后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療適應(yīng)證拓展演講人目錄1.引言：后循環(huán)卒中的臨床挑戰(zhàn)與治療演進(jìn)2.后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療適應(yīng)證的拓展方向：突破邊界的臨床實踐3.適應(yīng)證拓展面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略4.總結(jié)與展望：適應(yīng)證拓展的未來方向后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療適應(yīng)證拓展01引言：后循環(huán)卒中的臨床挑戰(zhàn)與治療演進(jìn)引言：后循環(huán)卒中的臨床挑戰(zhàn)與治療演進(jìn)后循環(huán)卒中（posteriorcirculationstroke,PCS）占所有缺血性卒中的20%-25%，其病變部位涵蓋腦干、小腦、枕葉及丘腦等關(guān)鍵區(qū)域，致殘率、致死率均顯著高于前循環(huán)卒中。由于后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、側(cè)支循環(huán)代償能力差異大，且臨床表現(xiàn)常不典型（如眩暈、共濟(jì)失調(diào)等非特異性癥狀），早期誤診率高達(dá)30%以上。傳統(tǒng)靜脈溶栓（intravenousthrombolysis,IVT）仍是急性期治療的基石，但受限于時間窗（<4.5小時）及部分患者禁忌證，僅約20%-30%的后循環(huán)卒中患者能接受IVT治療。血管內(nèi)治療（endovasculartreatment,EVT）作為機(jī)械取栓的重要手段，近年來隨著取栓設(shè)備迭代、影像學(xué)評估技術(shù)進(jìn)步及臨床研究深入，其適應(yīng)證已從最初嚴(yán)格的時間窗和影像學(xué)限制，逐步向更廣泛的患者群體拓展，為改善后循環(huán)卒中患者預(yù)后提供了新的可能。本文將結(jié)合臨床實踐與研究進(jìn)展，系統(tǒng)闡述后循環(huán)卒中EVT適應(yīng)證的拓展方向、理論基礎(chǔ)及實踐挑戰(zhàn)。引言：后循環(huán)卒中的臨床挑戰(zhàn)與治療演進(jìn)二、后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療的傳統(tǒng)適應(yīng)證：奠定治療基石的“金標(biāo)準(zhǔn)”在EVT適應(yīng)證拓展的早期階段，其核心原則與前循環(huán)卒中保持一致，嚴(yán)格遵循“時間窗+影像學(xué)”雙重標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)源于多項關(guān)鍵臨床試驗（如MRCLEAN、EXTEND-IA、SWIFTPRIME等）的亞組分析，盡管這些研究最初以前循環(huán)為主要人群，但后循環(huán)亞組數(shù)據(jù)初步證實了EVT的有效性。時間窗的界定：從“絕對”到“相對”的初步突破傳統(tǒng)EVT時間窗定義為發(fā)病6小時內(nèi)，這一標(biāo)準(zhǔn)基于IVT的時間窗經(jīng)驗及早期取栓研究（如IMS-III）的陰性結(jié)果。然而，后循環(huán)側(cè)支循環(huán)建立速度較慢（如椎動脈、基底動脈通過后交通動脈、小腦后下動脈等代償），且腦組織對缺血耐受時間相對前循環(huán)更長（腦干部分區(qū)域缺血耐受可達(dá)8-12小時）。這一解剖生理學(xué)差異為時間窗延長提供了理論基礎(chǔ)。2018年，DEFUSE3研究首次提出“影像篩選窗”概念，通過磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）和灌注加權(quán)成像（PWI）mismatch模式，將部分發(fā)病6-24小時的后循環(huán)卒中患者納入EVT范圍，其結(jié)果顯示，與最佳藥物治療相比，EVT組90天功能預(yù)后（改良Rankin量表mRS0-2分）顯著改善（OR=2.67）。這一發(fā)現(xiàn)打破了“時間窗絕對化”的傳統(tǒng)觀念，為適應(yīng)證拓展奠定了重要基礎(chǔ)。時間窗的界定：從“絕對”到“相對”的初步突破（二）影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：從“ASPECTS”到“多模態(tài)影像”的精細(xì)化傳統(tǒng)影像學(xué)評估主要依賴CT平掃（non-contrastCT,NCCT）的ASPECTS（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）評分，要求后循環(huán)ASPECTS≥6分（總分10分）。然而，后循環(huán)結(jié)構(gòu)深在，NCCT對早期缺血改變敏感性較低（約40%-60%），導(dǎo)致部分潛在獲益患者被排除。隨著多模態(tài)影像技術(shù)的普及，CT灌注成像（CTP）和MR-DWI/PWImismatch逐漸成為核心評估工具。CTP可通過計算缺血核心體積（ischemiccorevolume）和缺血半暗帶（penumbra）體積，識別“核心-半暗帶不匹配”患者——即缺血核心較?。ㄍǔ?lt;20-30mL）、半暗帶較大的患者，時間窗的界定：從“絕對”到“相對”的初步突破這類患者即使超過傳統(tǒng)時間窗，EVT仍可能獲益。例如，DAWN研究納入發(fā)病6-24小時且臨床-影像不匹配（NIHSS≥10分，缺血核心<21mL）的患者，結(jié)果顯示EVT組90天mRS0-3分比例顯著高于對照組（49%vs13%）。值得注意的是，后循環(huán)卒中的影像評估需特別關(guān)注“腦干ASPECTS”，盡管其評分可靠性低于前循環(huán)，但結(jié)合DWI高信號范圍及腦池密度改變（如環(huán)池模糊、高密度征），可提高評估準(zhǔn)確性。血管病變類型：大血管閉塞是EVT的“必要條件”傳統(tǒng)適應(yīng)證明確要求責(zé)任血管為“大血管閉塞”（largevesselocclusion,LVO），包括椎動脈（VA）V1-V4段、基底動脈（BA）、大腦后動脈（PCA）P1-P2段等。LVO導(dǎo)致的低灌注狀態(tài)是EVT獲益的關(guān)鍵機(jī)制——通過取栓恢復(fù)血流，挽救缺血半暗帶，減輕再灌注損傷。DSA作為血管評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示閉塞部位、程度及側(cè)支循環(huán)情況；而CTA（CTangiography）和MRA（MRangiography）因其無創(chuàng)性，已成為術(shù)前評估的首選。02后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療適應(yīng)證的拓展方向：突破邊界的臨床實踐后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療適應(yīng)證的拓展方向：突破邊界的臨床實踐隨著臨床研究深入和技術(shù)設(shè)備迭代，后循環(huán)EVT適應(yīng)證已從“嚴(yán)格時間窗+大血管閉塞+核心-半暗帶不匹配”的傳統(tǒng)框架，逐步向更寬的時間窗、更復(fù)雜的病變類型、更廣泛的人群拓展，這一過程既基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也離不開臨床醫(yī)生對“個體化治療”的探索。（一）時間窗的進(jìn)一步延長：從“24小時”到“個體化時間窗”的探索后循環(huán)特定時間窗的延長盡管DEFUSE3和DAWN研究將EVT時間窗延長至24小時，但后循環(huán)卒中的時間窗選擇需結(jié)合解剖特點(diǎn)：基底動脈作為“生命中樞”，其閉塞導(dǎo)致的腦干梗死進(jìn)展迅速，即使發(fā)病24小時內(nèi)，若患者仍存在意識障礙或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，EVT仍可能獲益；而小腦或枕葉梗死側(cè)支循環(huán)較好，部分患者可延長至36小時甚至更久。例如，一項納入112例發(fā)病24-48小時后循環(huán)EVT患者的研究顯示，若DWI缺血核心<30mL且ASPECTS≥6分，90天mRS0-2分比例可達(dá)45.2%，提示“時間窗應(yīng)服務(wù)于患者，而非束縛患者”?！坝跋?臨床”雙篩選模式的應(yīng)用傳統(tǒng)時間窗依賴“發(fā)病時間”單一指標(biāo)，而“臨床-影像不匹配”模式（如NIHSS≥10分但DWI核心較?。┗颉坝跋?影像不匹配”模式（CTP缺血核心<50mL且低灌注體積>2倍核心體積）可進(jìn)一步識別潛在獲益者。例如，后循環(huán)卒中患者若以“眩暈、嘔吐”為主要表現(xiàn)，NIHSS評分可能較低（如<6分），但若影像顯示BA閉塞且小腦半球梗死范圍進(jìn)展，EVT仍可能挽救生命。（二）影像學(xué)評估的精細(xì)化：從“核心體積”到“側(cè)支循環(huán)與組織存活”的綜合判斷側(cè)支循環(huán)評估：預(yù)測再灌注成功的關(guān)鍵指標(biāo)后循環(huán)側(cè)支循環(huán)復(fù)雜，包括Willis環(huán)后交通支、小腦后下動脈（PICA）、小腦前下動脈（AICA）等，側(cè)支循環(huán)的開放程度直接影響EVT療效。目前，側(cè)支循環(huán)評估主要采用mTICI（modifiedThrombolysisinCerebralInfarction）分級，其中mTICI2b/3級為再灌注成功目標(biāo)。研究顯示，后循環(huán)EVT前側(cè)支循環(huán)良好（如mTICI≥2級）的患者，90天良好預(yù)后（mRS0-2分）風(fēng)險是側(cè)支循環(huán)差患者的2.3倍。DSA可直接評估側(cè)支循環(huán)，而CTA/MRA可通過“軟腦膜側(cè)支顯影”“眼動脈-腦膜中動脈吻合”等間接判斷，對無法耐受DSA的患者尤為重要。組織存活評估：從“缺血核心”到“可挽救組織”的深入傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為“缺血核心<20mL是EVT的絕對標(biāo)準(zhǔn)”，但后循環(huán)腦干結(jié)構(gòu)密集，即使少量梗死也可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損（如呼吸衰竭、昏迷）。因此，“臨床嚴(yán)重程度”與“核心體積”的結(jié)合評估更為關(guān)鍵。例如，BA尖端閉塞導(dǎo)致的中腦梗死，即使DWI核心<15mL，若患者出現(xiàn)昏迷（NIHSS≥25分），EVT風(fēng)險極高；而小腦半球梗死核心<50mL，即使NIHSS≥15分，EVT仍可能顯著降低致殘率。此外，彌散張量成像（DTI）和血氧水平依賴成像（BOLD）等高級影像技術(shù)，可評估神經(jīng)纖維束完整性和腦組織代謝狀態(tài)，為“可挽救組織”提供更精準(zhǔn)判斷。（三）特殊人群的適應(yīng)證拓展：從“標(biāo)準(zhǔn)患者”到“個體化治療”的覆蓋老年患者：高齡不是禁忌，生理狀態(tài)是關(guān)鍵后循環(huán)卒中患者中，>80歲者占比約30%，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為高齡患者EVT并發(fā)癥風(fēng)險高（如穿刺部位血腫、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化）。但研究顯示，若患者基線mRS0-1分、ASPECTS≥6分、閉塞部位為BA或VA，年齡>80歲與≤80歲患者的EVT獲益相似（90天mRS0-3分比例：38.5%vs41.2%）。例如，一項納入68例>80歲后循環(huán)EVT患者的研究中，嚴(yán)格篩選后（無嚴(yán)重合并癥、發(fā)病<24小時），90天死亡率僅17.6%，顯著低于保守治療的42.3%。臨床實踐中，需評估老年患者的“生理年齡”（而非單純chronologicalage），包括心肺功能、肝腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)，以制定個體化治療方案。輕癥-NIHSS患者：“癥狀性”LVO的積極干預(yù)部分后循環(huán)LVO患者（如VAV4段閉塞、PCAP1段閉塞）早期NIHSS評分較低（<6分），表現(xiàn)為“孤立性眩暈”或“輕偏癱”，但若不及時干預(yù)，可能進(jìn)展為大面積梗死（如小腦梗死導(dǎo)致腦疝、BA閉塞導(dǎo)致閉鎖綜合征）。研究顯示，輕癥-NIHSS后循環(huán)LVO患者若未接受EVT，24小時內(nèi)神經(jīng)功能惡化率高達(dá)40%-60%，而EVT可降低惡化風(fēng)險至15%以下。例如，一項納入56例NIHSS3-5分后循環(huán)EVT患者的研究中，90天mRS0-2分比例達(dá)82.1%，顯著高于保守治療的54.3%。因此，對于“癥狀性LVO”（即使NIHSS<6分），若影像顯示核心-半暗帶不匹配或側(cè)支循環(huán)差，應(yīng)積極考慮EVT。輕癥-NIHSS患者：“癥狀性”LVO的積極干預(yù)3.后循環(huán)特殊部位閉塞：從“BA”到“VA+VA+BA”的復(fù)雜病變傳統(tǒng)適應(yīng)證以單支血管閉塞為主，但臨床中常見“雙側(cè)VA閉塞+BA閉塞”“VA合并VA夾層導(dǎo)致串聯(lián)病變”等復(fù)雜情況。此類患者側(cè)支循環(huán)代償差，梗死進(jìn)展風(fēng)險高，EVT需采取“分期開通”或“同期支架植入+取栓”策略。例如，對于“雙側(cè)VAV1段閉塞+BA閉塞”患者，可先開通優(yōu)勢側(cè)VA，再通過BA抽栓；對于“VA夾層串聯(lián)閉塞”，可先植入支架恢復(fù)真腔血流，再處理遠(yuǎn)端閉塞。研究顯示，復(fù)雜后循環(huán)LVO患者EVT的再灌注成功率可達(dá)75%以上，90天良好預(yù)后率約40%，顯著高于保守治療。（四）病因與血管內(nèi)治療策略的適配性：從“取栓”到“綜合治療”的延伸1.動脈粥樣硬化性病變（Atheroscleroticstroke,A-S輕癥-NIHSS患者：“癥狀性”LVO的積極干預(yù)）：原位狹窄與閉塞性病變的區(qū)分后循環(huán)動脈粥樣硬化性閉塞約占LVO的40%-50%，其中BA中段狹窄、VA起始段狹窄最常見。傳統(tǒng)EVT以“取栓”為主，但對于“串聯(lián)病變”（近端嚴(yán)重狹窄+遠(yuǎn)端閉塞）或“慢性閉塞急性期”，需結(jié)合“球囊擴(kuò)張+支架植入”策略。例如，對于BA中段重度狹窄（狹窄率>70%）導(dǎo)致的急性閉塞，單純?nèi)∷ê笠装l(fā)生急性或亞急性血栓形成，需在取栓后植入藥物洗脫支架（DES），以降低再狹窄風(fēng)險。研究顯示，A-S性后循環(huán)EVT患者支架植入后1年通暢率達(dá)92.3%，顯著單純?nèi)∷ǖ?6.5%。2.心源性栓塞（Cardioembolicstroke,CE）：合并房顫患輕癥-NIHSS患者：“癥狀性”LVO的積極干預(yù)者的抗栓與EVT時機(jī)房顫導(dǎo)致的CE后循環(huán)卒中約占20%-25%，此類患者多合并心耳血栓，EVT后需長期抗凝（如華法林、新型口服抗凝藥）。但抗凝與再出血風(fēng)險存在矛盾：若E術(shù)后24小時內(nèi)啟動抗凝，顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率增加3-4倍；若延遲抗凝，則增加再梗死風(fēng)險。研究顯示，對于CE性后循環(huán)EVT患者，若術(shù)后CT顯示無出血，可在24-48小時啟動“低分子肝素過渡+口服抗凝藥”方案，既降低再梗死風(fēng)險，又控制出血并發(fā)癥。此外，對于合并左心耳封堵術(shù)的患者，EVT后抗凝時間可縮短至3個月，進(jìn)一步降低出血風(fēng)險。3.夾層性病變（Dissection-relatedstroke）：從“單純輕癥-NIHSS患者：“癥狀性”LVO的積極干預(yù)取栓”到“支架植入優(yōu)先”頸內(nèi)動脈或椎動脈夾層是青年后循環(huán)卒中的常見原因（約占30%-40%），此類血管壁結(jié)構(gòu)脆弱，單純?nèi)∷ㄒ讓?dǎo)致血管撕裂或再閉塞。因此，對于夾層性LVO，EVT策略應(yīng)優(yōu)先選擇“支架取栓”（如SolitaireFR支架）或“球囊擴(kuò)張+裸金屬支架植入”，而非單純抽吸。研究顯示，夾層性后循環(huán)EVT患者支架植入后的血管通暢率（95.2%）顯著高于單純?nèi)∷ǎ?8.6%），且術(shù)后3個月mRS0-2分比例提高18.7個百分點(diǎn)。03適應(yīng)證拓展面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略適應(yīng)證拓展面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略盡管后循環(huán)EVT適應(yīng)證不斷拓展，但臨床實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，包括患者篩選的精準(zhǔn)性、手術(shù)操作的技術(shù)難度、并發(fā)癥的預(yù)防及長期療效的優(yōu)化等，需通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）循證決策與技術(shù)革新共同應(yīng)對。挑戰(zhàn)一：患者篩選的“過度治療”與“治療不足”隨著影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)放寬，部分“核心較大但側(cè)支循環(huán)良好”或“時間窗較長但組織存活”的患者可能被納入EVT，導(dǎo)致過度治療（增加出血風(fēng)險）；而部分“小核心但臨床嚴(yán)重”（如BA導(dǎo)致腦干梗死）患者可能被排除，導(dǎo)致治療不足。應(yīng)對策略：-建立多模態(tài)影像與臨床參數(shù)的綜合評分系統(tǒng)：如“后循環(huán)EVT評分（PC-EVTscore）”，整合年齡、NIHSS、DWI核心體積、側(cè)支循環(huán)分級、ASPECTS等指標(biāo)，預(yù)測EVT風(fēng)險與獲益。-開展實時影像監(jiān)測：如術(shù)中DSA動態(tài)評估血流變化，術(shù)后CT/MRA隨訪血管通暢性，及時調(diào)整治療方案。挑戰(zhàn)二：后循環(huán)解剖復(fù)雜性與手術(shù)技術(shù)難度后循環(huán)血管（如BA、VA）走行迂曲、直徑較?。˙A直徑2.5-4.0mm），且毗鄰腦干、顱神經(jīng)，取栓過程中易發(fā)生血管穿孔、夾層或血栓逃逸至遠(yuǎn)端分支（如小腦上動脈、大腦后動脈）。應(yīng)對策略：-優(yōu)化取栓技術(shù)：采用“支架取栓+抽吸導(dǎo)管”的“支架輔助抽吸技術(shù)（Solumbra）”，提高血栓抓取效率；對于迂曲血管，使用微導(dǎo)絲塑形（“J型”或“C型”）輔助導(dǎo)管到位。-應(yīng)用新型取栓裝置：如中等管徑取栓支架（4-6mm）、抽吸導(dǎo)管（如ACE68）及血栓抽吸泵（如Eliminate），提高復(fù)雜病變的再灌注成功率。挑戰(zhàn)三：并發(fā)癥的預(yù)防與管理后循環(huán)EVT常見并發(fā)癥包括：顱內(nèi)出血（symptomaticintracranialhemorrhage,sICH）、血管損傷（穿孔、夾層）、再灌注損傷（腦水腫、高灌注綜合征）等，其中sICH發(fā)生率約5%-10%，是導(dǎo)致死亡的主要原因。應(yīng)對策略：-嚴(yán)格篩選患者：對于缺血核心>50mL或ASPECTS≤4分患者，慎行EVT；對于高血壓、血糖控制不佳患者，術(shù)前積極調(diào)控（血壓<180/105mmHg，血糖<10mmol/L）。-術(shù)中肝素化管理：根據(jù)患者體重和手術(shù)時間調(diào)整肝素劑量，維持活化凝血時間（ACT）在250-300秒，既預(yù)防血栓形成，又降低出血風(fēng)險。挑戰(zhàn)三：并發(fā)癥的預(yù)防與管理-術(shù)后密切監(jiān)測：對于出現(xiàn)意識障礙、瞳孔變化的患者，立即行頭CT排除腦出血或腦疝；對于嚴(yán)重腦水腫，可采取去骨瓣減壓術(shù)或低溫治療。挑戰(zhàn)四：長期療效與二級預(yù)防的優(yōu)化EVT雖可恢復(fù)血管再通，但部分患者仍遺留神經(jīng)功能缺損（如共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難），且再狹窄或復(fù)發(fā)風(fēng)險較高（年復(fù)發(fā)率約3%-5%）。應(yīng)對策略：-早期康復(fù)介入：術(shù)后24小時內(nèi)啟動床旁康復(fù)（如肢體被動活動、吞咽功能訓(xùn)練），降低致殘率。-個體化二級預(yù)防：根據(jù)病因（A-S、CE、