阿替普酶個案護(hù)理演講人（創(chuàng)作者）：省院刀客特萬目錄01.病例背景與護(hù)理切入點07.多學(xué)科協(xié)作與護(hù)理反思03.溶栓過程動態(tài)護(hù)理監(jiān)測05.早期神經(jīng)功能康復(fù)介入02.溶栓前評估與準(zhǔn)備04.溶栓后24小時關(guān)鍵期護(hù)理06.患者及家屬健康教育08.護(hù)理結(jié)局與經(jīng)驗沉淀01病例背景與護(hù)理切入點患者基本信息2023年11月15日，我科收治一名67歲男性患者張某，主訴“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時”。家屬代訴：患者晨起如廁時突感右下肢發(fā)沉，扶墻站立時右上肢亦出現(xiàn)無力，無法持物，同時出現(xiàn)言語含糊，無頭痛、嘔吐及意識障礙。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L），否認(rèn)冠心病、腦卒中病史。入院時NIHSS評分8分（右側(cè)上肢肌力2級，下肢3級，面部肌力3級，語言理解正常但表達(dá)含糊），頭顱CT未見出血灶，符合急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指征，經(jīng)家屬知情同意后，擬于入院3小時內(nèi)（發(fā)病4.5小時窗內(nèi)）予阿替普酶靜脈溶栓治療。護(hù)理核心目標(biāo)確立結(jié)合患者病情特點及指南要求，團(tuán)隊明確護(hù)理目標(biāo)為：①確保阿替普酶在時間窗內(nèi)規(guī)范輸注；②全程監(jiān)測并及時處理出血、再灌注損傷等并發(fā)癥；③早期介入神經(jīng)功能康復(fù)，降低致殘率；④通過個性化宣教提升患者及家屬治療依從性。02溶栓前評估與準(zhǔn)備多維度風(fēng)險篩查1.病史與用藥核查：重點追問近3個月有無頭部外傷、手術(shù)史（患者否認(rèn)），近期有無活動性出血（無黑便、牙齦出血），是否服用抗凝/抗血小板藥物（近1周未用華法林，入院前規(guī)律服用阿司匹林100mg/日）。012.實驗室與影像驗證：急查凝血功能（PT12.3s，INR1.0，D-二聚體0.5μg/mL）、血常規(guī)（PLT185×10?/L）、血糖（隨機(jī)8.2mmol/L），均無溶栓禁忌；復(fù)查頭顱CT確認(rèn)無出血（與急診CT一致），排除腦出血。023.基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測：入院時BP165/95mmHg（偏高，需控制至≤185/110mmHg方可溶栓），HR78次/分，SpO?98%（未吸氧），意識清楚（GCS評分15分）。03環(huán)境與用物準(zhǔn)備1.專用溶栓病房：安排單間，配備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器、吸氧裝置及急救藥品（如魚精蛋白、維生素K1、血小板懸液等）。2.藥物配置規(guī)范：嚴(yán)格按阿替普酶說明書配置（0.9mg/kg，最大劑量90mg），計算患者體重72kg，總劑量64.8mg（10%即6.48mg首劑靜脈推注，剩余90%即58.32mg持續(xù)靜滴1小時）。使用微量泵控制滴速，推注部分用10mL注射器抽取后連接三通，確保1分鐘內(nèi)推完；靜滴部分用50mL注射器抽取后設(shè)置泵速58.32mg/小時（約0.97mL/min）。03溶栓過程動態(tài)護(hù)理監(jiān)測時間節(jié)點與操作規(guī)范1.用藥啟動：核對患者信息無誤后，于入院2小時50分（發(fā)病4小時20分）開始推注首劑，推注期間持續(xù)觀察患者面色、呼吸（無異常），推注完成后立即啟動靜滴并記錄開始時間（10:20）。2.輸注全程管控：靜滴期間每15分鐘記錄血壓、心率、SpO?（目標(biāo)BP≤180/105mmHg），每30分鐘評估神經(jīng)功能（NIHSS評分）?；颊?0:35（靜滴15分鐘）時BP172/92mmHg（未干預(yù)），10:50（靜滴30分鐘）時右側(cè)上肢肌力升至3級，言語清晰度改善（NIHSS評分降至5分），11:20靜滴結(jié)束時BP168/88mmHg，肌力進(jìn)一步恢復(fù)（上肢4級，下肢4級），NIHSS評分3分。并發(fā)癥預(yù)警與應(yīng)急處理1.出血風(fēng)險監(jiān)測：重點觀察口腔、鼻腔黏膜（無滲血），注射部位（無瘀斑），詢問有無頭痛（患者訴“頭輕微發(fā)脹，無劇烈痛”）、惡心（無），每小時檢查瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）。11:00（靜滴40分鐘）時患者主訴“牙齦有點血腥味”，立即檢查見牙齦緣少量滲血，予冰鹽水漱口后緩解，未影響治療。2.過敏反應(yīng)防范：全程觀察有無皮疹、瘙癢（無），呼吸頻率（18次/分，規(guī)律），未出現(xiàn)喉頭水腫等過敏表現(xiàn)。04溶栓后24小時關(guān)鍵期護(hù)理出血并發(fā)癥強(qiáng)化監(jiān)測1.神經(jīng)系統(tǒng)出血預(yù)警：每2小時評估意識（持續(xù)清醒）、瞳孔（無變化）、頭痛程度（患者訴“頭脹減輕”），12小時時復(fù)查頭顱CT（未見出血灶，梗死灶未顯影）。2.全身出血點排查：每4小時檢查皮膚（無瘀點瘀斑）、黏膜（牙齦無滲血），留取尿常規(guī)（潛血陰性）、糞便潛血（陰性），24小時內(nèi)未出現(xiàn)消化道、泌尿系出血。血壓精準(zhǔn)管理溶栓后24小時內(nèi)目標(biāo)血壓≤180/105mmHg，患者12:00（溶栓后1小時）BP175/95mmHg，未達(dá)干預(yù)閾值；14:00BP182/100mmHg（超過目標(biāo)值），遵醫(yī)囑予拉貝洛爾5mg靜脈緩慢推注（10分鐘推完），15分鐘后BP降至168/92mmHg，后續(xù)每小時監(jiān)測穩(wěn)定在160-170/85-95mmHg。05早期神經(jīng)功能康復(fù)介入良肢位擺放與被動活動溶栓后6小時（生命體征平穩(wěn)）開始，協(xié)助患者取仰臥位，患側(cè)肩下墊軟枕（避免肩后縮），膝關(guān)節(jié)下墊薄枕（保持微屈），足尖向上（防足下垂）；每2小時翻身1次，翻身時托住患側(cè)肢體（避免牽拉）。溶栓后12小時（NIHSS評分3分）增加被動關(guān)節(jié)活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動，每個關(guān)節(jié)5-10次/組，3組/日），活動時觀察患者有無疼痛（無）。語言與吞咽功能訓(xùn)練患者言語表達(dá)仍含糊（能說短語），溶栓后24小時請康復(fù)師會診，制定訓(xùn)練計劃：①口面部肌肉訓(xùn)練（鼓腮、伸舌、吹紙片，5分鐘/次，3次/日）；②單字復(fù)述（從“爸、媽”等簡單詞匯開始）；③聽理解訓(xùn)練（指認(rèn)物品，如“指杯子”“指手機(jī)”）。吞咽功能篩查（洼田飲水試驗2級），予半流質(zhì)飲食（粥、蛋羹），喂食時頭偏向健側(cè)（右側(cè)），避免嗆咳。06患者及家屬健康教育急性期重點宣教1.絕對臥床意義：解釋溶栓后24小時內(nèi)需減少活動（防出血），床上大小便，避免用力排便（指導(dǎo)使用開塞露輔助）。2.癥狀識別指導(dǎo)：告知家屬“若患者出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐、意識模糊、肢體無力加重，需立即呼叫護(hù)士”，并現(xiàn)場演示如何觀察瞳孔（用手電筒快速照射）、判斷意識（呼喚姓名）。出院前綜合指導(dǎo)1.用藥管理：強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物（溶栓24小時后啟動阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日，雙抗3個月）、降壓藥（氨氯地平繼續(xù)服用，監(jiān)測晨起血壓）、降糖藥（二甲雙胍調(diào)整為餐后服用，避免胃腸道反應(yīng)）的規(guī)范使用，發(fā)放藥物時刻表（標(biāo)注服藥時間、劑量）。2.生活方式干預(yù)：制定低脂糖尿病飲食方案（每日主食200g，優(yōu)質(zhì)蛋白50g，蔬菜500g），指導(dǎo)家庭血壓、血糖監(jiān)測（早、晚各測1次，記錄于手冊），建議康復(fù)鍛煉（出院后1周開始社區(qū)康復(fù)，包括步行、上肢握力訓(xùn)練）。07多學(xué)科協(xié)作與護(hù)理反思團(tuán)隊協(xié)作成效溶栓過程中，護(hù)士與神經(jīng)科醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)師保持實時溝通：①用藥前與醫(yī)生核對劑量（避免計算錯誤）；②靜滴時與藥劑師確認(rèn)藥物配置規(guī)范（濃度0.648mg/mL）；③溶栓后24小時與康復(fù)師共同制定康復(fù)計劃（避免過度活動）。護(hù)理改進(jìn)點總結(jié)1.優(yōu)化血壓監(jiān)測頻率：本次溶栓后前6小時每15分鐘監(jiān)測BP，后續(xù)可根據(jù)指南調(diào)整為前2小時每15分鐘，2-6小時每30分鐘（本次執(zhí)行更嚴(yán)格，雖安全但增加人力，需平衡）。2.加強(qiáng)家屬應(yīng)急能力：部分家屬對“肌力評估”“意識判斷”理解模糊，后續(xù)可通過視頻演示（如“如何測試患者握手力度”）提升宣教效果。08護(hù)理結(jié)局與經(jīng)驗沉淀護(hù)理結(jié)局與經(jīng)驗沉淀患者住院