基于DRG的病種成本管控方法研究演講人2026-01-10

01引言：DRG付費改革下病種成本管控的時代必然性02理論基礎(chǔ)：DRG與病種成本管控的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)03當前病種成本管控的現(xiàn)實痛點與深層原因分析04基于DRG的病種成本管控方法體系構(gòu)建05實踐案例：某三甲醫(yī)院DRG病種成本管控的成效與啟示06挑戰(zhàn)與展望：DRG病種成本管控的未來發(fā)展方向目錄

基于DRG的病種成本管控方法研究01ONE引言：DRG付費改革下病種成本管控的時代必然性

引言：DRG付費改革下病種成本管控的時代必然性作為醫(yī)療行業(yè)深耕十余年的實踐者，我親眼見證了我國醫(yī)保支付方式從按項目付費到按病種付費（DRG）的深刻變革。2021年《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的全面推行，標志著“以收定支、總額預(yù)算、結(jié)留合理、超支不補”的支付邏輯已成為行業(yè)共識。在這一背景下，病種成本管控不再是醫(yī)院財務(wù)部門的“選修課”，而是關(guān)乎生存與發(fā)展的“必修課”。我曾參與某三甲醫(yī)院的DRG成本管控項目，當看到骨科因耗材濫用導(dǎo)致CMI值（病例組合指數(shù)）不升反降，內(nèi)科因診療路徑不規(guī)范推高次均費用時，深刻意識到：DRG的本質(zhì)是通過“打包付費”倒逼醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵質(zhì)量”，而病種成本管控正是實現(xiàn)這一轉(zhuǎn)型的核心抓手。本文基于行業(yè)實踐經(jīng)驗與理論思考，從DRG與病種成本的內(nèi)在邏輯出發(fā)，系統(tǒng)分析當前成本管控的痛點，構(gòu)建“核算-流程-數(shù)字化-績效”四位一體的方法體系，為醫(yī)療從業(yè)者提供可落地、可復(fù)制的實踐路徑。02ONE理論基礎(chǔ)：DRG與病種成本管控的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)

DRG的核心內(nèi)涵與分組邏輯DRG（DiagnosisRelatedGroups，疾病診斷相關(guān)分組）是根據(jù)患者年齡、診斷、治療方式、并發(fā)癥及合并癥等因素，將臨床相似、資源消耗相近的病例分為同一組的付費工具。其核心邏輯是“同病同質(zhì)同價”，通過設(shè)定支付標準（基準價格×權(quán)重×系數(shù)），激勵醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制成本。以北京市DRG分組為例，其覆蓋了36個主要診斷類別（MDC）、876個核心DRG組，其中“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（MDC:09,DRG:ER19）”的支付標準已明確至萬元級別，這意味著任何超出標準的成本均需醫(yī)院自行承擔。

病種成本的定義與構(gòu)成要素病種成本是指某一DRG組患者在診療過程中發(fā)生的全部醫(yī)療成本，可分為直接成本與間接成本兩大類：1.直接成本：可直接計入特定DRG組的費用，包括藥品費、耗材費、檢查檢驗費、手術(shù)費、護理費等。例如，急性心肌梗死（DRG:AM11）的直接成本中，抗血小板藥物（如替格瑞洛）占比約25%，介入治療耗材（如支架）占比約30%。2.間接成本：無法直接歸屬但需分攤至DRG組的費用，包括管理費用（行政人員薪酬、辦公費）、醫(yī)療輔助科室成本（檢驗科、影像科）、固定資產(chǎn)折舊（設(shè)備、房屋）等。某省級醫(yī)院的實踐顯示，間接成本占總成本的比例達35%-40%，是成本管控的“隱性洼地”。

DRG付費對病種成本管控的驅(qū)動機制DRG付費通過“三個倒逼”重構(gòu)成本管控邏輯：-價格倒逼：支付標準固化，醫(yī)院需通過優(yōu)化臨床路徑降低單位成本。例如，“腹腔鏡膽囊切除術(shù)（DRG:GJ11）”的支付標準若為8000元，而實際成本為9000元，醫(yī)院需通過減少術(shù)前不必要的檢查或選擇性價比更高的耗材實現(xiàn)1000元成本節(jié)約。-質(zhì)量倒逼：DRG分組與療效指標（如并發(fā)癥率、再入院率）掛鉤，低質(zhì)量診療導(dǎo)致的成本增加（如二次手術(shù)）將直接侵蝕醫(yī)院收益。-效率倒逼：住院天數(shù)與DRG權(quán)重相關(guān)，縮短住院天數(shù)可降低人力與床均成本。例如，“肺炎（DRG:JW11）”患者每住院1天，成本增加約800元，而通過加速康復(fù)外科（ERAS）模式將平均住院日從9天縮短至7天，可單例節(jié)約成本1600元。03ONE當前病種成本管控的現(xiàn)實痛點與深層原因分析

成本核算體系滯后：數(shù)據(jù)顆粒度粗放，無法支撐精準管控1.成本分攤方法簡單化：多數(shù)醫(yī)院仍采用“科室平均成本分攤法”，將間接成本按收入比例分攤至DRG組，導(dǎo)致“高收入科室承擔高成本”的不合理現(xiàn)象。例如，某醫(yī)院骨科耗材收入占比40%，卻承擔了全院30%的管理費用，而實際DRG成本核算顯示，其真實成本占比僅為22%。2.數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一：財務(wù)數(shù)據(jù)（以費用為基礎(chǔ)）與臨床數(shù)據(jù)（以診療行為為基礎(chǔ)）存在“兩張皮”現(xiàn)象。例如，手術(shù)室記錄的“使用吻合器1枚”與耗材庫房的“出庫1枚”因編碼不一致（如“一次性吻合器”與“血管吻合器”），導(dǎo)致成本核算偏差率達15%以上。

臨床路徑與成本管控脫節(jié)：診療行為缺乏標準化約束1.路徑僵化與臨床實際脫節(jié)：部分醫(yī)院的臨床路徑“為控而控”，過度限制必需的診療項目。例如，對“腦梗死（DRG:NV11）”患者限制頭顱CT檢查次數(shù)，導(dǎo)致部分患者因漏診延誤治療，最終因并發(fā)癥推高成本。2.耗材與藥品選擇無序：醫(yī)生偏好“高值耗材”與“進口藥品”，忽視性價比。某醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，同一DRG組內(nèi)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的耗材費用差異可達2萬元（國產(chǎn)假體vs進口假體），而療效指標（如術(shù)后活動度）無顯著差異。

信息化支撐不足：數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象突出，分析能力薄弱1.系統(tǒng)集成度低：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等數(shù)據(jù)未互通，DRG成本核算需人工導(dǎo)出20余張報表，耗時3-5天，無法滿足實時管控需求。2.缺乏成本預(yù)測模型：多數(shù)醫(yī)院僅能進行“事后成本歸集”，無法實現(xiàn)“事前預(yù)測”。例如，對新開展的“胸腔鏡肺癌根治術(shù)（DRG:PC19）”，無法通過歷史數(shù)據(jù)預(yù)測耗材使用量與成本區(qū)間，導(dǎo)致手術(shù)定價盲目。

成本管控責任缺位：科室與員工參與度不足1.“醫(yī)院管成本、科室用資源”的錯位：成本管控被視為財務(wù)部門的責任，臨床科室缺乏成本意識。我曾調(diào)研過5家三甲醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)僅20%的科主任能說出本科室前5位DRG組的成本構(gòu)成。2.績效激勵機制失效：傳統(tǒng)績效考核以“收入、工作量”為核心，未將成本管控指標納入。例如，某科室為追求高收入，過度使用“心臟介入支架（DRG:BF11）”，導(dǎo)致單例成本超支付標準20%，但醫(yī)生仍獲得高額績效。04ONE基于DRG的病種成本管控方法體系構(gòu)建

基于DRG的病種成本管控方法體系構(gòu)建（一）構(gòu)建精細化成本核算體系：實現(xiàn)“病種-項目-資源”三級穿透

引入作業(yè)成本法（ABC），優(yōu)化間接成本分攤以“診療活動”為成本歸集對象，將間接成本分攤至具體作業(yè)，再按資源動因分攤至DRG組。例如，檢驗科的“血常規(guī)檢測”作業(yè)，其成本包括設(shè)備折舊（資源動因：設(shè)備使用時長）、試劑消耗（資源動因：檢測標本量）、人員薪酬（資源動因：工時），最終按各DRG組的檢測標本量分攤。某醫(yī)院應(yīng)用ABC法后，“肺炎（DRG:JW11）”的間接成本分攤偏差從18%降至5%，成本準確性顯著提升。

建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)財務(wù)-臨床數(shù)據(jù)融合-編碼標準化：采用國家臨床版疾病診斷編碼（ICD-10）、手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3），并與耗材醫(yī)保編碼、物價編碼映射，確?！霸\療項目-費用-成本”一一對應(yīng)。例如，將“人工髖關(guān)節(jié)假體”統(tǒng)一為“耗材編碼C030700001”，關(guān)聯(lián)單價、供應(yīng)商、使用量等信息。-數(shù)據(jù)接口開發(fā)：通過HL7（健康信息交換標準）接口打通HIS、EMR、SPD（耗材精細化管理）系統(tǒng)，實現(xiàn)“醫(yī)囑-執(zhí)行-收費-出庫-成本核算”全流程數(shù)據(jù)自動同步。某省級醫(yī)院通過此舉措，成本核算數(shù)據(jù)時效性從“按月”提升至“按日”。

制定“動態(tài)臨床路徑”，兼顧規(guī)范與靈活-基礎(chǔ)路徑：基于指南與循證醫(yī)學(xué)，明確DRG組的“必選項目”（如急性心肌梗死的阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療）、“可選項目”（如根據(jù)患者病情決定是否行急診PCI）。-變異管理：建立“變異原因庫”（如患者病情變化、過敏史、并發(fā)癥），對合理變異（如“糖尿病患者術(shù)后切口愈合延遲”）進行成本豁免，對不合理變異（如“無指征使用抗菌藥物”）進行預(yù)警與追溯。

建立“高值耗材-藥品使用評價體系”-性價比分析：按“療效/成本”比將耗材藥品分為A類（推薦使用）、B類（慎用）、C類（禁用）。例如，對“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”的假體，通過3年隨訪數(shù)據(jù)顯示，國產(chǎn)假體與進口假體的5年生存率無差異（95%vs96%），但成本低40%，將國產(chǎn)假體列為A類。-使用權(quán)限管控：對C類耗材實行“科主任審批+備案制”，對B類耗材實行“月度使用量上限”管理。某醫(yī)院實施后，“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”的耗材費用從3500元降至2200元，降幅37%。（三）強化數(shù)字化賦能：打造“事前預(yù)測-事中監(jiān)控-事后分析”全流程管控平臺

構(gòu)建DRG成本預(yù)測模型基于歷史數(shù)據(jù)，采用機器學(xué)習(xí)算法（如隨機森林、XGBoost）建立成本預(yù)測模型。輸入變量包括：患者年齡、并發(fā)癥個數(shù)、手術(shù)方式、耗材選擇等，輸出該DRG組的“成本預(yù)測區(qū)間”。例如，對“腦出血（DRG:NB11）”患者，模型可預(yù)測“開顱血腫清除術(shù)”的成本區(qū)間為2.5萬-3.2萬元，“微創(chuàng)穿刺術(shù)”為1.8萬-2.3萬元，為醫(yī)生術(shù)式選擇提供參考。

開發(fā)“實時成本監(jiān)控看板”-科室端：向臨床科室實時推送本科室DRG組的“實時成本-支付標準”對比，如“單例成本已達支付標準的85%，剩余1500元需控制耗材使用”。-醫(yī)院端：對超支DRG組自動觸發(fā)預(yù)警，并分析超支原因（如“耗材用量超標”“住院日延長”），生成“成本管控改進建議報告”。某醫(yī)院通過看板系統(tǒng)，“肺炎（DRG:JW11）”的超支率從25%降至8%。

設(shè)計“DRG病種績效核算公式”績效獎金=（DRG權(quán)重×科室權(quán)重×績效單價）×質(zhì)量系數(shù)×成本系數(shù)其中，成本系數(shù)=1+（成本節(jié)約額/目標成本）×節(jié)約分成比例（如30%），若成本超支，則系數(shù)=1-（超支額/目標成本）×扣罰比例（如20%）。

實施“科室成本管控責任制”-科主任負責制：將DRG成本管控指標納入科主任年度考核，權(quán)重不低于20%，考核結(jié)果與科室評優(yōu)、晉升掛鉤。-個人績效綁定：對醫(yī)生實行“病種成本病歷”管理，對單例成本連續(xù)3次超標的醫(yī)生，暫停其高值耗材使用權(quán)。某醫(yī)院實施1年后，臨床科室主動申請優(yōu)化臨床路徑23項，成本節(jié)約率達12%。05ONE實踐案例：某三甲醫(yī)院DRG病種成本管控的成效與啟示

醫(yī)院基本情況該院為三級甲等綜合醫(yī)院，開放床位2000張，2022年出院患者6.8萬人次，DRG覆蓋率90%。2021年DRG付費改革初期，該院CMI值為1.05，低于全省平均水平（1.12），次均費用增速達18%，超支DRG組占比35%。

管控措施實施路徑第一階段：成本核算體系重構(gòu)（2021年3-6月）-成立“DRG成本管控委員會”，由院長任組長，財務(wù)、醫(yī)務(wù)、信息、臨床科室負責人參與。1-引入作業(yè)成本法，完成18個MDC類、86個核心DRG組的成本核算，建立“病種成本數(shù)據(jù)庫”。2-開發(fā)DRG成本管理平臺，實現(xiàn)HIS、EMR、SPD系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。3

管控措施實施路徑第二階段：臨床路徑與耗材管控（2021年7-12月）-針對超支率前10位的DRG組（如“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“急性心肌梗死”），組建“臨床-藥學(xué)-耗材”多學(xué)科團隊，優(yōu)化臨床路徑12項。-建立“高值耗材目錄”，將進口假體替換為國產(chǎn)假體，談判降低耗材采購價15%。

管控措施實施路徑第三階段：績效激勵與數(shù)字化監(jiān)控（2022年全年）-實施“成本管控-績效聯(lián)動”方案，將成本系數(shù)納入科室績效核算，節(jié)約分成的30%返還科室。-上線“實時成本看板”，對DRG組成本進行日監(jiān)控、周分析、月通報。

實施成效1.成本指標顯著改善：2022年次均費用降至12100元，同比下降9.7%；CMI值提升至1.18，超支DRG組占比降至12%，成本節(jié)約達2800萬元。012.醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升：術(shù)后并發(fā)癥率從3.2%降至2.1%，平均住院日從8.5天縮短至7.2天，患者滿意度提升至96.5%。023.管理效率大幅提升：成本核算時間從3天縮短至2小時，臨床科室成本意識顯著增強，85%的科主任能主動分析本科室DRG成本結(jié)構(gòu)。03

啟示-臨床參與是核心：只有讓醫(yī)生從“被動控成本”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃咏党杀尽?，才能實現(xiàn)管控與療效的平衡。-數(shù)字化是支撐：沒有數(shù)據(jù)平臺的實時監(jiān)控與分析，成本管控將淪為“紙上談兵”。-一把手工程是關(guān)鍵：院長親自掛帥的跨部門協(xié)作機制，是成本管控落地的組織保障。06ONE挑戰(zhàn)與展望：DRG病種成本管控的未來發(fā)展方向

當前面臨的主要挑戰(zhàn)033.跨醫(yī)院協(xié)同成本管控的壁壘：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的DRG成本分攤、耗材集中采購等缺乏統(tǒng)一標準，難以實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)。022.成本數(shù)據(jù)的“真實性”與“完整性”問題：部分地區(qū)仍存在“高套編碼”“分解住院”等違規(guī)行為，扭曲了真實的成本數(shù)據(jù)。011.DRG分組與臨床實際的匹配度問題：部分復(fù)雜病例（如合并多系統(tǒng)疾