2024年醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理政策實施與案例分析試題（含答案）本題庫聚焦2024年醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)核心管理政策（含基金預付、考核評價、協(xié)議管理等），結(jié)合全國及地方典型案例設(shè)計，涵蓋單選、多選、判斷、簡答及案例分析題型，旨在檢驗對政策要點的掌握及實際應用能力，適用于醫(yī)保管理人員、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)從業(yè)者培訓考核。考試時間：120分鐘滿分：100分一、單項選擇題（每題2分，共30分）根據(jù)2024年《關(guān)于做好醫(yī)保基金預付工作的通知》，醫(yī)保預付金的核心用途是（）。

A.醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入B.藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉(zhuǎn)

C.償還醫(yī)療機構(gòu)債務D.日常行政辦公開支廈門市2024年印發(fā)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價辦法中，年度協(xié)議履約保證金的計提比例為兩定機構(gòu)當年度實際應付醫(yī)保費用的（）。

A.3%B.5%C.8%D.10%2024年醫(yī)?；痤A付金撥付規(guī)模原則上參考前一至三年相關(guān)醫(yī)?；鹪缕骄С鲱~，合理確定為（）左右。

A.半個月B.1個月C.2個月D.3個月定點醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保預付金的時間節(jié)點原則上為每年度（）。

A.1月上旬B.3月上旬C.6月上旬D.12月上旬根據(jù)廈門市醫(yī)?？己宿k法，年度考核評價得分滿（）分，可全額支付年度協(xié)議履約保證金。

A.80B.85C.90D.95北京市醫(yī)保局2024年通報的違規(guī)案例中，醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助他人冒名就醫(yī)騙取醫(yī)?；?，除追回基金外，最高可處以（）罰款。

A.一倍B.二倍C.三倍D.四倍醫(yī)保預付金實行按年度核定，年底前醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)對賬核算后，應通過（）方式收回預付金。

A.醫(yī)療機構(gòu)主動繳納B.交回支出戶或沖抵結(jié)算金額

C.財政部門代扣D.從保證金中扣除定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)被解除醫(yī)保定點協(xié)議的，根據(jù)廈門市政策，其年度協(xié)議履約保證金將（）。

A.全額支付B.按80%支付C.按50%支付D.不予支付2024年醫(yī)保基金預付政策中，明確藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)?；饘ｍ楊A付按（）執(zhí)行。

A.新通知統(tǒng)一標準B.原規(guī)定C.各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定標準D.季度調(diào)整標準醫(yī)療機構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)?；?，且妨礙執(zhí)法調(diào)查的，北京市醫(yī)保部門對其處以（）罰款。

A.二倍B.三倍C.四倍D.五倍醫(yī)保部門撥付預付金的核心前提是（）。

A.醫(yī)療機構(gòu)等級B.參保人數(shù)規(guī)模C.基金安全D.年度診療量廈門市醫(yī)保定點機構(gòu)考核采用線上線下結(jié)合方式，線上評價通過（）自動采集數(shù)據(jù)生成。

A.人工統(tǒng)計報表B.醫(yī)保信息平臺C.醫(yī)療機構(gòu)自主申報D.第三方檢測機構(gòu)西醫(yī)醫(yī)師未取得中醫(yī)相關(guān)資質(zhì)開具中藥飲片，造成醫(yī)保基金損失的，首要處理措施是（）。

A.罰款B.中止協(xié)議C.追回違規(guī)費用D.吊銷執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)保部門對無法收回的預付金，可采取的措施是（）。

A.核銷處理B.停止撥付醫(yī)保結(jié)算費用并申請司法程序

C.向財政部門申請補助D.扣減下一年度預付金2024年醫(yī)保定點機構(gòu)管理政策的核心目標不包括（）。

A.規(guī)范基金使用B.緩解醫(yī)療機構(gòu)墊支壓力C.提高基金使用效率D.擴大醫(yī)療機構(gòu)自主定價權(quán)二、多項選擇題（每題3分，共21分，少選得1分，錯選、多選不得分）2024年醫(yī)保基金預付政策“三個明確”包括（）。

A.明確政策內(nèi)涵B.明確撥付條件C.明確支出標準D.明確考核機制E.明確處罰標準廈門市醫(yī)保定點機構(gòu)考核評價的方式包括（）。

A.線上自動評價B.線下協(xié)議履約評價C.第三方機構(gòu)評估D.參保人員滿意度調(diào)查E.醫(yī)療機構(gòu)自主自評2024年北京市通報的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為包括（）。

A.冒名就醫(yī)B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目C.過度診療D.重復收費E.違規(guī)開具中藥飲片醫(yī)保預付金“三個規(guī)范”涵蓋的內(nèi)容有（）。

A.規(guī)范流程管理B.規(guī)范會計核算C.規(guī)范資金監(jiān)督D.規(guī)范用藥范圍E.規(guī)范診療項目定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保預付金的管理要求包括（）。

A.單獨設(shè)置臺賬管理B.嚴格資金使用審批程序C.可臨時借出補充流動資金D.嚴禁挪作他用E.做好會計核算工作醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的處理措施包括（）。

A.追回違規(guī)醫(yī)?；養(yǎng).處以罰款C.中止醫(yī)保協(xié)議D.解除定點資格E.通報批評2024年醫(yī)保定點機構(gòu)管理政策的實施意義包括（）。

A.緩解醫(yī)療機構(gòu)費用墊支壓力B.保障醫(yī)?；鸢踩獵.推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展D.提升醫(yī)療服務質(zhì)量E.簡化醫(yī)保結(jié)算流程三、判斷題（每題1分，共9分，正確的打“√”，錯誤的打“×”）醫(yī)保預付金可用于醫(yī)療機構(gòu)日常運行開支及基礎(chǔ)建設(shè)投入。（）廈門市醫(yī)保定點機構(gòu)年度考核得分不滿80分的，年度協(xié)議履約保證金不予支付。（）醫(yī)保預付金撥付需由醫(yī)保部門審核后商財政部門確定預付范圍及規(guī)模。（）醫(yī)療機構(gòu)存在過度診療行為造成醫(yī)?；饟p失的，僅需追回違規(guī)基金，無需額外罰款。（）醫(yī)保預付金實行按季度核定，每季度結(jié)束前完成撥付。（）西醫(yī)醫(yī)師經(jīng)過“西學中”培訓后，可合規(guī)開具中藥飲片處方。（）廈門市醫(yī)保定點機構(gòu)考核評價辦法有效期為3年。（）醫(yī)保部門應將預付金管理納入醫(yī)保服務協(xié)議，細化相關(guān)條款。（）定點醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保預付金后，無需單獨核算，與日常醫(yī)?；鸾Y(jié)算合并管理即可。（）四、簡答題（每題10分，共20分）簡述2024年醫(yī)?；痤A付政策“三個明確”的核心內(nèi)容。簡述廈門市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價與履約保證金掛鉤的具體規(guī)則。五、案例分析題（20分）案例：某醫(yī)保定點醫(yī)院在2024年醫(yī)保專項檢查中被查出多項違規(guī)行為：一是協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)，造成醫(yī)保基金損失20萬元；二是存在重復收費、過度診療問題，造成基金損失50萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及地方協(xié)議管理規(guī)定，對該醫(yī)院作出處理：追回全部違規(guī)基金70萬元，對冒名就醫(yī)行為處以二倍罰款，對重復收費、過度診療行為處以一倍罰款，同時給予先行中止醫(yī)保協(xié)議6個月處理。請回答：（1）該醫(yī)院各項違規(guī)行為對應的處罰依據(jù)及合理性分析；（2）結(jié)合2024年醫(yī)保定點機構(gòu)管理政策，說明該案例對其他定點醫(yī)療機構(gòu)的警示意義。參考答案及解析一、單項選擇題B【解析】根據(jù)2024年《關(guān)于做好醫(yī)?；痤A付工作的通知》，預付金是醫(yī)保部門預付給定點醫(yī)療機構(gòu)用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用的周轉(zhuǎn)資金，嚴禁用于基礎(chǔ)建設(shè)、償還債務等非醫(yī)療費用支出。B【解析】廈門市明確以兩定機構(gòu)當年度實際應付醫(yī)保費用的5%作為年度協(xié)議履約保證金，與考核結(jié)果掛鉤。B【解析】預付金規(guī)模原則上以前一至三年相關(guān)醫(yī)療保險基金月平均支出額為基數(shù)，合理確定為1個月左右。A【解析】符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預付金。C【解析】廈門市政策規(guī)定，年度考核評價得分滿90分的，全額支付年度協(xié)議履約保證金。B【解析】北京京大醫(yī)院協(xié)助冒名就醫(yī)案例中，醫(yī)保部門責令退回基金并處罰二倍罰款，為該類行為的處罰標準。B【解析】年底前醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)對賬核算后，通過交回支出戶或沖抵結(jié)算金額的方式收回預付金。D【解析】醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保定點協(xié)議的，評為不合格，年度協(xié)議履約保證金不予支付。B【解析】政策明確藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保基金專項預付按原規(guī)定執(zhí)行。C【解析】北京昌平匯仁醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目且妨礙執(zhí)法調(diào)查，被處以四倍罰款，為該類情節(jié)加重行為的處罰標準。C【解析】基金安全是實施預付工作的基本前提，醫(yī)保部門需結(jié)合統(tǒng)籌基金累計結(jié)余和運行風險等級確定撥付條件。B【解析】廈門市線上評價通過醫(yī)保信息平臺自動采集數(shù)據(jù)，按月生成，定期下發(fā)。C【解析】西醫(yī)醫(yī)師違規(guī)開具中藥飲片的，首要措施是追回違規(guī)費用，再根據(jù)情節(jié)采取罰款、中止協(xié)議等進一步處理。B【解析】對無法收回的預付金，醫(yī)保部門可停止撥付醫(yī)保結(jié)算費用并申請進入司法程序，保障基金安全。D【解析】2024年醫(yī)保定點機構(gòu)管理政策核心目標包括規(guī)范基金使用、緩解醫(yī)療機構(gòu)墊支壓力、提高基金使用效率，不涉及擴大自主定價權(quán)。二、多項選擇題ABC【解析】“三個明確”指明確政策內(nèi)涵、明確撥付條件、明確支出標準，不包含考核機制和處罰標準。AB【解析】廈門市考核采用線上線下結(jié)合方式，線上依托醫(yī)保信息平臺自動評價，線下依據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議履約情況評定。ABCDE【解析】以上均為2024年北京市通報的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)典型違規(guī)行為，涵蓋基金騙取、診療違規(guī)、用藥違規(guī)等類型。ABC【解析】“三個規(guī)范”指規(guī)范流程管理、規(guī)范會計核算、規(guī)范資金監(jiān)督，聚焦預付金全流程管控。ABDE【解析】定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨設(shè)置臺賬管理預付金，嚴格審批程序，做好會計核算，嚴禁借出或挪作他用。ABCDE【解析】以上均為醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的常見處理措施，根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重分級適用。ABCD【解析】該政策可緩解醫(yī)療機構(gòu)墊支壓力、保障基金安全、推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展、提升醫(yī)療服務質(zhì)量，與醫(yī)保結(jié)算流程簡化無直接關(guān)聯(lián)。三、判斷題×【解析】醫(yī)保預付金嚴禁用于基礎(chǔ)建設(shè)、日常運行、償還債務等非醫(yī)療費用支出。√【解析】廈門市政策規(guī)定，年度考核得分不滿80分的，年度協(xié)議履約保證金不予支付。√【解析】醫(yī)保部門審核醫(yī)療機構(gòu)預付申請后，需商財政部門確定預付范圍及規(guī)模，確保資金合規(guī)撥付?！痢窘馕觥窟^度診療造成基金損失的，除追回違規(guī)基金外，還需按規(guī)定處以相應倍數(shù)罰款?！痢窘馕觥酷t(yī)保預付金實行按年度核定，原則上于每年第一季度結(jié)束前完成撥付。√【解析】根據(jù)規(guī)定，西醫(yī)醫(yī)師需經(jīng)過“西學中”培訓，方可合規(guī)開具中藥飲片處方?！痢窘馕觥繌B門市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價辦法自2025年1月1日起實施，有效期為5年。√【解析】醫(yī)保部門需將預付金管理納入醫(yī)保服務協(xié)議，細化條款，強化全流程管控?！痢窘馕觥慷c醫(yī)療機構(gòu)需單獨設(shè)置臺賬管理預付金，嚴格與日常醫(yī)?；鸾Y(jié)算區(qū)分核算。四、簡答題【參考答案】

2024年醫(yī)?；痤A付政策“三個明確”核心內(nèi)容如下：

（1）明確政策內(nèi)涵：預付金是用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用的周轉(zhuǎn)資金，嚴禁用于基礎(chǔ)建設(shè)、日常運行、償還債務等非醫(yī)療支出，集采專項預付按原規(guī)定執(zhí)行。

（2）明確撥付條件：以基金安全為前提，堅持盡力而為、量力而行，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余和基金運行風險等級確定撥付條件及標準。

（3）明確支出標準：原則上以前一至三年相關(guān)醫(yī)?；鹪缕骄С鲱~為基數(shù)，合理確定預付金基礎(chǔ)規(guī)模，通常為1個月左右。【參考答案】

廈門市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價與履約保證金掛鉤規(guī)則如下：

（1）履約保證金計提：以兩定機構(gòu)當年度實際應付醫(yī)保費用的5%作為年度協(xié)議履約保證金。

（2）分級支付規(guī)則：①得分滿90分的，全額支付保證金；②得分滿80分不滿90分的，實際支付金額=（得分-80）/10×保證金總額；③得分不滿80分的，不予支付保證金。

（3）不合格情形處理：醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保法規(guī)及協(xié)議規(guī)定被解除定點協(xié)議的，評為不合格，年度履約保證金不予支付。五、案例分析題【參考答案】

（1）處罰依據(jù)及合理性分析：

①冒名就醫(yī)行為：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條第（一）項，協(xié)助他人冒名就醫(yī)騙取醫(yī)?；?，需退回違規(guī)基金并處罰款。案例中追回20萬元基金并處罰二倍罰款（40萬元），符合北京等地同類案例處罰標準，既懲戒違規(guī)行為，又起到警示作用，合理性充足。

②重復收費、過度診療行為：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（二）項、第（三）項，違反診療規(guī)范過度診療、重復收費需退回基金并處罰款。案例中追回50萬元基金并處罰一倍罰款（50萬元），契合違規(guī)情節(jié)輕重，未加重處罰，兼顧懲戒與引導，符合政策要求。

③中止醫(yī)保協(xié)議：依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第四十二條第一項，對嚴重違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)可先行中止協(xié)議。給予6個月中止期，既能倒逼醫(yī)院整改，又保留整改后恢復定點資格的空間，處罰幅度合理。

（2）警示意義：

①強化合規(guī)管理意識：醫(yī)療機構(gòu)需建