內(nèi)科住院醫(yī)師臨床技能考核題庫內(nèi)科住院醫(yī)師的臨床技能水平直接關(guān)系到患者診療質(zhì)量與安全，臨床技能考核是檢驗培訓(xùn)成效、規(guī)范臨床思維的核心環(huán)節(jié)。本題庫圍繞問診、體格檢查、病例分析、操作技能及輔助檢查判讀五大核心模塊設(shè)計，結(jié)合臨床真實場景與診療邏輯，為住院醫(yī)師技能提升與考核備考提供專業(yè)參考，助力其夯實臨床基本功，實現(xiàn)從理論到實踐的轉(zhuǎn)化。一、問診技能考核模塊（一）考核要點重點考查住院醫(yī)師對系統(tǒng)問診的掌握程度，包括病史采集的完整性（現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史等）、邏輯條理性（癥狀演變的時間線、誘因、伴隨癥狀、緩解/加重因素），以及結(jié)合臨床思維梳理鑒別診斷方向的能力；同時關(guān)注問診過程中的醫(yī)患溝通技巧（如安撫情緒、語言通俗性、隱私保護）。（二）典型例題病例場景：患者，男性，45歲，主訴“間斷性上腹痛1年，加重伴黑便2天”。請完成系統(tǒng)問診。考核方向：需覆蓋現(xiàn)病史（疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律、與進食的關(guān)系、加重/緩解因素；黑便的量、顏色、頻率，是否伴頭暈、心悸、乏力；近1年腹痛的診療經(jīng)過）、既往史（有無胃潰瘍、肝病、服藥史如NSAIDs）、個人史（吸煙、飲酒史）、家族史（消化道腫瘤史）等；同時需追問“有無反酸、噯氣、消瘦”以鑒別消化性潰瘍與胃癌，“有無關(guān)節(jié)痛、皮疹”以排查自身免疫性疾?。ㄈ绨兹。?。（三）參考答案思路1.現(xiàn)病史：上腹痛：部位（劍突下？左上腹？）、性質(zhì)（隱痛、脹痛、燒灼痛？）、節(jié)律（空腹痛/餐后痛？與季節(jié)、情緒的關(guān)系？）、持續(xù)時間，加重/緩解因素（進食、抑酸藥是否有效？）；近1年發(fā)作頻率、是否規(guī)律治療。黑便：出現(xiàn)時間、次數(shù)、量（估計每日出血量，如“每次便量約一個礦泉水瓶蓋”）、顏色（柏油樣？有無光澤？），是否伴嘔血、頭暈、心慌、出冷汗（提示失血性休克先兆）。伴隨癥狀：有無反酸、噯氣、惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物/咖啡渣樣？），有無發(fā)熱、黃疸（肝膽疾??？），有無體重下降（腫瘤線索）。2.既往史：有無“胃病”史、肝炎/肝硬化史，有無長期服用阿司匹林、布洛芬等藥物（NSAIDs相關(guān)潰瘍）。3.個人史：吸煙（年支數(shù)）、飲酒（頻率、量），職業(yè)是否長期精神緊張（應(yīng)激性潰瘍）。4.家族史：一級親屬有無胃癌、潰瘍性結(jié)腸炎病史。二、體格檢查模塊（一）考核要點考查住院醫(yī)師對各系統(tǒng)體格檢查的規(guī)范性（操作流程、體位要求、手法正確性）、陽性體征的識別能力（如心臟雜音的部位、時期、性質(zhì)；腹部包塊的觸診特征；神經(jīng)系統(tǒng)病理征判斷），以及檢查結(jié)果與臨床的關(guān)聯(lián)性分析（如“肝頸靜脈回流征陽性”提示右心衰竭）。（二）典型例題考核項目：心臟聽診（模擬患者為“活動后氣促2年，加重伴雙下肢水腫1周”的中年女性）考核要求：1.規(guī)范完成心臟聽診流程（瓣膜區(qū)順序、聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、雜音、額外心音）；2.描述聽診發(fā)現(xiàn)（如“心率98次/分，律齊，心尖區(qū)聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂”）；3.結(jié)合病史分析可能的臨床意義（提示二尖瓣關(guān)閉不全合并肺動脈高壓，需進一步排查風(fēng)濕性心臟病、擴張型心肌病等）。（三）操作規(guī)范與解析1.聽診前準(zhǔn)備：患者取平臥位或坐位，暴露胸部，環(huán)境安靜；聽診器膜型胸件（聽高頻雜音如二尖瓣關(guān)閉不全）、鐘型胸件（聽低頻雜音如二尖瓣狹窄）按需切換。2.瓣膜區(qū)順序：二尖瓣區(qū)（心尖部）→肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）→主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）→主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）→三尖瓣區(qū)（胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間）。3.雜音分析：收縮期雜音+心尖區(qū)+向左腋下傳導(dǎo)→二尖瓣關(guān)閉不全典型表現(xiàn)；P?亢進、分裂提示肺動脈壓力增高（右心負(fù)荷增加，與雙下肢水腫、氣促的右心衰竭表現(xiàn)契合）。三、病例分析模塊（一）考核要點考查住院醫(yī)師的臨床思維能力，包括：根據(jù)病例摘要快速識別主要診斷（需明確疾病、分型/分期）、鑒別診斷（列出3-5個最可能的鑒別疾病，分析鑒別點）、進一步檢查（針對性實驗室、影像學(xué)、功能檢查）、治療原則（藥物、非藥物、并發(fā)癥處理）。（二）典型例題病例摘要：患者，女性，65歲，“發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰3天，伴呼吸困難1天”入院。既往有“2型糖尿病”史10年，血糖控制不佳（HbA?c9.2%）。查體：T39.1℃，P110次/分，R28次/分，BP130/85mmHg；SpO?88%（未吸氧）；雙肺可聞及散在濕啰音，右下肺為著；心率110次/分，律齊，無雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)WBC15.6×10?/L，N88%，Hb130g/L，PLT200×10?/L；血糖16.8mmol/L；血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??18mmol/L。問題：1.初步診斷及診斷依據(jù)；2.鑒別診斷；3.進一步檢查；4.治療原則。（三）參考答案與解析1.初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（重癥傾向）；2型糖尿?。虎裥秃粑ソ撸≒aO?<60mmHg，PaCO?正常，提示換氣功能障礙）。診斷依據(jù)：肺炎：老年女性，糖尿病史（免疫低下），發(fā)熱、咳嗽咳黃痰（感染癥狀），呼吸困難、SpO?低（缺氧表現(xiàn)），雙肺濕啰音，WBC及中性粒升高（感染指標(biāo)），Ⅰ型呼衰（低氧血癥）。2型糖尿?。杭韧访鞔_，血糖升高（16.8mmol/L）、HbA?c9.2%（長期控制不佳）。2.鑒別診斷：肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力，咳嗽咳痰時間長，結(jié)核菌素試驗、痰找抗酸桿菌可鑒別；肺膿腫：高熱、咳大量膿臭痰，胸部CT可見液平，本病例痰量未提“膿臭”，暫不優(yōu)先考慮；急性支氣管炎：以咳嗽為主，肺部啰音少或無，胸片多無實變影；心源性肺水腫：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，BNP升高，本病例無心臟病史、無泡沫痰，可排除。3.進一步檢查：病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)+藥敏（明確致病菌，指導(dǎo)抗生素）、血培養(yǎng)（重癥肺炎需排查菌血癥）、肺炎支原體/衣原體抗體、流感病毒核酸（季節(jié)相關(guān)性）；胸部CT（平掃）：明確肺部病變范圍、有無膿腫/胸腔積液；肝腎功能、電解質(zhì)（評估全身情況，指導(dǎo)用藥）；BNP（鑒別心源性/肺源性呼吸困難）；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、血糖（評估病情變化）。4.治療原則：抗感染：經(jīng)驗性選擇廣譜抗生素（如β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類，覆蓋肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌等），根據(jù)藥敏調(diào)整；呼吸支持：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時無創(chuàng)通氣（SpO?持續(xù)<90%）；控制血糖：胰島素強化治療（靜脈或皮下，目標(biāo)血糖10-13.9mmol/L，避免低血糖）；對癥支持：止咳祛痰（如氨溴索）、退熱（物理降溫+必要時退熱劑）、補液（糾正脫水，糖尿病患者需注意補液量與速度）；并發(fā)癥預(yù)防：監(jiān)測感染性休克、呼吸衰竭進展，必要時轉(zhuǎn)入ICU。四、操作技能考核模塊（一）考核要點考查住院醫(yī)師對內(nèi)科常見操作的流程熟練度（術(shù)前評估、操作步驟、術(shù)后處理）、無菌觀念（消毒范圍、鋪巾、手套使用）、并發(fā)癥識別與處理（如胸腔穿刺后氣胸、低血壓；骨髓穿刺后出血、感染），以及操作中的醫(yī)患溝通（告知風(fēng)險、安撫情緒）。（二）典型例題考核項目：腹腔穿刺術(shù)（模擬患者為“肝硬化病史5年，腹脹2周，加重伴少尿3天”的男性患者，懷疑腹腔積液）考核要求：1.術(shù)前準(zhǔn)備（患者評估：生命體征、凝血功能、腹水程度；物品準(zhǔn)備：穿刺包、局麻藥、無菌手套等）；2.規(guī)范操作流程（定位：臍與左髂前上棘連線中外1/3交點，或臍水平線與腋前線交點；消毒、鋪巾、局麻；穿刺方法：垂直進針，突破感后抽液，首次放液量？）；3.術(shù)后處理（加壓包扎、觀察生命體征、記錄腹水量與性質(zhì)、送檢腹水常規(guī)+生化+病原學(xué)）；4.并發(fā)癥處理（如頭暈、心慌（提示低血壓/休克），如何處理？）。（三）操作解析與注意事項1.術(shù)前評估：患者：生命體征平穩(wěn)？凝血功能（PLT、INR）是否正常（肝硬化患者常合并凝血障礙，需評估出血風(fēng)險）；腹部叩診移動性濁音是否陽性（確認(rèn)腹水存在）；物品：檢查穿刺包滅菌日期，局麻藥（2%利多卡因）、無菌手套、50ml注射器、引流袋、止血鉗等。2.操作流程：定位：首選臍與左髂前上棘連線中外1/3處（此處不易損傷腹壁動脈）；消毒：以穿刺點為中心，直徑≥15cm，2%碘伏消毒2-3遍；局麻：皮內(nèi)注射形成皮丘，再逐層浸潤至腹膜壁層（回抽無血后注藥，避免局麻藥入血）；穿刺：左手固定皮膚，右手持穿刺針（帶針芯）垂直進針，感“突破感”后拔出針芯，接注射器或引流袋；首次放液量≤3000ml（肝硬化患者避免過快過多放液，防止肝性腦病、休克）。3.術(shù)后處理：拔除穿刺針后，無菌紗布覆蓋，加壓包扎（防止腹水滲漏）；觀察：血壓、心率、腹痛（警惕腹腔內(nèi)出血、穿孔）；送檢：腹水常規(guī)（細(xì)胞數(shù)、比重）、生化（總蛋白、白蛋白、LDH）、病原學(xué)（涂片+培養(yǎng)，排查感染性腹水）、細(xì)胞學(xué)（排查腫瘤）。4.并發(fā)癥處理：低血壓/休克：多因放液過快、量過多導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，立即停止放液，補液（生理鹽水），監(jiān)測生命體征；穿刺點滲漏：更換敷料，加壓包扎，必要時縫合；感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后發(fā)熱需考慮，予抗生素治療。五、輔助檢查判讀模塊（一）考核要點考查住院醫(yī)師對實驗室檢查、影像學(xué)、心電圖等輔助檢查的結(jié)果分析能力，要求結(jié)合臨床病史判斷異常指標(biāo)的意義（如“血清肌鈣蛋白I升高”提示心肌損傷，“肺部CT磨玻璃影”結(jié)合發(fā)熱咳嗽考慮病毒性肺炎等）；同時需掌握檢查的適應(yīng)癥與局限性（如“胸片對早期肺癌的敏感性低于CT”）。（二）典型例題例題1：心電圖判讀心電圖特征：竇性心律，心率75次/分；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，T波倒置；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高。問題：1.心電圖診斷；2.下一步處理建議。例題2：實驗室檢查判讀患者信息：男性，28歲，“反復(fù)關(guān)節(jié)痛半年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。實驗室檢查：血常規(guī)Hb105g/L，WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L；尿常規(guī)Pro（3+），BLD（2+），24h尿蛋白定量3.8g；血生化Alb25g/L，Cr120μmol/L，BUN8.5mmol/L；自身抗體：ANA（+），抗ds-DNA抗體（+），補體C30.5g/L（正常0.8-1.5），C40.1g/L（正常0.2-0.6）。問題：1.最可能的診斷；2.需補充的檢查。（三）參考答案與解析例題1：心電圖判讀1.診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），伴Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)性改變（提示梗死范圍主要在右冠狀動脈或左回旋支供血區(qū)）。依據(jù)：Ⅱ、Ⅲ、aVF（下壁導(dǎo)聯(lián)）ST段弓背抬高，T波倒置，符合STEMI的心電圖演變；Ⅰ、aVL（高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)）ST段壓低，為“對應(yīng)性改變”（下壁心肌梗死時，高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)鏡像性ST段改變）。2.處理建議：緊急處理：臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護，建立靜脈通路；再灌注治療：評估時間窗（發(fā)病<12小時優(yōu)先），選擇急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入）或靜脈溶栓（無PCI條件時）；藥物治療：阿司匹林+替格瑞洛（負(fù)荷量）抗血小板，低分子肝素抗凝，β受體阻滯劑（無禁忌時）減慢心率，他汀類調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；轉(zhuǎn)運：若本院無PCI條件，盡快轉(zhuǎn)運至有PCI能力的中心。例題2：實驗室檢查判讀1.診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），狼瘡性腎炎（腎病綜合征型，因24h尿蛋白>3.5g，Alb<30g/L）。依據(jù)：多系統(tǒng)受累：關(guān)節(jié)痛（骨骼肌肉系統(tǒng)）、蛋白尿/血尿（腎臟）、貧血（血液系統(tǒng)）；自身抗體：ANA（+）、抗ds-DNA（+）（SLE特異性抗體）；補體降低：C3、C4下降（SLE活動期表現(xiàn)）；腎病綜合征表現(xiàn)：大量蛋白尿（3.8g/d）、低蛋白血癥（Alb25g/L）。2.補充檢查：腎臟穿刺活檢（明確病理分型，指導(dǎo)治療，如狼瘡性腎炎的病理類型對預(yù)后及治療方案選擇至關(guān)重要）；抗Sm抗體、抗磷脂抗體（進一步明確SLE亞