Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h\t"標(biāo)準(zhǔn)文件_一級(jí)條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄一級(jí)條標(biāo)題,2,"前言 II1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 15護(hù)理前準(zhǔn)備 15.1病史采集 15.2用物準(zhǔn)備 26護(hù)理措施 26.1患者評(píng)估 26.2沖洗操作 27健康宣教 37.1體位與活動(dòng)指導(dǎo) 37.2心理護(hù)理與人文關(guān)懷 37.3管道自我護(hù)理指導(dǎo) 37.4呼吸功能鍛煉指導(dǎo) 38常見并發(fā)癥處理 38.1胸膜反應(yīng) 38.2失溫 38.3復(fù)張性肺水腫、皮下氣腫、肺不張 39常見不良事件處理 3附錄A（資料性）胸腔閉式?jīng)_洗引流患者評(píng)估表 4參考文獻(xiàn) 5前言本文件參照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院提出、宣貫并歸口。本文件由廣西標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)歸口本文件起草單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院西院。本文件主要起草人：任志玲、陳湘、梁祥森、劉珍、林雪、黃燭慶、畢笑寒、何海麗、莫麗勤、周宇、謝岸虹、黃麗華、韋巧玲、王楠楠、姚佳、樊英、孔秀蓮、洪菁、李莉、韋小雪、翟義胲、李秀、何靜、陳蘭、韋艷群、黃利賓、冼磊、梁榕、卓新鳳、韋柳瑩、陸海春、盧姿岐、李艷芳、龐思宇、韋美先、黃芳童、盧艷萍、劉祚豪。胸腔閉式?jīng)_洗引流護(hù)理規(guī)范范圍本文件界定了胸腔閉式?jīng)_洗引流的術(shù)語和定義，規(guī)定了胸腔閉式?jīng)_洗引流護(hù)理的基本要求、護(hù)理措施、健康宣教、常見并發(fā)癥處理、常見不良事件處理的要求。本文件適用于胸腔閉式?jīng)_洗引流的護(hù)理規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范T/GXAS980胸腔閉式引流管置管期護(hù)理規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。

胸腔閉式?jīng)_洗引流closedthoraciccavityirrigationanddrainage通過預(yù)先置入胸腔的引流管，將特定沖洗液注入胸腔腔隙，并利用負(fù)壓吸引裝置或重力引流，將注入的沖洗液連同胸腔內(nèi)的積液（如膿液、血液、滲出液等）、壞死組織碎片及可能存在的感染源引流排出體外的方法。基本要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)胸腔閉式?jīng)_洗引流，專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒應(yīng)符合WS/T367的規(guī)定。醫(yī)院消毒衛(wèi)生應(yīng)符合GB15982的規(guī)定。感染預(yù)防隔離應(yīng)符合WS/T311的規(guī)定。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的規(guī)定。護(hù)理前準(zhǔn)備病史采集患者入院時(shí)常規(guī)采集病史，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、過敏史等。用物準(zhǔn)備按醫(yī)囑備沖洗液、治療車、治療盤、輸液器、無菌治療巾、手套、消毒劑、棉簽、醫(yī)囑單、手表、標(biāo)識(shí)貼、標(biāo)識(shí)牌、聽診器、盛污物容器等用物。護(hù)理措施患者評(píng)估評(píng)估患者生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等）、面色、胸部體征、引流部位、疼痛、鎮(zhèn)靜深度等，評(píng)估表見附錄A。沖洗操作核對(duì)醫(yī)囑單（輸液貼）床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。檢查沖洗液藥名、濃度、劑量和有效期等，瓶口有無松動(dòng)，瓶身有無裂痕，對(duì)光檢查藥液是否渾濁、沉淀或有絮狀物。粘貼瓶簽，并在瓶簽核對(duì)者處簽名。開啟藥瓶中心部分，常規(guī)消毒瓶口。檢查一次性輸液器的名稱、生產(chǎn)日期、有效期、包裝完整性后取出，將輸液管插入瓶塞至針頭根部。根據(jù)醫(yī)囑及患者病情選擇合適的沖洗液（如生理鹽水等），沖洗液應(yīng)在有效期內(nèi)，無渾濁、沉淀等變質(zhì)情況。沖洗液溫度控制為37℃～38℃。沖洗速度與壓力需根據(jù)患者病情（如肺復(fù)張情況、有無胸膜粘連）調(diào)整，避免過快或高壓沖洗導(dǎo)致肺組織損傷。核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥液，告知藥名和作用。向患者告知操作配合要點(diǎn)，協(xié)助患者取適宜體位。將備好的沖洗液掛于輸液架上排氣，使輸液管內(nèi)充滿溶液，莫菲氏滴管內(nèi)有1/3～1/2液體，排氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器。戴手套，鋪墊巾，碘伏消毒液消毒沖洗管接頭（肝素帽或無針接頭）后連接輸液管。核對(duì)患者信息，打開輸液管調(diào)節(jié)器，排盡輸液管內(nèi)空氣，接口處用碘伏嚴(yán)格消毒后，確保連接處緊閉不漏氣，注意沖洗速度，觀察沖洗是否通暢，實(shí)際引流量=引出量-沖洗量。當(dāng)引出量＜沖洗量時(shí)，提示引流不暢或管道堵塞，應(yīng)立即停止胸腔內(nèi)沖洗并匯報(bào)醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)采用導(dǎo)絲或生理鹽水沖管，使之恢復(fù)暢通。關(guān)注患者有無不適主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、面色潮紅等癥狀，應(yīng)立即停止沖洗。監(jiān)測(cè)患者體溫，匯報(bào)醫(yī)生是否停止沖洗及對(duì)癥處理。冬季將沖洗液用30℃溫水預(yù)熱后再注入胸腔，并觀察患者相關(guān)感染指標(biāo)，如引流液的顏色、性質(zhì)及量。取出墊巾，固定沖洗管連接頭調(diào)節(jié)沖洗速度，沖洗速度宜每分鐘30～40滴，或根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定。應(yīng)每班檢查沖洗管通暢情況，觀察引流液的量、顏色及性狀，保持沖洗袋和傷口平面之間的高度在40cm～60cm。如發(fā)生堵塞，可協(xié)助醫(yī)生使用無菌生理鹽水低壓沖洗，避免用力推注。觀察沖洗液流出的速度、色澤、渾濁度及患者感受。應(yīng)觀察引流液的性狀（如清亮、血性、乳糜樣、膿性）、顏色和氣味。應(yīng)記錄24h內(nèi)引流液量變化，有無突增或驟減情況。若有氣體引流，應(yīng)判斷是否為持續(xù)性漏氣，并及時(shí)報(bào)告。在輸液器管上粘貼沖洗標(biāo)識(shí)貼，并在沖洗液旁懸掛沖洗標(biāo)識(shí)牌。詢問患者感受，根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者取適宜體位，告知患者注意事項(xiàng)。記錄沖洗開始時(shí)間、患者感受。沖洗過程中定時(shí)巡視，觀察患者生命體征及引流液性質(zhì)等，按需更換引流瓶。沖洗過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白等癥狀，應(yīng)立即停止沖洗。觀察切口及引流管周圍有無紅腫、滲液，及時(shí)更換敷料。沖洗完畢，核對(duì)醫(yī)囑及患者信息，夾閉輸液器后與沖洗管接頭分離，將沖洗管接頭固定穩(wěn)妥。協(xié)助患者取舒適體位，告知患者沖洗后及留置管道注意事項(xiàng)，留置管道注意事項(xiàng)應(yīng)符合T/GXAS980的要求。記錄沖洗結(jié)束時(shí)間、沖洗量、引流液顏色及性質(zhì)。健康宣教體位與活動(dòng)指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30°～45°）。指導(dǎo)患者適度活動(dòng)（如翻身、緩慢深呼吸），但避免牽拉引流管，防止導(dǎo)管移位或脫出。心理護(hù)理與人文關(guān)懷操作前后主動(dòng)溝通患者感受，解釋操作目的及配合要點(diǎn)，緩解焦慮情緒。保護(hù)患者隱私，操作時(shí)遮擋身體。管道自我護(hù)理指導(dǎo)患者管道自我護(hù)理按T/GXAS980的規(guī)定執(zhí)行。呼吸功能鍛煉指導(dǎo)呼吸功能鍛煉指導(dǎo)按T/GXAS980的規(guī)定執(zhí)行。常見并發(fā)癥處理胸膜反應(yīng)當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)心悸、血壓下降、胸痛甚至?xí)炟实燃毙苑磻?yīng)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并立即停止操作，暫停胸腔沖洗引流，避免進(jìn)一步刺激胸，保持患者平臥位或半臥位，避免體位變動(dòng)加重反應(yīng)。評(píng)估患者生命體征及呼吸狀態(tài)，遵醫(yī)囑與對(duì)癥處理。失溫當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮膚蒼白濕冷、呼吸心率加快等輕度失溫表現(xiàn)，或進(jìn)展為寒戰(zhàn)停止、意識(shí)模糊、心律失常等中重度癥狀時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并啟動(dòng)復(fù)溫措施。使用加溫毯（40℃～42℃）或暖風(fēng)設(shè)備，靜脈輸注加溫液體（37℃～40℃），提高環(huán)境溫度，減少暴露。監(jiān)測(cè)核心體溫（如膀胱/直腸溫度），遵醫(yī)囑進(jìn)一步支持治療。復(fù)張性肺水腫、皮下氣腫、肺不張按T/GXAS980的規(guī)定執(zhí)行。常見不良事件處理按T/GXAS980的規(guī)定執(zhí)行。

（資料性）

胸腔閉式?jīng)_洗引流患者評(píng)估表胸腔閉式?jīng)_洗引流患者評(píng)估表見表A.1。胸腔閉式?jīng)_洗引流患者評(píng)估表評(píng)估項(xiàng)目具體內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)（含鎮(zhèn)靜深度）□清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□深昏迷；□鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜深度：□RASS-5～+4具體分值____目前生命體征心率：____次/分；血壓：____mmHg；呼吸：____次/分；血氧飽和度：____％過敏史是否有過敏史：□是□否過敏藥物/物質(zhì)：________；過敏表現(xiàn)：________面色□紅潤(rùn)□蒼白□發(fā)紺□其他（描述）：____疼痛疼痛部位：□胸部切口□胸部牽涉痛（部位：____）□其他____；疼痛程度（NRS評(píng)分）：□0分□1～3分□4～6分□7～10分；疼痛性質(zhì)：□刺痛□脹痛□絞痛□其他（描述）：________肺部聽診呼吸音：左：□清□粗□痰□哮鳴□弱右：□清□粗□痰□哮鳴□弱引流管情況固定情況：□固定穩(wěn)妥□滑脫引流通暢：□是□否引流口情況引流口敷料：□干燥□滲液皮下氣腫：□無□有引流液情況引流液顏色：____；引流液性狀：□清亮□血性□膿性□其他（描述）：____；引流液量（24h或當(dāng)前時(shí)段）：____