi)”成為全員行動(dòng)成本管控的最終落腳點(diǎn)是“人”。我院將成本指標(biāo)分解到科室、崗位、個(gè)人，建立“三級考核體系”：-科室層面：考核“百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗”“次均住院費(fèi)用”“預(yù)算執(zhí)行率”等指標(biāo)，與科室績效掛鉤。-個(gè)人層面：對醫(yī)生考核“單病種成本控制”“合理用藥（如抗菌藥物使用強(qiáng)度）”等指標(biāo)；對護(hù)士考核“耗材使用效率”“護(hù)理成本控制”等指標(biāo)。-文化層面：通過“成本管控標(biāo)兵”評選、成本案例分享會(huì)等活動(dòng)，培育“節(jié)約光榮、浪費(fèi)可恥”的文化氛圍，讓“控費(fèi)”從“被動(dòng)要求”變?yōu)椤爸鲃?dòng)習(xí)慣”。績效考核與激勵(lì)機(jī)制：讓“控費(fèi)”成為全員行動(dòng)（三）成本管控的“實(shí)踐反思”：避免“三個(gè)誤區(qū)”，堅(jiān)守“一條底線”在成本管控實(shí)踐中，我們曾走過一些彎路，也總結(jié)出深刻教訓(xùn)：-誤區(qū)一：“唯成本論”：為降低成本而減少必要檢查或使用低價(jià)劣質(zhì)耗材，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。如某科室為控制耗材成本，使用低價(jià)骨科鋼板，患者術(shù)后并發(fā)癥率上升15%，最終賠償及治療成本遠(yuǎn)高于節(jié)約的耗材成本。-誤區(qū)二：“重核算、輕管理”：將成本管控等同于“算賬”，卻未將分析結(jié)果轉(zhuǎn)化為管理行動(dòng)。如某醫(yī)院精確核算出每個(gè)病種成本，但未針對高成本病種優(yōu)化路徑，導(dǎo)致“算而不用”，成本依然高企。-誤區(qū)三：“運(yùn)動(dòng)式控費(fèi)”：通過行政命令強(qiáng)制削減某類支出（如“本月藥品費(fèi)不得超過20%”），導(dǎo)致臨床“該用的藥不用”，患者滿意度下降。績效考核與激勵(lì)機(jī)制：讓“控費(fèi)”成為全員行動(dòng)這些誤區(qū)的核心，是忽視了成本管控的“本質(zhì)”——不是“省錢”，而是“創(chuàng)造價(jià)值”。因此，成本管控必須堅(jiān)守“一條底線”：不能以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)。正如一位資深醫(yī)生所言：“我們省下的每一分錢，都應(yīng)是‘無效成本’，而不是‘有效治療’的費(fèi)用?！笨冃Э己伺c激勵(lì)機(jī)制：讓“控費(fèi)”成為全員行動(dòng)醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制：從“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的制度創(chuàng)新如果說成本管控是醫(yī)院的“內(nèi)功”，那么醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制就是推動(dòng)修煉內(nèi)功的“外部動(dòng)力”。2019年以來，國家醫(yī)保局先后印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的通知》《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，這一政策打破了過去“醫(yī)保定額、醫(yī)院超支埋單”的博弈格局，讓醫(yī)院從“醫(yī)保政策的被動(dòng)接受者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)控費(fèi)的參與者和受益者”。04醫(yī)保結(jié)余留用：政策邏輯與核心內(nèi)涵政策背景：從“總額預(yù)算”到“價(jià)值購買”的轉(zhuǎn)型過去，醫(yī)保支付多采用“按項(xiàng)目付費(fèi)+總額預(yù)算”模式，醫(yī)院“多做項(xiàng)目多收入”，導(dǎo)致“檢查多、用藥多、費(fèi)用高”現(xiàn)象普遍。而DRG/DIP付費(fèi)通過“打包付費(fèi)”將醫(yī)療費(fèi)用與診療結(jié)果綁定，醫(yī)院若能將實(shí)際費(fèi)用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以下，即可獲得結(jié)余，并按規(guī)定留用；若超支，則需自行承擔(dān)（部分由醫(yī)保分擔(dān)）。這種“結(jié)余留用”機(jī)制，本質(zhì)是醫(yī)保對醫(yī)院“價(jià)值醫(yī)療”的購買——醫(yī)院不僅要“治好病”，還要“花對錢”。核心內(nèi)涵：結(jié)余怎么算、留多少、怎么用？No.3-結(jié)余的計(jì)算：結(jié)余=（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)-實(shí)際發(fā)生費(fèi)用）×結(jié)算病例數(shù)。需注意，這里的“實(shí)際發(fā)生費(fèi)用”需符合醫(yī)保目錄、診療規(guī)范等規(guī)定，因違規(guī)醫(yī)療導(dǎo)致的“不合理結(jié)余”需追回。-留用的比例：國家規(guī)定結(jié)余資金原則上由醫(yī)院留用，具體比例由地方醫(yī)保部門確定（如某省規(guī)定：結(jié)余部分60%留給醫(yī)院，40%上繳醫(yī)保基金統(tǒng)籌）。-使用的范圍：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，結(jié)余資金可用于“人員激勵(lì)、學(xué)科建設(shè)、設(shè)備購置、醫(yī)療服務(wù)能力提升”等，但不得用于發(fā)放津貼、補(bǔ)貼或福利（如不能直接用于員工獎(jiǎng)金發(fā)放，需通過績效考核轉(zhuǎn)化）。No.2No.1政策目標(biāo)：構(gòu)建“激勵(lì)相容”的醫(yī)保醫(yī)院共生關(guān)系醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制的核心邏輯，是通過“利益綁定”引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)：醫(yī)院控費(fèi)→成本降低→醫(yī)?；鹬С鰷p少→結(jié)余增加→醫(yī)院獲得留用資金→改善服務(wù)能力→吸引更多患者→醫(yī)保基金使用效率提升。這種“良性循環(huán)”，既減輕了醫(yī)?；饓毫?，又促進(jìn)了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，最終讓患者享受“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)。05醫(yī)保結(jié)余留用的“落地挑戰(zhàn)”與“應(yīng)對策略”醫(yī)保結(jié)余留用的“落地挑戰(zhàn)”與“應(yīng)對策略”作為政策落地的直接參與者，醫(yī)院在實(shí)踐中面臨諸多挑戰(zhàn)，如何破解這些挑戰(zhàn)，直接影響結(jié)余留用的成效。挑戰(zhàn)一：控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量的“平衡難題”部分醫(yī)院為追求結(jié)余，可能出現(xiàn)“挑肥揀瘦”（優(yōu)先收治低費(fèi)用、低風(fēng)險(xiǎn)患者）、“分解住院”（將一次住院拆分為多次以降低單次費(fèi)用）、“高套編碼”（將輕癥診斷編碼為重癥以獲取更高支付標(biāo)準(zhǔn)）等行為，損害醫(yī)療質(zhì)量與患者利益。應(yīng)對策略：建立“質(zhì)量-控費(fèi)”雙考核機(jī)制。我院與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議，將“DRG/DIP組數(shù)”“CMI值（病例組合指數(shù)，反映疑難重癥收治能力）”“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”“患者滿意度”等質(zhì)量指標(biāo)納入結(jié)余留用考核，要求“結(jié)余可以少，但質(zhì)量不能降”。例如，若某科室低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率超過行業(yè)平均水平，將扣減50%的結(jié)留資金，倒逼科室“既控費(fèi)、又提質(zhì)”。挑戰(zhàn)二：醫(yī)院間“能力差異”導(dǎo)致的“分配不均”大型三甲醫(yī)院疑難重癥患者多、成本高，結(jié)余空間?。换鶎俞t(yī)院常見病、多發(fā)病患者多、成本低，結(jié)余空間大。若政策“一刀切”，可能加劇“強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者愈弱”的馬太效應(yīng)。應(yīng)對策略：實(shí)施“差異化”結(jié)余留用政策。一方面，對基層醫(yī)院給予更高留用比例（如某省規(guī)定基層醫(yī)院留用比例70%，三甲醫(yī)院50%），鼓勵(lì)其收治常見病；另一方面，通過“支付標(biāo)準(zhǔn)校正”體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值——如對開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的病種，適當(dāng)提高支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)大型醫(yī)院提升疑難重癥診療能力。挑戰(zhàn)三：“信息不對稱”與“監(jiān)管漏洞”部分醫(yī)院通過“合理但不合規(guī)”的方式套取結(jié)余，如“過度檢查但未超醫(yī)保目錄”“重復(fù)使用耗材但未如實(shí)記錄”等，給醫(yī)保監(jiān)管帶來難度。應(yīng)對策略：強(qiáng)化“智能監(jiān)控+協(xié)同監(jiān)管”。我院接入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)通過“規(guī)則引擎+機(jī)器學(xué)習(xí)”實(shí)時(shí)監(jiān)測診療行為，對“超常規(guī)檢查”“超適應(yīng)癥用藥”等行為自動(dòng)攔截，2023年通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為236起，避免醫(yī)?；饟p失890萬元。同時(shí)，醫(yī)院建立內(nèi)部審計(jì)合規(guī)審查制度，對結(jié)余留用資金使用情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，確?！懊恳环皱X都花在明處”。挑戰(zhàn)三：“信息不對稱”與“監(jiān)管漏洞”（三）醫(yī)保結(jié)余留用的“實(shí)踐成效”：從“政策紅利”到“發(fā)展動(dòng)能”我院作為DRG/DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)醫(yī)院，自2021年實(shí)施結(jié)余留用機(jī)制以來，取得了顯著成效：-費(fèi)用控制效果顯著：次均住院費(fèi)用從2020年的12850元降至2023年的10560元，降幅17.8%；藥品及耗材占比從48.2%降至42.5%，患者自付費(fèi)用減少22.3%。-醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升：CMI值從1.12提升至1.35，三四級手術(shù)占比從58%提升至67%，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率降至0.08‰（行業(yè)平均0.15‰），患者滿意度從92%提升至96%。挑戰(zhàn)三：“信息不對稱”與“監(jiān)管漏洞”-醫(yī)院運(yùn)營效率改善：通過結(jié)余留用資金，投入500萬元用于臨床路徑信息化建設(shè)，投入300萬元用于醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，投入200萬元用于引進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，形成“控費(fèi)-結(jié)余-投入-再控費(fèi)”的良性循環(huán)。這些成效印證了一個(gè)道理：醫(yī)保結(jié)余留用不是“緊箍咒”，而是“助推器”——它讓醫(yī)院在控費(fèi)的同時(shí)，更有動(dòng)力去提升診療能力、優(yōu)化服務(wù)流程，最終實(shí)現(xiàn)“患者得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)保得可持續(xù)”的多方共贏。四、成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用的“協(xié)同機(jī)制”：構(gòu)建醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“雙輪驅(qū)動(dòng)”成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用不是孤立存在的，而是相輔相成、互為支撐的關(guān)系：成本管控是醫(yī)保結(jié)余留用的“基礎(chǔ)”，沒有精細(xì)化的成本管理，結(jié)余就是“無源之水”；醫(yī)保結(jié)余留用是成本管控的“引擎”，沒有利益激勵(lì)，成本管控就缺乏持續(xù)動(dòng)力。二者協(xié)同，才能形成“1+1>2”的合力，推動(dòng)醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張型”向“質(zhì)量效益型”轉(zhuǎn)型。06協(xié)同的“內(nèi)在邏輯”：基礎(chǔ)與激勵(lì)的辯證統(tǒng)一協(xié)同的“內(nèi)在邏輯”：基礎(chǔ)與激勵(lì)的辯證統(tǒng)一從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用共同構(gòu)成了醫(yī)院“激勵(lì)相容”的運(yùn)營機(jī)制：-成本管控是“輸入”：通過精細(xì)化管理降低無效成本，提升資源配置效率，為“結(jié)余”提供可能。-醫(yī)保結(jié)余留用是“輸出”：通過政策激勵(lì)將“結(jié)余”轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的發(fā)展資源，反哺成本管控所需的設(shè)備、人才、技術(shù)投入，形成“投入-產(chǎn)出-再投入”的正向循環(huán)。正如某管理學(xué)家所言：“沒有激勵(lì)的管理是低效的管理，沒有管理的激勵(lì)是盲目的激勵(lì)?！背杀竟芸亟鉀Q的是“怎么做”的問題，醫(yī)保結(jié)余留用解決的是“為什么做”的問題，二者結(jié)合，才能讓醫(yī)院“既想控費(fèi)，又能控好費(fèi)”。07協(xié)同的“落地路徑”：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)融合”協(xié)同的“落地路徑”：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)融合”實(shí)現(xiàn)二者的協(xié)同，需要醫(yī)院在戰(zhàn)略、執(zhí)行、保障三個(gè)層面系統(tǒng)推進(jìn)：戰(zhàn)略層面：將“成本-醫(yī)?！眳f(xié)同納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃我院在“十四五”規(guī)劃中明確提出“以DRG/DIP付費(fèi)為導(dǎo)向，以成本管控為基礎(chǔ)，以結(jié)余留用為動(dòng)力”的發(fā)展戰(zhàn)略，將醫(yī)保結(jié)余留用目標(biāo)分解為“年度成本降低率”“病種控費(fèi)目標(biāo)”“結(jié)余資金使用計(jì)劃”等具體指標(biāo)，與醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、設(shè)備購置等規(guī)劃深度融合，避免“兩張皮”現(xiàn)象。2.執(zhí)行層面：以“病種管理”為抓手，推動(dòng)診療行為與成本管控一體化病種是醫(yī)療服務(wù)的“最小單元”，也是成本管控與醫(yī)保結(jié)算的“交匯點(diǎn)”。我院推行“病種全流程管理”：-入院前：通過臨床路徑信息系統(tǒng)，向醫(yī)生展示“某病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、歷史成本、推薦診療方案”，引導(dǎo)醫(yī)生選擇“最優(yōu)路徑”。戰(zhàn)略層面：將“成本-醫(yī)?！眳f(xié)同納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃-住院中：實(shí)時(shí)監(jiān)控病種成本，對超支項(xiàng)目及時(shí)預(yù)警（如某患者使用的高值耗材超出病種成本預(yù)算10%，系統(tǒng)自動(dòng)提示醫(yī)生是否需調(diào)整方案）。-出院后：分析病種結(jié)余情況，對結(jié)余病種總結(jié)經(jīng)驗(yàn)（如“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”通過日間手術(shù)模式實(shí)現(xiàn)單病種成本降低25%），對超支病種查找原因（如“重癥肺炎”因并發(fā)癥導(dǎo)致成本增加），持續(xù)優(yōu)化診療方案。保障層面：強(qiáng)化“信息化-人才-文化”三大支撐-人才支撐：培養(yǎng)“懂醫(yī)保、懂成本、懂臨床”的復(fù)合型人才，我院開設(shè)“醫(yī)保成本管理培訓(xùn)班”，每年培訓(xùn)臨床科室主任、護(hù)士長、醫(yī)保專干200余人次，提升全員協(xié)同意識。-信息化支撐：建設(shè)“醫(yī)保-財(cái)務(wù)-臨床”一體化數(shù)據(jù)平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、病種成本、診療數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)對接，為協(xié)同管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。-文化支撐：通過“成本-醫(yī)?！卑咐窒頃?huì)、協(xié)同管理標(biāo)兵評選等活動(dòng)，培育“控費(fèi)提質(zhì)、共建共享”的文化氛圍，讓“協(xié)同”成為每個(gè)科室、每個(gè)員工的自覺行動(dòng)。01020308協(xié)同的“價(jià)值體現(xiàn)”：從“醫(yī)院效益”到“社會(huì)價(jià)值”的躍升協(xié)同的“價(jià)值體現(xiàn)”：從“醫(yī)院效益”到“社會(huì)價(jià)值”的躍升成本管控與醫(yī)保結(jié)余留用的協(xié)同，最終體現(xiàn)為醫(yī)院社會(huì)價(jià)值的提升：