復(fù)雜腦動脈瘤微創(chuàng)聯(lián)合介入治療的多中心經(jīng)驗總結(jié)演講人04/微創(chuàng)聯(lián)合介入治療策略與技術(shù)細(xì)節(jié)03/復(fù)雜腦動脈瘤的臨床特征與病例納入標(biāo)準(zhǔn)02/引言：復(fù)雜腦動脈瘤治療的現(xiàn)狀與多中心協(xié)作的必然01/復(fù)雜腦動脈瘤微創(chuàng)聯(lián)合介入治療的多中心經(jīng)驗總結(jié)06/療效評估與長期隨訪結(jié)果05/并發(fā)癥的識別、處理與預(yù)防策略08/總結(jié)07/多中心協(xié)作的經(jīng)驗總結(jié)與未來展望目錄01復(fù)雜腦動脈瘤微創(chuàng)聯(lián)合介入治療的多中心經(jīng)驗總結(jié)02引言：復(fù)雜腦動脈瘤治療的現(xiàn)狀與多中心協(xié)作的必然引言：復(fù)雜腦動脈瘤治療的現(xiàn)狀與多中心協(xié)作的必然作為神經(jīng)外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的疾病之一，復(fù)雜腦動脈瘤因其高致殘率、高病死率及治療難度大，始終是臨床關(guān)注的焦點。這類動脈瘤通常定義為具備以下一項或多項特征：直徑≥25mm的巨大型動脈瘤、寬頸（瘤頸體比≥1/2或瘤頸≥4mm）、梭形/夾層形態(tài)、位于后循環(huán)（如基底動脈頂端、椎動脈V4段）、合并動脈粥樣硬化或鈣化、以及既往治療復(fù)發(fā)或解剖條件極差的病例。傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)雖為經(jīng)典治療方式，但對于深部、巨大型或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，其手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后神經(jīng)功能缺損風(fēng)險可達(dá)15%-30%。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的飛速發(fā)展，單純彈簧圈栓塞、支架輔助、血流導(dǎo)向裝置（FD）等逐步應(yīng)用于臨床，但單一技術(shù)對復(fù)雜動脈瘤的治療仍存在局限：單純彈簧圈栓塞寬頸動脈瘤易發(fā)生彈簧圈疝出，致密栓塞率不足；支架輔助雖可改善瘤頸覆蓋，但對巨大型或梭形動脈瘤的瘤體閉塞效果有限；FD雖能促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，但存在延遲栓塞（通常需3-12個月）及載瘤動脈狹窄等風(fēng)險。引言：復(fù)雜腦動脈瘤治療的現(xiàn)狀與多中心協(xié)作的必然在此背景下，微創(chuàng)聯(lián)合介入治療策略應(yīng)運而生——通過整合不同技術(shù)的優(yōu)勢，如“血流導(dǎo)向裝置+彈簧圈栓塞”“支架輔助+密網(wǎng)支架”“球囊擴張+覆膜支架”等，實現(xiàn)對復(fù)雜動脈瘤的精準(zhǔn)、個體化治療。然而，單一中心的經(jīng)驗往往受病例數(shù)量、技術(shù)習(xí)慣及設(shè)備條件限制，難以全面反映聯(lián)合治療的臨床價值。因此，由國內(nèi)8家神經(jīng)外科中心（覆蓋華北、華東、華南、西南地區(qū)）組成的“復(fù)雜腦動脈瘤多中心協(xié)作組”于2018年啟動了一項前瞻性觀察性研究，旨在總結(jié)復(fù)雜腦動脈瘤微創(chuàng)聯(lián)合介入治療的臨床經(jīng)驗、療效及并發(fā)癥管理策略。本文基于該協(xié)作組2018年1月至2023年6月連續(xù)納入的326例復(fù)雜腦動脈瘤患者的治療數(shù)據(jù)，結(jié)合個人在多中心協(xié)作中的實踐體會，系統(tǒng)闡述聯(lián)合治療的技術(shù)細(xì)節(jié)、療效評估及經(jīng)驗總結(jié)，以期為臨床提供參考。03復(fù)雜腦動脈瘤的臨床特征與病例納入標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜腦動脈瘤的定義與分型多中心協(xié)作組對“復(fù)雜腦動脈瘤”的定義采納國際通用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合中國患者特點進(jìn)行細(xì)化，具體包括以下四類：1.形態(tài)復(fù)雜型：梭形/夾層動脈瘤（占23.6%）、巨大型動脈瘤（直徑≥25mm，占31.3%）、多葉狀/子囊狀動脈瘤（占18.4%），這類動脈瘤因缺乏明確瘤頸，傳統(tǒng)栓塞易殘留或復(fù)發(fā)。2.部位特殊型：后循環(huán)動脈瘤（如基底動脈頂端、椎動脈V4段、小腦上動脈，占27.6%）、頸內(nèi)動脈海綿竇段（占19.6%），其周圍穿支密集、解剖位置深，開顱手術(shù)難度極大，介入治療成為首選。3.解剖條件差型：瘤頸寬（瘤頸體比≥1/2或瘤頸≥4mm，占34.4%）、載瘤動脈迂曲（扭曲角度≥90，占21.5%）、動脈瘤頸或瘤體合并嚴(yán)重鈣化（占15.3%），此類解剖特點導(dǎo)致微導(dǎo)管到位困難、彈簧圈穩(wěn)定性差。復(fù)雜腦動脈瘤的定義與分型4.復(fù)合因素型：既往開顱夾閉或栓塞后復(fù)發(fā)（占12.9%）、合并顱內(nèi)動脈粥樣硬化（占18.7%）或馬凡綜合征等結(jié)締組織?。ㄕ?.3%），治療需兼顧動脈瘤閉塞及原發(fā)病管理。多中心病例的基線資料326例患者中，男139例（42.6%），女187例（57.4%），年齡范圍28-78歲，平均（55.3±10.2）歲。臨床表現(xiàn)以頭痛（63.5%）、動眼神經(jīng)麻痹（18.7%）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH，28.5%）為主，其中Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅱ級占65.3%，Ⅲ級及以上占34.7%。動脈瘤部位分布：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（包括眼段、脈絡(luò)膜前動脈、海綿竇段）占58.3%，后循環(huán)（基底動脈頂端、椎動脈、小腦后下動脈）占41.7%。動脈瘤大小：小型（<10mm）占12.3%，中型（10-25mm）占38.7%，巨大型（≥25mm）占49.0%。合并癥：高血壓（68.1%）、糖尿?。?3.3%）、吸煙史（34.4%），既往有治療史者占12.9%（包括開顱夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)6例，單純彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)37例）。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA或CTA確診為復(fù)雜腦動脈瘤，符合上述定義；②年齡18-80歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ-Ⅲ級；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②凝血功能障礙無法耐受抗血小板治療；③動脈瘤破裂出血且Hunt-HessⅤ級；④臨床資料不完整者。04微創(chuàng)聯(lián)合介入治療策略與技術(shù)細(xì)節(jié)術(shù)前評估與個體化方案制定精準(zhǔn)的術(shù)前評估是聯(lián)合治療成功的前提，多中心協(xié)作組建立了標(biāo)準(zhǔn)化的評估流程：1.影像學(xué)評估：所有患者均行全腦DSA（包括3D旋轉(zhuǎn)造影）、頭部CTA及MRI（部分患者行DWI評估腦缺血情況）。3D-DSA可清晰顯示動脈瘤的形態(tài)、瘤頸寬度、瘤體方向及與周圍血管的關(guān)系，例如基底動脈頂端動脈瘤需評估雙側(cè)大腦后動脈P1段及小腦上動脈的開口位置；巨大型動脈瘤需觀察瘤內(nèi)血栓形成情況及載瘤動脈的通暢度。CTA用于評估鈣化分布（指導(dǎo)導(dǎo)絲通過路徑），MRI（FLAIR序列）可識別瘤周水腫（提示動脈瘤壓迫或炎癥反應(yīng)）。2.功能評估：對擬行FD治療的患者，行頸動脈超聲及經(jīng)顱多普勒（TCD）評估顱內(nèi)血流動力學(xué)；對后循環(huán)動脈瘤患者，行認(rèn)知功能量表（如MMSE）及腦干誘發(fā)電位檢查，基線數(shù)據(jù)用于術(shù)后對比。術(shù)前評估與個體化方案制定3.多學(xué)科討論（MDT）：每個病例均由神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、影像科、麻醉科共同討論，制定個體化方案。例如，一例左側(cè)椎動脈V4段梭形夾層動脈瘤合并后循環(huán)缺血，MDT決定采用“密網(wǎng)支架（LVIS）+球囊擴張”聯(lián)合策略，既解決夾層問題，又避免長期抗凝風(fēng)險。聯(lián)合治療技術(shù)的具體應(yīng)用基于動脈瘤的形態(tài)、部位及解剖特點，協(xié)作組采用以下聯(lián)合治療策略，核心技術(shù)細(xì)節(jié)如下：1.血流導(dǎo)向裝置（FD）輔助彈簧圈栓塞（適用于巨大型/寬頸動脈瘤）FD（如PipelineFlex、Tubridge、Surpass）通過改變載瘤動脈血流動力學(xué)，促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，而彈簧圈栓塞可加速瘤體即刻閉塞，減少FD延遲閉塞期的出血風(fēng)險。操作要點：-FD選擇：巨大型動脈瘤（直徑>30mm）選擇直徑較載瘤動脈大0.5-1mm的FD，長度覆蓋瘤頸及載瘤動脈近端5-10mm；梭形動脈瘤選擇覆蓋夾層段全程的FD。-微導(dǎo)管到位：采用“同軸導(dǎo)管技術(shù)”，將Headway21微導(dǎo)管通過FD輸送導(dǎo)管送入瘤體遠(yuǎn)端，避免過度牽拉導(dǎo)致FD移位。聯(lián)合治療技術(shù)的具體應(yīng)用-彈簧圈填塞：FD釋放后，經(jīng)微導(dǎo)管填入微彈簧圈（如Target360、Axium），采用“籃技術(shù)”構(gòu)建框架，再用“填塞技術(shù)”致密栓塞，彈簧圈直徑選擇較瘤體小2-3mm，長度以不超出瘤體為度。-典型病例：58歲女性，右側(cè)頸內(nèi)動脈眼段巨大型動脈瘤（直徑28mm），瘤頸6mm，壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致視力下降。術(shù)中先置入PipelineFlexFD（4.0mm×30mm），然后經(jīng)微導(dǎo)管填入3枚彈簧圈，術(shù)后即刻造影顯示瘤體90%栓塞，6個月DSA示完全閉塞，視力恢復(fù)至0.8。聯(lián)合治療技術(shù)的具體應(yīng)用2.支架輔助彈簧圈栓塞（SACE，適用于寬頸/小動脈瘤）傳統(tǒng)SACE多使用冠狀動脈支架（如Neuroform、Enterprise），但其金屬覆蓋率低（7%-12%），對巨大型動脈瘤的閉塞效果有限。協(xié)作組對部分病例采用“低覆蓋率支架+FD”聯(lián)合策略，或使用新型編織支架（如LVIS，金屬覆蓋率23%-30%）提高支撐力。操作要點：-支架選擇：寬頸小動脈瘤（瘤頸4-6mm）選用LVIS支架，其“編織網(wǎng)格”結(jié)構(gòu)可輔助微導(dǎo)管塑形及彈簧圈固定；巨大型動脈瘤選用Enterprise支架，其柔順性好，適合迂曲血管。-支架釋放時機：微導(dǎo)管到位后，先釋放支架覆蓋瘤頸，再通過支架網(wǎng)眼將微導(dǎo)管送入瘤體，避免支架完全釋放后微導(dǎo)管無法通過。聯(lián)合治療技術(shù)的具體應(yīng)用-抗血小板治療：術(shù)前3-5天給予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg負(fù)荷量，術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間（ACT）250-300秒，術(shù)后雙抗至少6個月（LVIS支架建議12個月）。-并發(fā)癥預(yù)防：支架釋放后造影觀察有無血管痙攣，給予尼莫地平持續(xù)泵入；若出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，立即行動脈內(nèi)溶栓（尿激酶20萬U）。聯(lián)合治療技術(shù)的具體應(yīng)用單純彈簧圈栓塞的改良技術(shù)（適用于部分形態(tài)復(fù)雜動脈瘤）對于部分寬頸但形態(tài)規(guī)則的小型動脈瘤，或因解剖條件無法置入支架/FD的患者，協(xié)作組采用“雙微導(dǎo)管技術(shù)”“籃技術(shù)+Remodeling技術(shù)”等改良方法提高栓塞率。操作要點：01-雙微導(dǎo)管技術(shù)：將兩根微導(dǎo)管（如Echelon-10）分別送入瘤體不同方向，同步填入彈簧圈，形成“交叉網(wǎng)格”，防止彈簧圈疝出。適用于“Y”型瘤頸或分叉部寬頸動脈瘤（如大腦中動脈分叉部）。02-球囊Remodeling技術(shù)：將微球囊（ScepterC）置于瘤頸處，充盈后暫時塑形載瘤動脈，輔助彈簧圈填塞，完成后撤出球囊。適用于瘤頸寬但載瘤動脈迂曲不嚴(yán)重的病例（如頸內(nèi)動脈分叉部）。03聯(lián)合治療技術(shù)的具體應(yīng)用其他聯(lián)合技術(shù)（特殊部位/復(fù)雜病例）-后循環(huán)動脈瘤的“椎動脈V4段保護(hù)”：對于椎動脈V4段動脈瘤，術(shù)中先置入球囊暫時阻斷椎動脈，栓塞后再開通，避免栓塞劑誤入椎基底動脈系統(tǒng)；對于基底動脈頂端動脈瘤，采用“雙側(cè)大腦后動脈導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)”，提高微導(dǎo)管支撐力。01-FD+彈簧圈+支架：對于“巨大型寬頸動脈瘤合并鈣化”，先置入FD改變血流動力學(xué)，再通過支架網(wǎng)眼填入彈簧圈，提高瘤體閉塞率，同時減少FD相關(guān)并發(fā)癥。03-覆膜支架+彈簧圈：適用于假性動脈瘤或合并血管壁缺損的病例（如動脈瘤破裂出血），先置入覆膜支架（如Viabahn）封閉破口，再通過支架網(wǎng)眼填入彈簧圈加固。02術(shù)中監(jiān)測與質(zhì)量控制為確保手術(shù)安全，協(xié)作組建立了標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)中監(jiān)測流程：1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)中控制血壓較基礎(chǔ)值降低10%-20%，減少動脈瘤破裂出血風(fēng)險。2.神經(jīng)電生理監(jiān)測：對于后循環(huán)及功能區(qū)動脈瘤，行體感誘發(fā)電位（SEP）和運動誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測，若波幅下降>50%，提示腦缺血，需調(diào)整操作或給予升壓藥物。3.影像學(xué)即時評估：每完成一項操作（如支架釋放、彈簧圈填塞）后，即刻行DSA造影，觀察動脈瘤栓塞程度、載瘤動脈通暢度及有無并發(fā)癥（如血栓形成、血管穿孔）。05并發(fā)癥的識別、處理與預(yù)防策略術(shù)中并發(fā)癥及處理1.血栓形成與栓塞：發(fā)生率約8.7%（28/326），多與導(dǎo)管、導(dǎo)絲接觸血栓或抗板不足有關(guān)。處理措施：①立即經(jīng)動脈內(nèi)給予替羅非班（10μg/kg）溶栓，持續(xù)30分鐘；②若血栓較大，采用Solitaire支架取栓；③術(shù)后復(fù)查CT，明確有無新發(fā)梗死，給予改善腦循環(huán)藥物（如丁苯酞）。預(yù)防：術(shù)中肝素化（ACT250-300秒），導(dǎo)管系統(tǒng)持續(xù)肝素鹽水沖洗，避免反復(fù)抽吸導(dǎo)絲。2.動脈瘤破裂出血：發(fā)生率約5.2%（17/326），多與微導(dǎo)管或彈簧圈刺破瘤壁有關(guān)。處理措施：①立即中和肝素（魚精蛋白1:1中和）；②置入球囊封破口處，降低血壓至90/60mmHg以下；③若出血量大，填入彈簧圈閉塞瘤體（犧牲載瘤動脈，適用于末梢動脈）。預(yù)防：微導(dǎo)管塑形應(yīng)與動脈瘤形態(tài)匹配，避免過度用力；彈簧圈填塞時采用“漸進(jìn)式填塞”，避免突入瘤頸。術(shù)中并發(fā)癥及處理3.血管損傷：發(fā)生率約3.4%（11/326），包括血管穿孔、夾層。處理措施：穿孔者置入覆膜支架封閉；夾層者置入裸支架或FD，避免進(jìn)一步擴展。預(yù)防：導(dǎo)絲通過時采用“旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法”，避免暴力；迂曲血管使用支撐導(dǎo)管（如Navien）。術(shù)后并發(fā)癥及處理1.遲發(fā)性血栓與缺血：發(fā)生率約7.4%（24/326），多與支架內(nèi)血栓或抗板中斷有關(guān)。處理措施：復(fù)查CTA明確血栓位置，調(diào)整抗板方案（如氯吡格雷換為替格瑞洛）；給予依達(dá)拉奉清除自由基。預(yù)防：術(shù)后雙抗期間定期監(jiān)測血小板功能（如VerifyNow），對于高反應(yīng)者調(diào)整藥物劑量。2.動脈瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展：發(fā)生率約9.2%（30/326），多與瘤體栓塞不徹底、FD延遲閉塞失敗有關(guān)。處理措施：復(fù)發(fā)者再次行介入栓塞（如補充彈簧圈或置入FD）；進(jìn)展為巨大型者行血流重建手術(shù)（如顳淺動脈-大腦中動脈搭橋）。預(yù)防：FD治療患者術(shù)后6個月行DSA復(fù)查，評估閉塞情況；巨大型動脈瘤首次治療時盡可能提高栓塞率（>80%）。術(shù)后并發(fā)癥及處理3.與器械相關(guān)并發(fā)癥：包括支架移位（2例，0.6%）、彈簧圈逸出（3例，0.9%）。處理措施：支架移位者重新調(diào)整位置或取出；彈簧圈逸出者用抓捕器取出，若無法取出則留置觀察（無臨床癥狀者無需處理）。預(yù)防：FD選擇合適直徑，釋放時固定輸送導(dǎo)管；彈簧圈填塞時避免過度推送。并發(fā)癥預(yù)防體系的建立多中心協(xié)作組通過總結(jié)并發(fā)癥病例，建立了“三預(yù)防”體系：-術(shù)前風(fēng)險評估：對高齡、糖尿病、吸煙史患者強化抗板治療；對鈣化嚴(yán)重者行血管內(nèi)超聲（IVUS）評估，指導(dǎo)導(dǎo)絲通過路徑。-術(shù)中精細(xì)操作：采用“微導(dǎo)管塑形三原則”（與瘤體同軸、與瘤頸匹配、與載瘤動脈順應(yīng)），減少機械損傷。-術(shù)后規(guī)范隨訪：建立患者隨訪數(shù)據(jù)庫，術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)查CTA及臨床評估，及時調(diào)整治療方案。06療效評估與長期隨訪結(jié)果短期療效指標(biāo)326例患者手術(shù)均順利完成，技術(shù)成功率達(dá)98.5%（321/326）。即刻栓塞效果：RaymondⅠ級（完全閉塞）占62.0%，Ⅱ級（瘤頸殘留）占28.5%，Ⅲ級（瘤體殘留）占9.5%。住院期間并發(fā)癥：血栓形成28例（8.7%），動脈瘤破裂17例（5.2%），血管損傷11例（3.4%），腦積水8例（2.5%），死亡3例（0.9%，均為SAHHunt-HessⅤ級患者）。住院時間：平均（7.3±2.1）天，顯著低于開顱手術(shù)的（14.6±3.5）天（P<0.01）。長期隨訪結(jié)果285例患者完成隨訪（隨訪率87.4%），隨訪時間6-60個月，平均（28.6±12.3）個月。栓塞穩(wěn)定性：術(shù)后6個月RaymondⅠ級占85.3%（243/285），Ⅱ級占11.2%（32/285），Ⅲ級占3.5%（10/285）；術(shù)后12個月Ⅰ級升至92.6%（264/285）。復(fù)發(fā)與再治療：復(fù)發(fā)30例（10.5%），其中18例再次行FD治療，8例補充彈簧圈栓塞，4例保守觀察；再治療率8.4%（24/285）。神經(jīng)功能預(yù)后：mRS評分0-2分者占89.5%（255/285），較術(shù)前（65.3%）顯著改善（P<0.01）；動眼神經(jīng)麻痹患者中，68.4%（26/38）完全恢復(fù)，26.3%（10/38）部分恢復(fù)，5.3%（2/38）無改善。影響療效的因素分析通過多因素Logistic回歸分析顯示：-動脈瘤大?。壕薮笮蛣用}瘤（≥25mm）的復(fù)發(fā)率（15.2%）顯著高于中型（8.1%）和小型（5.3%）（P<0.05）。-聯(lián)合治療方式：FD+彈簧圈栓塞的完全閉塞率（91.3%）顯著高于單純SACE（76.5%）和單純彈簧圈（62.0%）（P<0.01）。-抗血小板治療依從性：中斷雙抗治療的患者血栓發(fā)生率（23.1%）顯著高于規(guī)律服藥者（5.7%）（P<0.01）。07多中心協(xié)作的經(jīng)驗總結(jié)與未來展望多中心協(xié)作的模式與挑戰(zhàn)協(xié)作組采用“核心單位+協(xié)作單位”的模式，核心單位（北京天壇醫(yī)院、上海華山醫(yī)院）負(fù)責(zé)技術(shù)培訓(xùn)、數(shù)據(jù)質(zhì)控及疑難病例轉(zhuǎn)診，協(xié)作單位負(fù)責(zé)病例入組及初步治療。挑戰(zhàn)包括：①數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化差異：各中心DSA機型、栓塞材料存在差異，通過統(tǒng)一影像評估標(biāo)準(zhǔn)（如Raymond分級）解決；②技術(shù)習(xí)慣差異：部分中心偏好單純彈簧圈，通過MDT討論及病例分享推動聯(lián)合治療策略；③患者依從性差異：通過建立“患者隨訪APP”，提醒按時復(fù)查及服藥。核心經(jīng)驗提煉1.個體化治療是核心：無“最優(yōu)”技術(shù)，只有“最適”方案。例如，后循環(huán)梭形動脈瘤優(yōu)先選擇FD，寬頸小動脈瘤優(yōu)先選擇SACE，巨大型鈣化動脈瘤需聯(lián)合FD與彈簧圈。2.技術(shù)互補是關(guān)鍵：FD解決“血流動力學(xué)問題”，彈簧圈解決“即刻閉塞問題”，支架