2026年醫(yī)?；鹈嬖噦淇继嵘毩?xí)與核心考點(diǎn)解析一、單選題（共10題，每題1分）1.2026年某省醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，哪項(xiàng)指標(biāo)通常被視為基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)警信號(hào)？A.基金結(jié)余率B.當(dāng)期支出增長(zhǎng)率C.統(tǒng)籌地區(qū)人口老齡化率D.醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余2.某市推行“按病種分值付費(fèi)（DIP）”時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于DIP支付方式的核心特征？A.按病例組合（CC）付費(fèi)B.基于病種成本核算C.設(shè)定病例支付標(biāo)準(zhǔn)D.強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核3.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“飛行檢查”的主要目標(biāo)是什么？A.提高參保人員報(bào)銷(xiāo)比例B.精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為C.擴(kuò)大醫(yī)?；鸹I資范圍D.優(yōu)化醫(yī)保政策設(shè)計(jì)4.某省醫(yī)保局在2026年工作計(jì)劃中提出“智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率提升至80%”，該舉措的核心作用是？A.減少人工審核成本B.提高基金監(jiān)管效率C.降低參保人員繳費(fèi)率D.調(diào)整藥品目錄結(jié)構(gòu)5.某市醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期收支缺口時(shí)，以下哪項(xiàng)措施最直接有效？A.降低門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例B.擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例C.臨時(shí)調(diào)整住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)D.爭(zhēng)取省級(jí)財(cái)政調(diào)劑6.某省醫(yī)保局在2026年試點(diǎn)“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”時(shí)，以下哪項(xiàng)政策設(shè)計(jì)最符合“公平與效率兼顧”原則？A.設(shè)置較高的準(zhǔn)入門(mén)檻B(tài).統(tǒng)一全省護(hù)理服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.基于自理能力分級(jí)繳費(fèi)D.完全由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用7.某市醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)“虛列支出”風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以下哪項(xiàng)監(jiān)管手段最有效？A.人工隨機(jī)抽查病歷B.運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析異常交易C.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期D.簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)材料審核流程8.某省醫(yī)保局在2026年提出“DRG/DIP支付方式全覆蓋”，以下哪項(xiàng)是實(shí)施難點(diǎn)？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合度不足B.病案編碼質(zhì)量不均C.基金監(jiān)管技術(shù)滯后D.參保人員認(rèn)知不足9.某市醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪項(xiàng)屬于“社會(huì)共治”模式的核心要素？A.單一監(jiān)管機(jī)構(gòu)主導(dǎo)B.鼓勵(lì)第三方機(jī)構(gòu)參與C.嚴(yán)格限制公眾舉報(bào)D.縮小監(jiān)管范圍10.某省醫(yī)保局在2026年提出“門(mén)診共濟(jì)保障”擴(kuò)面計(jì)劃，以下哪項(xiàng)是關(guān)鍵支撐條件？A.提高統(tǒng)籌地區(qū)人均GDPB.增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量C.優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程D.調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例二、多選題（共5題，每題2分）1.某省醫(yī)保局在2026年計(jì)劃加強(qiáng)“基金監(jiān)管能力建設(shè)”，以下哪些措施屬于重點(diǎn)方向？A.完善電子監(jiān)管平臺(tái)B.提升監(jiān)管人員專(zhuān)業(yè)化水平C.優(yōu)化舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制D.減少人工審核比例2.某市推行“醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”時(shí)，以下哪些功能模塊是核心組成部分？A.異常交易篩查B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)C.參保人員身份核驗(yàn)D.報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度實(shí)時(shí)追蹤3.某省醫(yī)保局在2026年提出“基層醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效”計(jì)劃，以下哪些措施有助于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)？A.提高基層診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)C.優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程D.擴(kuò)大藥品集中采購(gòu)范圍4.某市醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪些屬于“欺詐騙?！钡闹饕憩F(xiàn)形式？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.套取醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療支出D.參保人員偽造材料5.某省醫(yī)保局在2026年試點(diǎn)“商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)?！睍r(shí)，以下哪些政策設(shè)計(jì)需重點(diǎn)關(guān)注？A.補(bǔ)充醫(yī)保與基本醫(yī)保的銜接B.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性C.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)監(jiān)管D.參保人員權(quán)益保障三、判斷題（共10題，每題1分）1.2026年某省醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)基金累計(jì)結(jié)余率低于10%時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。（正確/錯(cuò)誤）2.某市推行“按病種分值付費(fèi)（DIP）”時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主調(diào)整病種內(nèi)涵。（錯(cuò)誤）3.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“飛行檢查”主要針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（錯(cuò)誤）4.某省醫(yī)保局在2026年提出“智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率提升至80%”，主要目的是降低人工審核成本。（錯(cuò)誤）5.某市醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期收支缺口時(shí)，可通過(guò)臨時(shí)提高籌資比例解決。（正確）6.某省醫(yī)保局在2026年試點(diǎn)“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”時(shí)，完全由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用符合“公平與效率兼顧”原則。（錯(cuò)誤）7.某市醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，虛列支出風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自零售藥店。（錯(cuò)誤）8.某省醫(yī)保局在2026年提出“DRG/DIP支付方式全覆蓋”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合度不足是實(shí)施難點(diǎn)。（正確）9.某市醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，社會(huì)共治模式的核心是單一監(jiān)管機(jī)構(gòu)主導(dǎo)。（錯(cuò)誤）10.某省醫(yī)保局在2026年提出“門(mén)診共濟(jì)保障”擴(kuò)面計(jì)劃，需增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量作為支撐條件。（正確）四、簡(jiǎn)答題（共4題，每題5分）1.簡(jiǎn)述2026年某省醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，如何運(yùn)用“大數(shù)據(jù)”技術(shù)提升監(jiān)管效能？2.某市計(jì)劃在2026年試點(diǎn)“商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)?！?，請(qǐng)簡(jiǎn)述政策設(shè)計(jì)需重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？3.某省醫(yī)保局在2026年提出“基層醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效”計(jì)劃，請(qǐng)簡(jiǎn)述如何優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程？4.某市醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期收支缺口時(shí)，請(qǐng)簡(jiǎn)述可能的解決方案及其適用條件。五、論述題（1題，10分）結(jié)合某省2026年醫(yī)保基金監(jiān)管工作實(shí)際，論述如何構(gòu)建“事前、事中、事后”全鏈條監(jiān)管體系？答案與解析一、單選題答案與解析1.B-解析：當(dāng)期支出增長(zhǎng)率過(guò)快是醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)警信號(hào)，可能引發(fā)基金收支失衡。其他選項(xiàng)中，基金結(jié)余率、統(tǒng)籌地區(qū)人口老齡化率、累計(jì)結(jié)余雖與基金安全相關(guān)，但并非直接預(yù)警指標(biāo)。2.A-解析：DIP支付方式的核心特征是基于病例組合（CC）付費(fèi)，而非病例組合。其他選項(xiàng)均符合DIP特征，如基于病種成本核算、設(shè)定病例支付標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化績(jī)效考核。3.B-解析：“飛行檢查”是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段，核心目標(biāo)是精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為。其他選項(xiàng)中，提高報(bào)銷(xiāo)比例、擴(kuò)大籌資范圍、優(yōu)化政策設(shè)計(jì)均非飛行檢查的主要目標(biāo)。4.B-解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要作用是提高基金監(jiān)管效率，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析識(shí)別異常交易。其他選項(xiàng)中，減少人工審核成本、降低繳費(fèi)率、調(diào)整藥品目錄均非核心作用。5.A-解析：降低門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例是直接有效的措施，可減少當(dāng)期支出。其他選項(xiàng)中，擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例、調(diào)整住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、爭(zhēng)取省級(jí)調(diào)劑均非最直接手段。6.C-解析：基于自理能力分級(jí)繳費(fèi)符合公平與效率兼顧原則，既保障基本需求，又體現(xiàn)差異化負(fù)擔(dān)。其他選項(xiàng)中，設(shè)置準(zhǔn)入門(mén)檻、統(tǒng)一服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、完全由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用均存在不合理性。7.B-解析：大數(shù)據(jù)分析異常交易是最有效的監(jiān)管手段，可快速識(shí)別虛列支出風(fēng)險(xiǎn)。其他選項(xiàng)中，人工抽查、提高回款周期、簡(jiǎn)化審核流程均存在局限性。8.B-解析：病案編碼質(zhì)量不均會(huì)導(dǎo)致DRG/DIP支付方式實(shí)施困難，影響分組準(zhǔn)確性。其他選項(xiàng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合度、監(jiān)管技術(shù)、參保人員認(rèn)知均非核心難點(diǎn)。9.B-解析：社會(huì)共治模式鼓勵(lì)第三方機(jī)構(gòu)參與，形成監(jiān)管合力。其他選項(xiàng)中，單一監(jiān)管機(jī)構(gòu)主導(dǎo)、限制公眾舉報(bào)、縮小監(jiān)管范圍均與社會(huì)共治原則相悖。10.B-解析：增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有助于提升門(mén)診共濟(jì)保障水平，促進(jìn)分級(jí)診療。其他選項(xiàng)中，提高人均GDP、優(yōu)化異地結(jié)算、調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)劃撥均非關(guān)鍵支撐條件。二、多選題答案與解析1.A、B、C-解析：完善電子監(jiān)管平臺(tái)、提升監(jiān)管人員專(zhuān)業(yè)化水平、優(yōu)化舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制是加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)的關(guān)鍵措施。減少人工審核比例可能導(dǎo)致監(jiān)管盲區(qū)。2.A、C、D-解析：異常交易篩查、參保人員身份核驗(yàn)、報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度實(shí)時(shí)追蹤是智能監(jiān)控系統(tǒng)的核心功能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)雖重要，但非核心模塊。3.A、B、C-解析：提高基層診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程均有助于提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。擴(kuò)大藥品集中采購(gòu)范圍與基層服務(wù)提質(zhì)關(guān)聯(lián)性較弱。4.A、B、C、D-解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套取基金用于非醫(yī)療支出、參保人員偽造材料均屬于欺詐騙保行為。5.A、B、C、D-解析：補(bǔ)充醫(yī)保與基本醫(yī)保的銜接、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)監(jiān)管、參保人員權(quán)益保障均是政策設(shè)計(jì)需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。三、判斷題答案與解析1.正確-解析：統(tǒng)籌地區(qū)基金累計(jì)結(jié)余率低于10%時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)采取調(diào)控措施。2.錯(cuò)誤-解析：DIP支付方式要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循病種內(nèi)涵，不可自主調(diào)整。3.錯(cuò)誤-解析：“飛行檢查”針對(duì)對(duì)象包括大型醫(yī)院、零售藥店等，并非僅基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.錯(cuò)誤-解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)主要目的在于提升監(jiān)管精準(zhǔn)性，而非單純降低人工成本。5.正確-解析：臨時(shí)提高籌資比例可直接增加基金收入，緩解收支缺口。6.錯(cuò)誤-解析：完全由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用不符合公平原則，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需體現(xiàn)普惠性。7.錯(cuò)誤-解析：虛列支出風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自大型醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)等，零售藥店風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。8.正確-解析：病案編碼質(zhì)量不均會(huì)導(dǎo)致分組偏差，影響支付方式實(shí)施效果。9.錯(cuò)誤-解析：社會(huì)共治模式強(qiáng)調(diào)多元主體參與，而非單一機(jī)構(gòu)主導(dǎo)。10.正確-解析：增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量可提升門(mén)診共濟(jì)保障的覆蓋面和效率。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.簡(jiǎn)述2026年某省醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，如何運(yùn)用“大數(shù)據(jù)”技術(shù)提升監(jiān)管效能？-答案：①建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、藥品耗材等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。②運(yùn)用機(jī)器學(xué)習(xí)算法識(shí)別異常交易模式，如高頻次套藥、不合理檢查等。③通過(guò)數(shù)據(jù)可視化技術(shù)，生成監(jiān)管報(bào)告，精準(zhǔn)定位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。④推行“信用監(jiān)管”模式，根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)管頻次。2.某市計(jì)劃在2026年試點(diǎn)“商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)?！?，請(qǐng)簡(jiǎn)述政策設(shè)計(jì)需重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？-答案：①補(bǔ)充醫(yī)保與基本醫(yī)保的銜接機(jī)制，避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo)或保障空白。②繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性，既要體現(xiàn)普惠性，又要兼顧商業(yè)可持續(xù)性。③商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)監(jiān)管，確保服務(wù)質(zhì)量和合規(guī)性。④參保人員權(quán)益保障，明確理賠流程和爭(zhēng)議解決機(jī)制。3.某省醫(yī)保局在2026年提出“基層醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效”計(jì)劃，請(qǐng)簡(jiǎn)述如何優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程？-答案：①推行“一站式”結(jié)算，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。②優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)材料清單，減少不必要的證明材料。③推廣電子憑證應(yīng)用，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。④加強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力。4.某市醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期收支缺口時(shí)，請(qǐng)簡(jiǎn)述可能的解決方案及其適用條件。-答案：①臨時(shí)提高籌資比例：適用于短期缺口，但需考慮社會(huì)承受能力。②調(diào)整支出結(jié)構(gòu)：如降低非剛性支出，適用于基金壓力較大時(shí)。③爭(zhēng)取省級(jí)財(cái)政調(diào)劑：適用于統(tǒng)籌地區(qū)基金不足，需上級(jí)支持。④優(yōu)化藥品耗材集中采購(gòu)：長(zhǎng)期解決方案，通過(guò)降價(jià)騰出基金空間。五、論述題答案與解析結(jié)合某省2026年醫(yī)保基金監(jiān)管工作實(shí)際，論述如何構(gòu)建“事前、事中、事后”全鏈條監(jiān)管體系？-答案：1.事前監(jiān)管：預(yù)防為主，源頭防控-完善制度設(shè)計(jì)：修訂醫(yī)?；鹗褂霉芾磙k法，明確監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。-加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：建立基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，如籌資率、支出增速等。-強(qiáng)化政策宣傳：通過(guò)媒體、社區(qū)講座等方式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員合規(guī)意識(shí)。2.事中監(jiān)管：動(dòng)態(tài)監(jiān)控，精準(zhǔn)干預(yù)-運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)：整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品耗材、參保人員數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常交易。-推行“信用監(jiān)管”：根據(jù)機(jī)構(gòu)信用等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)管頻次，重點(diǎn)監(jiān)管高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。-加強(qiáng)日常檢查：定期對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店開(kāi)展抽查，確保政策落實(shí)。3.事后監(jiān)管：嚴(yán)肅追責(zé)，形成震懾-完善處罰機(jī)制：對(duì)欺詐騙保行為實(shí)施高額罰款、吊銷(xiāo)資質(zhì)等處罰。-強(qiáng)化司法協(xié)作：與公安、司法