慢病管理－縣域腦血管病分級診療技術(shù)方案腦血管病是一組因腦血管病變引起的腦功能障礙，具有高

發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點，目前是我國居民最主要

的死亡原因和成人致殘原因之一，給社會、患者及其家庭帶來

沉重負(fù)擔(dān)。本方案以腦血管病預(yù)防和控制為重點，圍繞疾病防

治的全周期，推動各縣域醫(yī)療機構(gòu)落實自身功能定位，改善患

者的生存質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步滿足縣域患者衛(wèi)生健康

自發(fā)性腦內(nèi)出血、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血

栓形成。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的腦血管病患

開展腦血管病識別培訓(xùn)和健康教育，關(guān)注腦血管病高危人

群，并針對情況開出健康處方（包括運動、戒煙、改變生活方

的患者，承擔(dān)二級預(yù)防的職責(zé)，定期隨訪，控制導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危

險因素。對疑似腦血管病急性發(fā)作或復(fù)發(fā)患者，初步評估后立

即送往有救治條件的縣級醫(yī)院。有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥開展腦卒中識別和科學(xué)轉(zhuǎn)運培訓(xùn)、腦血管病二級預(yù)防以及

病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，具有居家

康復(fù)治療條件的腦血管病患者可出院進(jìn)行居家康復(fù)治療。熟悉

接診到疑似腦血管病急性發(fā)作或復(fù)發(fā)患者，初步評估后立即參

照卒中急救地圖轉(zhuǎn)往具備救治條件的縣級醫(yī)院，避免患者盲目

選擇同時減少醫(yī)療開支。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級

開展急性腦梗死靜脈溶栓治療，有條件的醫(yī)院也可以開展

其他腦卒中適宜技術(shù)。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實

際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。接收上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的腦

血管病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。提

供規(guī)范的二級預(yù)防，進(jìn)行早期檢查，明確診斷，給予治療，進(jìn)

行早期和持續(xù)康復(fù)治療等。對超出自身診療服務(wù)能力的患者轉(zhuǎn)

診至上級醫(yī)療機構(gòu)。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域

腦血管病患者如發(fā)現(xiàn)血壓、血糖、血脂等腦血管病危險因

（4）有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)

進(jìn)行一次全面評估（具體評估指標(biāo)參見《中國缺血性腦卒中/短

對疑難或危重的腦血管病患者，出現(xiàn)以下任一情況，應(yīng)當(dāng)

嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等）根據(jù)患者病情及縣級醫(yī)院救治條件，酌情

腦血管數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital

subtraction

angiography，

一旦同時具備三個以上因素（包括年齡、遺傳因素、高血壓、

糖尿病、血脂異常、心房顫動、不良生活方式、超重或肥胖和

縣級醫(yī)院行頸動脈血管超聲檢查。對于腦血管病恢復(fù)期居家康

1.急性腦血管病初篩流程。（②③④⑤⑥）（1）病史采集。

(②)

應(yīng)以患者表現(xiàn)正常的最后時間作為起病時間。同時詢問

），

中量表（theNationalInstitutesofHealth

StrokeScale，NIHSS

1）常規(guī)檢查項目（②）：快速血糖、血常規(guī)、凝血功能、

2）必要時檢查（③④⑤⑥）：妊娠試驗、腰穿（疑似蛛網(wǎng)

件者行水抑制成像、梯度回波、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility

b）血管病變檢查：包括頸動脈血管超聲、經(jīng)顱多普勒

華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南共識專

強直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能

大小及部位等。可出現(xiàn)急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛、視物模

盤水腫、眼球突出和活動受限、一側(cè)肢體的無力和感覺

失語、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征，或

b）MR

平掃時可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼

脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情。參照中華

（一）穩(wěn)定期治療。(⑦⑧⑨@)穩(wěn)定期腦血管病患者的治療目標(biāo)是：減輕患者功能

疾，提高患者的生活質(zhì)量，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，

的護(hù)理費用，節(jié)約社會資源；降低腦卒中復(fù)發(fā)，有效的

2.健康生活方式及危險因素控制。(⑨）

醫(yī)院繼續(xù)治療、康復(fù)和護(hù)理。具有居家康復(fù)指征恢復(fù)期

病患者可出院社區(qū)或居家康復(fù)（⑨）。4.對于居家康復(fù)的腦血管病患者根據(jù)危險

整二級預(yù)防藥物，村醫(yī)每周指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練（⑦⑧）。

防控制危險因素（⑩）。（二）急性期治療。(③④⑤⑥)（符合二級醫(yī)院服務(wù)能力

腦血管病急性加重期可能導(dǎo)致各種神經(jīng)功能障

療及早期康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，中西醫(yī)在

盡早收入縣級醫(yī)院卒中中心，密切監(jiān)測各項生命

應(yīng)盡快啟動靜脈溶栓工作（⑥）。

卒中中心，有取栓指征時應(yīng)盡快實施（⑤）,

否則盡快轉(zhuǎn)至上級

給予抗血小板藥物治療（⑥）。

其他改善腦血循環(huán)藥物、神經(jīng)保護(hù)和中醫(yī)中藥治療（③⑥）。

壓增高、梗死后出血、癲癇、吞咽困難、肺炎、

栓塞、消化道出血等，需進(jìn)行對癥處理（③⑤⑥）。對疑似短暫性腦缺血發(fā)作患者應(yīng)早期行

ABCD2

評分（②）,

應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者危險因素、耐受性、治療費用等首選制訂

抗血小板藥物治療方案（⑥）。

治療，包括口服華法林和新型口服抗凝劑。根

素確定藥物治療方案（⑥）。（1）內(nèi)科治療（③⑥）。

血患者，收縮壓>220mmHg

時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥

血壓；收縮壓>180mmHg

時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，

5）針對病因治療（⑤⑥）。

（2）外科治療（③⑤⑥）。

4.蛛網(wǎng)膜下腔出血。(③⑤⑥）

體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢。避免患

使用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作，不建議常規(guī)預(yù)防

療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必

6.早期和持續(xù)的康復(fù)治療（⑥）：有康復(fù)指征的腦血管病患

應(yīng)根據(jù)腦血管病的病因和發(fā)病機制制訂個體化的康復(fù)7.二級預(yù)防（⑦⑧⑩?）：縣級醫(yī)院設(shè)立腦血管病隨訪門診，

急診救治、住院管理、手術(shù)治療、康復(fù)治療、長期隨訪、生活

診科、康復(fù)科、影像科、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師等組成，團(tuán)隊中

應(yīng)有中醫(yī)類別醫(yī)師。鼓勵設(shè)立腦心健康管理師專崗開展健康宣

院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報

（3）出院計劃和隨訪方案應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行個體化制

定，比如藥物治療患者每月隨訪一次，手術(shù)患者根據(jù)手術(shù)類型

定期隨訪，可采取門診隨訪、社區(qū)上門隨訪和電話隨訪等多種

形式進(jìn)行（?）。

復(fù)治療，藥物和（或）手術(shù)治療安全性及有效性，接受中醫(yī)藥

治療的患者，定期評估其綜合征的變化（?）。

宣教，提高患者的依從性及自我管理能力，做好腦血管病精準(zhǔn)

康復(fù)治療，降低其致殘率及致死率（⑦）。

解腦血管病防治的基本中醫(yī)藥知識，指導(dǎo)患者選擇個體化中醫(yī)

等技術(shù)在縣域分級診療中的應(yīng)用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設(shè)計規(guī)范，推動實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的

鼓勵成立自我管理小組等互助組織，通過多種手