【2025年】醫(yī)療不良事件試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，以下哪類事件屬于“警告事件”？A.患者因藥物過敏出現(xiàn)皮疹B.手術(shù)中誤切正常組織導(dǎo)致患者輕度功能障礙C.患者在非預(yù)期情況下發(fā)生死亡（非疾病自然轉(zhuǎn)歸）D.護(hù)士發(fā)藥時(shí)拿錯(cuò)藥品但未給患者服用2.某三級(jí)醫(yī)院急診科在夜間接診一名意識(shí)模糊患者，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對(duì)”流程，將患者血型誤判為O型（實(shí)際為AB型），導(dǎo)致輸血前交叉配血錯(cuò)誤。該事件屬于醫(yī)療不良事件分級(jí)中的：A.警告事件B.不良后果事件C.未造成后果事件D.隱患事件3.醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告的核心目的是：A.追究相關(guān)人員責(zé)任B.完善制度并預(yù)防同類事件再次發(fā)生C.減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失D.滿足衛(wèi)生行政部門考核要求4.2025年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理辦法》規(guī)定，發(fā)生“非預(yù)期的、非疾病自然轉(zhuǎn)歸的患者死亡”事件時(shí)，責(zé)任科室應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)向醫(yī)院安全管理部門報(bào)告？A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.12小時(shí)內(nèi)5.某產(chǎn)科病房發(fā)生新生兒抱錯(cuò)事件（20分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)并糾正，未造成身體傷害），根據(jù)最新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該事件應(yīng)判定為：A.警告事件B.不良后果事件（輕度傷害）C.未造成后果事件D.隱患事件6.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療不良事件“根本原因分析（RCA）”的關(guān)鍵步驟？A.事件經(jīng)過還原與時(shí)間線梳理B.對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰C.識(shí)別系統(tǒng)層面的潛在風(fēng)險(xiǎn)D.制定并落實(shí)改進(jìn)措施7.某患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)前未進(jìn)行凝血功能檢查（醫(yī)院制度要求急腹癥患者需常規(guī)檢查），術(shù)中出現(xiàn)大出血，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)。該事件的主要責(zé)任歸屬應(yīng)為：A.主刀醫(yī)生個(gè)人疏忽B.護(hù)理團(tuán)隊(duì)未提醒C.醫(yī)院制度執(zhí)行監(jiān)督缺失D.患者自身凝血功能異常8.2025年起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“醫(yī)療安全（不良）事件電子報(bào)告系統(tǒng)”，要求報(bào)告內(nèi)容必須包含的核心信息不包括：A.事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)B.涉及人員的職稱與工號(hào)C.患者的診斷、年齡、性別D.事件對(duì)患者造成的傷害程度9.關(guān)于“未造成后果的醫(yī)療不良事件”，正確的處理原則是：A.無需記錄，避免增加醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)B.僅在科室內(nèi)部口頭提醒C.必須通過系統(tǒng)上報(bào)，作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警D.由科室主任決定是否上報(bào)10.某護(hù)士在給患者輸注抗生素時(shí)，未核對(duì)患者姓名（患者A與患者B同名），將患者B的藥物輸給患者A（藥物相同、劑量一致），發(fā)現(xiàn)后立即停止輸注，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。該事件的根本原因是：A.同名患者管理流程缺陷B.護(hù)士個(gè)人責(zé)任心不足C.病房環(huán)境嘈雜影響核對(duì)D.電子系統(tǒng)未設(shè)置同名警示11.根據(jù)2025年《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，以下哪項(xiàng)是“手術(shù)安全核查”的必查內(nèi)容？A.患者術(shù)前睡眠質(zhì)量B.手術(shù)器械消毒日期C.患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式D.主刀醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗?2.某醫(yī)院藥學(xué)部發(fā)現(xiàn)近期連續(xù)3例“胰島素注射劑量錯(cuò)誤”事件（均為低年資護(hù)士操作），最有效的改進(jìn)措施是：A.對(duì)涉事護(hù)士扣發(fā)績(jī)效B.增加高年資護(hù)士核對(duì)環(huán)節(jié)C.開發(fā)胰島素注射智能提醒設(shè)備D.組織全院護(hù)士重新培訓(xùn)胰島素使用規(guī)范13.醫(yī)療不良事件中“患者傷害程度”的評(píng)估依據(jù)是：A.患者及其家屬的主觀感受B.對(duì)患者生理、心理功能的影響程度C.事件造成的經(jīng)濟(jì)損失金額D.媒體報(bào)道的負(fù)面程度14.某急診科因搶救設(shè)備（除顫儀）未定期維護(hù)，在患者心跳驟停時(shí)無法正常使用，導(dǎo)致?lián)尵妊舆t5分鐘（患者最終搶救成功）。該事件的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)應(yīng)判定為：A.低風(fēng)險(xiǎn)（可接受）B.中風(fēng)險(xiǎn)（需監(jiān)測(cè)）C.高風(fēng)險(xiǎn)（需立即整改）D.無風(fēng)險(xiǎn)（偶發(fā)事件）15.關(guān)于“醫(yī)療不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)”的設(shè)計(jì)原則，錯(cuò)誤的是：A.保護(hù)報(bào)告者隱私，避免非必要追責(zé)B.鼓勵(lì)匿名報(bào)告，消除顧慮C.僅收集造成嚴(yán)重后果的事件D.定期分析數(shù)據(jù)并反饋改進(jìn)效果二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于2025年版醫(yī)療不良事件分類的有：A.診療操作相關(guān)事件（如穿刺失?。〣.患者安全相關(guān)事件（如跌倒、燙傷）C.醫(yī)院感染事件（如手術(shù)部位感染）D.設(shè)備設(shè)施事件（如監(jiān)護(hù)儀故障）2.醫(yī)療不良事件報(bào)告的“四及時(shí)”原則包括：A.及時(shí)發(fā)現(xiàn)B.及時(shí)記錄C.及時(shí)上報(bào)D.及時(shí)處理3.某患者在靜脈輸液過程中發(fā)生空氣栓塞（經(jīng)搶救脫險(xiǎn)），需重點(diǎn)核查的環(huán)節(jié)包括：A.輸液器的質(zhì)量與連接密封性B.護(hù)士排氣操作規(guī)范C.患者體位是否符合要求D.輸液速度的調(diào)節(jié)是否合理4.2025年強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療安全文化”建設(shè)，其核心要素包括：A.非懲罰性的事件報(bào)告環(huán)境B.全員參與的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)C.透明的信息共享機(jī)制D.對(duì)低年資醫(yī)護(hù)人員的過度保護(hù)5.關(guān)于“手術(shù)患者身份識(shí)別”，正確的操作包括：A.至少使用兩種身份標(biāo)識(shí)（如姓名+住院號(hào)）B.讓患者或家屬參與核對(duì)（意識(shí)清醒者）C.僅在進(jìn)入手術(shù)室前核對(duì)一次D.核對(duì)內(nèi)容包括手術(shù)部位標(biāo)記（如“左側(cè)”劃線）6.某新生兒科發(fā)生“暖箱溫度過高導(dǎo)致患兒皮膚發(fā)紅”事件，可能的系統(tǒng)漏洞有：A.暖箱溫度監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置失效B.護(hù)士未按規(guī)范定時(shí)觀察患兒皮膚C.新入職護(hù)士未接受暖箱使用培訓(xùn)D.醫(yī)院未制定暖箱溫度異常應(yīng)急流程7.醫(yī)療不良事件“根本原因分析（RCA）”的工具包括：A.魚骨圖（因果分析法）B.5Why分析法C.帕累托圖（主次因素分析）D.SWOT分析法8.2025年要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“不良事件預(yù)警機(jī)制”，其內(nèi)容包括：A.設(shè)定高風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警閾值（如1月內(nèi)發(fā)生3次同類事件）B.對(duì)預(yù)警事件啟動(dòng)快速響應(yīng)流程C.僅針對(duì)已造成后果的事件預(yù)警D.利用大數(shù)據(jù)分析潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)9.以下屬于“用藥錯(cuò)誤”的情形有：A.護(hù)士將患者A的降壓藥誤發(fā)給患者B（藥物相同）B.醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)將“10mg”誤寫為“100mg”C.患者自行調(diào)整胰島素注射劑量導(dǎo)致低血糖D.藥師發(fā)藥時(shí)未核對(duì)患者姓名，錯(cuò)發(fā)藥品10.醫(yī)療不良事件處理的“六不放過”原則包括：A.事件原因未查清不放過B.責(zé)任人員未處理不放過C.整改措施未落實(shí)不放過D.相關(guān)人員未受教育不放過三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.醫(yī)療不良事件僅指造成患者傷害的事件，未造成傷害的情況無需報(bào)告。（）2.患者因病情危重?fù)尵葻o效死亡（符合疾病自然轉(zhuǎn)歸），屬于警告事件。（）3.實(shí)習(xí)護(hù)士操作失誤導(dǎo)致的不良事件，責(zé)任由帶教老師承擔(dān)。（）4.醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置“匿名上報(bào)”功能，保護(hù)報(bào)告者隱私。（）5.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械清點(diǎn)不符時(shí)，應(yīng)立即暫停手術(shù)并重新清點(diǎn)，無需上報(bào)不良事件。（）6.某科室1月內(nèi)發(fā)生2次“患者跌倒”事件（均為輕微擦傷），屬于高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)。（）7.根本原因分析（RCA）的重點(diǎn)是找出“人”的錯(cuò)誤，而非系統(tǒng)漏洞。（）8.患者在住院期間自殺（無明確先兆），屬于醫(yī)療不良事件中的“患者安全事件”。（）9.電子病歷系統(tǒng)中“藥物過敏史”自動(dòng)提醒功能屬于不良事件預(yù)防措施。（）10.醫(yī)療不良事件的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)僅用于內(nèi)部管理，無需向衛(wèi)生行政部門報(bào)送。（）四、案例分析題（共20分）案例1（10分）：某三甲醫(yī)院骨科病房，72歲患者王某某（診斷：右股骨頸骨折）擬于次日上午9:00行“右人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)前晚21:00，責(zé)任護(hù)士張某某（工作3年）為患者進(jìn)行術(shù)前宣教，誤將“禁食禁飲時(shí)間”告知為“術(shù)前4小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲”（實(shí)際應(yīng)為“術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲”）。患者及家屬嚴(yán)格遵循護(hù)士指導(dǎo)，于手術(shù)當(dāng)日5:00飲用少量溫水（距手術(shù)開始4小時(shí)）。手術(shù)當(dāng)日8:30，麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者未嚴(yán)格禁食，考慮麻醉風(fēng)險(xiǎn)，決定暫停手術(shù)，改為次日實(shí)施。問題：1.該事件屬于哪類醫(yī)療不良事件？依據(jù)是什么？（3分）2.從系統(tǒng)層面分析，可能存在哪些漏洞？（4分）3.針對(duì)該事件，應(yīng)采取哪些改進(jìn)措施？（3分）案例2（10分）：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，58歲患者李某某（診斷：2型糖尿?。┮颉胺尾扛腥尽本驮\，醫(yī)生開具“頭孢呋辛鈉0.75g+0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注，每日2次”。護(hù)士王某某（工作1年）執(zhí)行輸液時(shí)，誤將“頭孢呋辛鈉”取為“頭孢曲松鈉”（包裝相似），輸液開始5分鐘后，患者出現(xiàn)皮疹、呼吸困難（考慮過敏反應(yīng)）。護(hù)士立即停止輸液，給予腎上腺素、地塞米松等搶救，30分鐘后患者癥狀緩解，未遺留后遺癥。問題：1.該事件的傷害程度如何分級(jí)？依據(jù)是什么？（3分）2.列出事件暴露的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（至少4項(xiàng)）。（4分）3.如何通過信息化手段預(yù)防此類錯(cuò)誤？（3分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.A5.C6.B7.C8.B9.C10.A11.C12.C13.B14.C15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.AB4.ABC5.ABD6.ABCD7.ABC8.ABD9.ABD10.ACD三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、案例分析題案例1答案：1.屬于“未造成后果事件”（或“隱患事件”）。依據(jù)：事件因護(hù)士宣教錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)暫停，但未對(duì)患者造成身體傷害（僅增加心理負(fù)擔(dān)及手術(shù)延遲），符合2025年版《醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中“未造成患者傷害，但暴露流程缺陷”的判定標(biāo)準(zhǔn)。（3分）2.系統(tǒng)漏洞：①術(shù)前宣教內(nèi)容未通過電子系統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)化清單核對(duì)，依賴護(hù)士記憶；②缺乏“宣教內(nèi)容復(fù)核”機(jī)制（如高年資護(hù)士二次確認(rèn)）；③未在病房顯要位置張貼“圍手術(shù)期禁食禁飲規(guī)范”；④麻醉醫(yī)生與病房護(hù)士的術(shù)前信息溝通不足（如未提前確認(rèn)禁食情況）。（4分）3.改進(jìn)措施：①制定《圍手術(shù)期宣教標(biāo)準(zhǔn)化流程》，使用核對(duì)清單（含禁食禁飲時(shí)間、藥物準(zhǔn)備等）；②在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置“術(shù)前宣教完成”提醒，需雙人確認(rèn)后才能提交；③對(duì)全體病房護(hù)士進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)考核宣教內(nèi)容；④建立麻醉醫(yī)生-病房護(hù)士術(shù)前信息對(duì)接機(jī)制（如術(shù)前日晚通過系統(tǒng)同步禁食要求）。（3分）案例2答案：1.傷害程度為“輕度傷害”。依據(jù)：患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難），經(jīng)處理后癥狀緩解，未造成永久性損害或功能障礙，符合“不良后果事件（輕度傷害）”的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2025年版）。（3分）2.主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：①高警示藥品（頭孢類）未實(shí)行專區(qū)存放、特殊標(biāo)識(shí)；②相似包裝藥品未采取隔離放置或顏色區(qū)分；③低年資護(hù)士缺乏“雙人核對(duì)”意識(shí)（未與第二人確認(rèn)藥品名稱）；④醫(yī)生開具醫(yī)囑后，藥師未