保險(xiǎn)理賠流程規(guī)范化操作手冊(cè)一、前言本手冊(cè)旨在規(guī)范保險(xiǎn)理賠全流程操作，提升理賠服務(wù)質(zhì)量與效率，切實(shí)保障客戶合法權(quán)益，同時(shí)防范理賠環(huán)節(jié)的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)與欺詐風(fēng)險(xiǎn)。手冊(cè)適用于本公司財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)等各類險(xiǎn)種的理賠業(yè)務(wù)，理賠專員、客服人員、查勘人員、核賠人員及相關(guān)崗位人員需嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。二、理賠流程總覽保險(xiǎn)理賠基本流程為：報(bào)案→受理→查勘/調(diào)查→定損/損失評(píng)估→理算→核賠→賠付→結(jié)案。各環(huán)節(jié)需遵循“及時(shí)響應(yīng)、合規(guī)操作、客觀公正、客戶至上”原則，確保流程閉環(huán)管理，時(shí)效符合監(jiān)管要求與公司服務(wù)承諾。三、各環(huán)節(jié)規(guī)范化操作細(xì)則（一）報(bào)案環(huán)節(jié)1.報(bào)案渠道客戶可通過客服熱線、官方APP、官網(wǎng)、線下營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、保險(xiǎn)代理人等渠道報(bào)案，鼓勵(lì)優(yōu)先使用線上渠道提升效率。2.接報(bào)案操作規(guī)范客服人員需禮貌詢問，準(zhǔn)確記錄核心信息：保單關(guān)聯(lián)信息（若客戶無法提供保單號(hào)，可通過身份信息、投保時(shí)間等輔助核實(shí)）、被保險(xiǎn)人/受益人身份、出險(xiǎn)時(shí)間/地點(diǎn)/原因、損失概況、聯(lián)系方式等。對(duì)重大案件（如涉及多人傷亡、大額財(cái)產(chǎn)損失、群體性事件等），需立即上報(bào)上級(jí)，并同步啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如協(xié)調(diào)多部門聯(lián)動(dòng)、增派查勘力量）。系統(tǒng)錄入：接報(bào)后1小時(shí)內(nèi)（或公司規(guī)定時(shí)效）將報(bào)案信息錄入理賠系統(tǒng)，生成唯一報(bào)案號(hào)，通過短信/APP推送告知客戶“報(bào)案已受理，后續(xù)將有專人跟進(jìn)”。（二）受理環(huán)節(jié)1.理賠材料收集根據(jù)險(xiǎn)種差異，明確材料清單（示例）：人身險(xiǎn)：索賠申請(qǐng)書、身份證明、醫(yī)療病歷/診斷證明、費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告（如需）、事故證明（如意外事故的警方證明）。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：索賠申請(qǐng)書、財(cái)產(chǎn)權(quán)屬證明（如房產(chǎn)證、車輛行駛證）、損失清單、事故證明（如火災(zāi)認(rèn)定書、盜竊報(bào)案回執(zhí)）、維修/重置報(bào)價(jià)單。材料要求：復(fù)印件需與原件核對(duì)，標(biāo)注“與原件一致”并由客戶簽字/蓋章；線上上傳材料需清晰可辨，通過人臉識(shí)別、短信驗(yàn)證等方式核實(shí)客戶身份。線下受理時(shí)，需填寫《理賠材料簽收單》，注明材料名稱、數(shù)量、簽收時(shí)間，雙方簽字確認(rèn)。2.材料審核初審：檢查材料是否齊全、格式是否合規(guī)（如發(fā)票是否為有效票據(jù)、病歷是否包含關(guān)鍵診斷信息）。若材料缺失，需一次性書面告知客戶補(bǔ)充要求及截止時(shí)間，避免重復(fù)溝通。合規(guī)性審核：核查材料內(nèi)容是否符合保險(xiǎn)合同約定（如醫(yī)療費(fèi)用是否屬于“合理必要”范疇、事故原因是否觸發(fā)免責(zé)條款），警惕偽造、變?cè)觳牧巷L(fēng)險(xiǎn)。（三）查勘/調(diào)查環(huán)節(jié)1.查勘準(zhǔn)備查勘人員接到任務(wù)后，需：1小時(shí)內(nèi)聯(lián)系客戶，確認(rèn)查勘時(shí)間、地點(diǎn)，攜帶相機(jī)、測量工具、調(diào)查筆錄模板等設(shè)備。針對(duì)險(xiǎn)種特點(diǎn)制定查勘重點(diǎn)：人身險(xiǎn)：核實(shí)出險(xiǎn)經(jīng)過與報(bào)案的邏輯一致性（如意外受傷的時(shí)間、地點(diǎn)是否合理）、就醫(yī)記錄的連貫性（如急診→住院→復(fù)查的時(shí)間線）。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：核查事故現(xiàn)場是否保留（如車險(xiǎn)碰撞痕跡、企財(cái)險(xiǎn)火災(zāi)現(xiàn)場）、損失程度與原因是否匹配（如暴雨導(dǎo)致的車輛進(jìn)水，需確認(rèn)涉水深度與車輛受損部位的關(guān)聯(lián)性）。2.現(xiàn)場查勘操作人身險(xiǎn)查勘：面見被保險(xiǎn)人/受益人，核實(shí)身份，詳細(xì)記錄出險(xiǎn)經(jīng)過（時(shí)間、地點(diǎn)、原因、受傷部位等），要求當(dāng)事人簽字確認(rèn)調(diào)查筆錄。必要時(shí)走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、目擊者，核實(shí)就醫(yī)真實(shí)性（如門診記錄與報(bào)案時(shí)間是否吻合）、傷情合理性（如骨折類型與受傷原因是否匹配）。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)查勘：拍攝現(xiàn)場照片（含整體環(huán)境、損失細(xì)節(jié)、受損物品標(biāo)識(shí)），測量損失尺寸，記錄受損物品的型號(hào)、購置時(shí)間、使用年限等。調(diào)取監(jiān)控、詢問目擊者，還原事故真相（如車險(xiǎn)事故的碰撞方向、接觸點(diǎn)是否與報(bào)案描述一致）。涉及火災(zāi)、盜竊等案件，協(xié)助客戶報(bào)公安、消防部門，同步獲取官方證明文件。3.查勘報(bào)告要求報(bào)告需客觀詳實(shí)，包含查勘時(shí)間、地點(diǎn)、人員、經(jīng)過、結(jié)論（“是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任”“損失原因/程度”），附照片、筆錄等證據(jù)，查勘人員簽字確認(rèn)后24小時(shí)內(nèi)提交系統(tǒng)。（四）定損/損失評(píng)估環(huán)節(jié)1.定損原則財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)遵循“損失補(bǔ)償”原則（修復(fù)費(fèi)用≤實(shí)際價(jià)值），人身險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用遵循“合理必要”原則（剔除非醫(yī)保、過度治療費(fèi)用）。定損需與客戶、第三方（如修理廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）充分協(xié)商，確保金額公平合理，避免后續(xù)爭議。2.分險(xiǎn)種定損操作財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：可修復(fù)財(cái)產(chǎn)：聯(lián)合修理廠/第三方機(jī)構(gòu)確定修復(fù)費(fèi)用（含材料費(fèi)、工時(shí)費(fèi)、殘值扣除）；全損財(cái)產(chǎn)：按合同約定的“重置價(jià)、折舊價(jià)、約定價(jià)值”計(jì)算損失。大額/復(fù)雜案件（如企財(cái)險(xiǎn)廠房損失），委托專業(yè)公估機(jī)構(gòu)評(píng)估，公估報(bào)告需經(jīng)客戶、保險(xiǎn)公司雙方認(rèn)可。人身險(xiǎn)：醫(yī)療費(fèi)用：審核費(fèi)用清單，剔除“非醫(yī)保目錄、美容項(xiàng)目、過度檢查”等非必要支出（依據(jù)合同約定的報(bào)銷范圍）。傷殘/身故：依據(jù)“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”或死亡證明，確定傷殘等級(jí)（如一級(jí)傷殘賠付100%保額）、身故責(zé)任（賠付約定保額）。（五）理算環(huán)節(jié)1.責(zé)任認(rèn)定結(jié)合查勘、定損結(jié)果，對(duì)照保險(xiǎn)合同條款判斷責(zé)任：屬于保險(xiǎn)責(zé)任：明確賠付項(xiàng)目（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的“損失金額”、人身險(xiǎn)的“醫(yī)療費(fèi)/傷殘金/身故金”）、賠付比例（如“免賠率20%”“責(zé)任比例70%”）、免賠額（如“絕對(duì)免賠500元”）。不屬于保險(xiǎn)責(zé)任：書面說明拒賠理由（如“未如實(shí)告知既往癥”“事故原因?qū)倜庳?zé)條款”），附相關(guān)證據(jù)（如查勘報(bào)告、條款原文）。2.金額計(jì)算財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：損失金額×賠付比例-免賠額（按合同約定）。人身險(xiǎn)：醫(yī)療險(xiǎn)：（總費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷-免賠額）×賠付比例（或“醫(yī)保范圍內(nèi)100%報(bào)銷”）。重疾險(xiǎn)：確診即賠付約定保額（需符合合同約定的重疾定義）。意外險(xiǎn)：傷殘按等級(jí)賠付（如二級(jí)傷殘賠付90%保額），身故賠付保額，醫(yī)療費(fèi)用同醫(yī)療險(xiǎn)理算。3.理算報(bào)告生成理算報(bào)告，包含“責(zé)任認(rèn)定、賠付項(xiàng)目、計(jì)算過程、最終賠付金額”，由理算人員簽字后提交核賠。（六）核賠環(huán)節(jié)1.核賠層級(jí)根據(jù)賠付金額/案件復(fù)雜度，分為初審（理賠主管）、復(fù)審（核賠專員）、終審（部門經(jīng)理/分管領(lǐng)導(dǎo)）三級(jí)審核（小額案件可簡化流程）。2.審核內(nèi)容保單有效性：是否在保險(xiǎn)期間、是否足額投保、是否存在“未如實(shí)告知”“免責(zé)情形”。理賠材料：真實(shí)性、完整性，查勘/定損/理算是否合規(guī)（如查勘報(bào)告邏輯是否自洽、定損金額是否合理）。賠付金額：計(jì)算是否準(zhǔn)確（如“免賠率扣除是否正確”“傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)比例是否無誤”）。3.核賠結(jié)論同意賠付：簽署核賠意見，轉(zhuǎn)賠付環(huán)節(jié)。拒絕賠付：經(jīng)上級(jí)審批后，出具《拒賠通知書》，詳細(xì)說明拒賠理由（條款依據(jù)+事實(shí)證據(jù)），同步告知客戶申訴渠道。補(bǔ)充材料/調(diào)查：退回理算環(huán)節(jié)，注明補(bǔ)充要求（如“需補(bǔ)充3個(gè)月內(nèi)的復(fù)查病歷”“需重新核查維修報(bào)價(jià)單”）。（七）賠付環(huán)節(jié)1.支付準(zhǔn)備確認(rèn)收款賬戶信息：需與被保險(xiǎn)人/受益人一致；若不一致，需提供合法證明（如委托書、公證書）。生成《賠付通知書》，通過短信/APP告知客戶“賠付金額、到賬時(shí)間、收款賬戶”。2.支付方式線上支付：優(yōu)先通過銀行轉(zhuǎn)賬、第三方支付（需客戶授權(quán)），確保轉(zhuǎn)賬信息準(zhǔn)確，保留電子憑證。線下支付：僅限小額/特殊情況（如客戶無銀行卡），需客戶提供有效身份證明，簽署《賠付確認(rèn)書》。3.到賬時(shí)效小額案件（≤[模糊金額]）：24小時(shí)內(nèi)到賬；大額案件：3-5個(gè)工作日內(nèi)（或按公司服務(wù)承諾）。特殊情況（如異地、節(jié)假日）：提前告知客戶時(shí)效順延原因。（八）結(jié)案環(huán)節(jié)1.材料歸檔按案件編號(hào)整理所有理賠材料（報(bào)案記錄、受理材料、查勘報(bào)告、定損單、理算報(bào)告、核賠意見、支付憑證等），電子檔案與紙質(zhì)檔案同步保存，確?！翱勺匪?、可核查”。檔案保存期限：符合監(jiān)管要求及公司規(guī)定（如“法定時(shí)效+5年”）。2.客戶回訪賠付案件：支付后3個(gè)工作日內(nèi)回訪，了解滿意度，收集改進(jìn)建議（如“查勘時(shí)效是否滿意”“材料要求是否清晰”）。拒賠案件：回訪客戶，耐心解釋拒賠理由，解答疑問，避免糾紛升級(jí)（如“可協(xié)助您申請(qǐng)行業(yè)調(diào)解或法律仲裁”）。四、特殊情況處理規(guī)范（一）異地出險(xiǎn)開通“全國通賠”服務(wù)：客戶異地出險(xiǎn)，可通過當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)協(xié)助查勘、定損，總公司統(tǒng)一理算、核賠。材料提交：支持線上上傳或郵寄（注明案件編號(hào)），確保受理時(shí)效不受地域影響。（二）群體性理賠（如自然災(zāi)害、意外事故）啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：成立專項(xiàng)理賠小組，開通“綠色通道”，簡化流程、優(yōu)先受理、加急賠付（如地震導(dǎo)致的車險(xiǎn)/家財(cái)險(xiǎn)理賠，可先賠付小額損失，后續(xù)補(bǔ)充材料）。統(tǒng)一指引：通過官網(wǎng)、媒體發(fā)布理賠指引，明確“報(bào)案方式、材料要求、時(shí)效承諾”，避免客戶慌亂。（三）理賠糾紛處理響應(yīng)時(shí)效：接到客戶投訴/糾紛，2小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，專人負(fù)責(zé)溝通，了解訴求，核查案件。解決方案：爭議較?。褐匦潞速r、協(xié)商調(diào)解（如“醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可再溝通”）。爭議較大：邀請(qǐng)行業(yè)協(xié)會(huì)、監(jiān)管部門調(diào)解，或通過仲裁、訴訟解決，確?！耙婪ㄒ酪?guī)、有理有據(jù)”。五、合規(guī)與風(fēng)險(xiǎn)控制（一）反欺詐管理建立“大數(shù)據(jù)+人工核查”的欺詐識(shí)別機(jī)制：通過醫(yī)療數(shù)據(jù)、車輛維修數(shù)據(jù)等交叉驗(yàn)證，識(shí)別“虛假報(bào)案、偽造材料、夸大損失”等行為。欺詐處置：發(fā)現(xiàn)嫌疑立即暫停流程，開展調(diào)查，必要時(shí)報(bào)公安部門，追究法律責(zé)任。（二）客戶信息保護(hù)所有理賠環(huán)節(jié)涉及的“身份、醫(yī)療、財(cái)產(chǎn)”等信息需嚴(yán)格保密，僅限工作需要使用，禁止泄露、倒賣。系統(tǒng)操作設(shè)置“權(quán)限分級(jí)、操作留痕”，確保信息安全（如“查勘人員僅可查看本人負(fù)責(zé)案件的客戶信息”）。（三）內(nèi)部合規(guī)理賠人員需遵守“公司制度+監(jiān)管要求”（如銀保監(jiān)會(huì)《保險(xiǎn)理賠管