血小板減少綜合征并非單一疾病，而是由免疫異常、骨髓造血障礙、系統(tǒng)性疾病累及、理化因素損傷等多種病因，導致血小板計數(shù)低于參考范圍下限（通常<100×10?/L）并伴隨出血風險或相關(guān)臨床癥狀的一組臨床綜合征。其臨床表現(xiàn)從無癥狀的輕度減少到危及生命的嚴重出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）不等，準確診斷與規(guī)范治療對改善患者預后至關(guān)重要。本規(guī)范基于最新循證醫(yī)學證據(jù)、國內(nèi)外臨床實踐指南及專家共識，結(jié)合我國臨床診療現(xiàn)狀制定，旨在為臨床醫(yī)師提供實用、嚴謹?shù)脑\療參考。一、診斷要點（一）臨床評估1.病史采集：需詳細詢問出血史（如皮膚瘀點瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等）、既往疾病史（如肝病、自身免疫病、惡性腫瘤、感染性疾病等）、用藥史（如抗血小板藥、化療藥、抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等）、家族史（遺傳性血小板疾病相關(guān)）及暴露史（如毒物、射線等）。2.體格檢查：重點關(guān)注出血體征（皮膚黏膜出血點、瘀斑、紫癜分布特點，有無關(guān)節(jié)腔、眼底、內(nèi)臟出血征象），同時評估伴隨癥狀（如發(fā)熱提示感染，黃疸提示肝病或溶血，淋巴結(jié)/肝脾腫大提示血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤浸潤）。（二）實驗室檢查1.血小板計數(shù)：多次（至少2次，間隔≥24小時）外周血涂片鏡檢確認血小板數(shù)量減少，同時觀察血小板形態(tài)（如巨大血小板提示遺傳性疾病或骨髓增殖性疾病，血小板聚集提示假性減少可能）。2.骨髓檢查：對病因不明的血小板減少，骨髓穿刺+活檢是核心檢查。需評估：①巨核細胞數(shù)量（增多提示免疫性或外周破壞增加，減少提示骨髓生成障礙）；②巨核細胞成熟度（如產(chǎn)板型巨核細胞比例，免疫性血小板減少癥常伴成熟障礙）；③骨髓造血整體情況（排除白血病、MDS、再生障礙性貧血等）。3.病因相關(guān)檢查：免疫相關(guān)：抗血小板抗體（PAIg）、抗核抗體（ANA）譜、抗磷脂抗體、補體水平；感染相關(guān)：病毒學檢查（如HBV、HCV、HIV、EBV、CMV）、細菌/真菌/寄生蟲感染標志物；凝血功能：PT、APTT、FIB、D-二聚體（鑒別出血是否合并凝血障礙）；其他：肝腎功能、甲狀腺功能、維生素B12/葉酸水平（排除營養(yǎng)性貧血繼發(fā)血小板異常）、腫瘤標志物（懷疑惡性腫瘤浸潤時）。（三）診斷流程1.首先明確血小板減少（計數(shù)<100×10?/L），排除假性減少（如EDTA依賴的血小板聚集，可換用枸櫞酸鈉抗凝管或手工計數(shù)）；2.結(jié)合臨床特征（出血模式、伴隨癥狀）、病史及初步檢查，區(qū)分“骨髓生成障礙型”（如再生障礙性貧血、白血病、骨髓纖維化）、“外周破壞/消耗型”（如免疫性血小板減少癥、血栓性血小板減少性紫癜、DIC）、“分布異常型”（如脾腫大、血液稀釋）；3.針對性完善病因?qū)W檢查，必要時多學科會診（如風濕免疫科、感染科、腫瘤科）。二、鑒別診斷（一）免疫性血小板減少癥（ITP）臨床特點為孤立性血小板減少，無其他血細胞減少，骨髓巨核細胞增多伴成熟障礙，需排除其他繼發(fā)因素（如感染、自身免疫病、藥物等）。需與“繼發(fā)性免疫性血小板減少”（如SLE、干燥綜合征、HIV感染相關(guān)）區(qū)分，后者多伴隨原發(fā)病特征（如狼瘡腎炎、口腔潰瘍、病毒感染證據(jù)）。兒童ITP還需與病毒感染后血小板減少（如EBV、CMV感染，多伴隨病毒血癥、肝脾腫大）鑒別，后者血小板多在感染控制后1~2月恢復。（二）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）臨床“五聯(lián)征”（血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎功能損害）多不典型。關(guān)鍵指標為ADAMTS13活性顯著降低（<10%），血涂片見破碎紅細胞（≥2%）。需與溶血尿毒綜合征（HUS，兒童多見，以急性腎損傷為突出表現(xiàn)）、DIC（有明確誘因，凝血指標顯著異常）鑒別。（三）骨髓增生異常綜合征（MDS）血小板減少伴其他血細胞異常（如貧血、中性粒細胞減少），骨髓存在病態(tài)造血（如巨核細胞多形性、微巨核），染色體/分子遺傳學異常（如+8、-5/5q-、SF3B1突變等）。需與再生障礙性貧血（骨髓增生低下，無病態(tài)造血）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH，CD55/CD59陰性細胞比例增高）鑒別。（四）藥物相關(guān)性血小板減少有明確用藥史（如肝素、奎寧、抗生素等），停藥后血小板多在1~2周內(nèi)回升（肝素誘導的血小板減少癥（HIT）除外，需抗凝替代治療）。需結(jié)合藥物不良反應數(shù)據(jù)庫、體外藥物激發(fā)試驗（慎用）輔助診斷。三、治療原則（一）一般治療出血風險分層：根據(jù)血小板計數(shù)（<20×10?/L為高風險，20~50×10?/L為中風險，50~100×10?/L為低風險）及出血表現(xiàn)，限制劇烈活動，避免創(chuàng)傷、肌內(nèi)注射，使用軟毛牙刷、溫和通便藥物。止血對癥：鼻衄時局部壓迫+止血材料（如明膠海綿）；口腔出血用凝血酶漱口；月經(jīng)過多可短期用避孕藥或氨甲環(huán)酸。（二）病因治療1.免疫性血小板減少癥（ITP）一線治療：糖皮質(zhì)激素（潑尼松1~2mg/kg/d，或等效劑量地塞米松），起效后逐漸減量（需6~12周，避免快速停藥反跳）；靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG，0.4g/kg/d×5d或1g/kg/d×2d），用于急癥（如血小板<10×10?/L伴出血）或激素禁忌者。二線治療：促血小板生成素受體激動劑（TPO-RA，如艾曲泊帕、羅米司亭）、利妥昔單抗（CD20單抗，375mg/m2/周×4周）、脾切除（藥物治療無效、脾大顯著者，術(shù)前評估血栓風險）。2.血栓性血小板減少性紫癜（TTP）緊急治療：血漿置換（PE，每日1~2個血漿容量，直至血小板正常、LDH下降，ADAMTS13活性恢復）；輔助治療：糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素、利妥昔單抗，用于獲得性TTP）；遺傳性TTP：定期輸注新鮮冰凍血漿（預防復發(fā)）。3.骨髓源性血小板減少白血病/MDS：按血液腫瘤診療規(guī)范化療、靶向治療（如維奈克拉、阿扎胞苷）或造血干細胞移植；再生障礙性貧血：免疫抑制治療（抗胸腺細胞球蛋白+環(huán)孢素）、雄激素（司坦唑醇）或造血干細胞移植。4.繼發(fā)性血小板減少感染相關(guān)：抗感染治療（如HBV相關(guān)需抗病毒+ITP方案，重癥感染需升血小板+支持治療）；藥物相關(guān)：停藥+對癥（HIT需停用肝素，換用阿加曲班、比伐蘆定）；自身免疫病相關(guān)：原發(fā)病治療（如SLE用激素+免疫抑制劑）。（三）急癥處理（血小板<10×10?/L伴嚴重出血或擬行手術(shù)）血小板輸注：單采血小板1~2單位，提升血小板計數(shù)至≥50×10?/L（顱內(nèi)出血需≥100×10?/L）；聯(lián)合治療：IVIG（0.4g/kg/d×2d）+糖皮質(zhì)激素（地塞米松10~20mg/d）+血小板輸注，快速提升血小板；特殊情況：TTP患者血小板輸注需謹慎（可能加重微血栓），需在血漿置換基礎上評估出血風險。四、特殊人群管理（一）兒童患者兒童ITP多為自限性（80%可在6個月內(nèi)恢復），初始治療首選觀察（血小板>30×10?/L且無出血）或IVIG（出血明顯時），糖皮質(zhì)激素僅用于重癥或難治性病例。遺傳性血小板疾?。ㄈ鏦iskott-Aldrich綜合征、巨血小板綜合征）需基因診斷，治療以對癥+造血干細胞移植（適用于重癥）為主。（二）妊娠患者妊娠合并ITP：孕期監(jiān)測血小板，分娩時血小板≥50×10?/L可陰道分娩，<50×10?/L或有出血史建議剖宮產(chǎn)；一線治療用糖皮質(zhì)激素或IVIG，避免使用TPO-RA（致畸性未明確）。妊娠相關(guān)血小板減少（如妊娠期血小板減少癥，多為良性，血小板多>70×10?/L，產(chǎn)后自行恢復）需與ITP、子癇前期（伴高血壓、蛋白尿）鑒別。（三）老年患者老年ITP易合并心血管疾病，糖皮質(zhì)激素需權(quán)衡副作用（如骨質(zhì)疏松、糖尿病加重），優(yōu)先選擇TPO-RA或利妥昔單抗。老年患者骨髓儲備差，需警惕藥物性骨髓抑制（如抗生素、抗栓藥），治療需多學科協(xié)作（心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等）。五、隨訪與預后（一）隨訪計劃初診患者：治療后1周、2周、1月復查血常規(guī)，評估治療反應（完全反應：血小板≥100×10?/L；有效：血小板≥30×10?/L且較基線提升≥2倍；無效：未達有效標準）；慢性/難治性患者：每1~3月復查血常規(guī)、肝腎功能、病因相關(guān)指標（如ANA、病毒載量），評估出血/血栓風險（如TPO-RA治療需監(jiān)測血栓事件）。（二）預后評估預后因素：病因（如ITP兒童預后優(yōu)于成人，MDS高危組預后差）、治療反應（如TTP及時血漿置換預后良好，延誤治療死亡率高）、合并癥（如老年患者合并多臟器功能不全預后差）；并發(fā)癥監(jiān)測：長期糖皮質(zhì)激素治