急診科過(guò)敏性休克臨床診療指南過(guò)敏性休克是急診科常見(jiàn)的急危重癥之一，屬于嚴(yán)重的全身性Ⅰ型超敏反應(yīng)（部分為非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)），由變應(yīng)原與體內(nèi)特異性抗體（主要為IgE）或效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合后，觸發(fā)肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等釋放大量生物活性介質(zhì)（如組胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等），導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、平滑肌收縮及腺體分泌亢進(jìn)，進(jìn)而引起多器官功能障礙。若未及時(shí)識(shí)別和干預(yù)，可在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為不可逆性休克甚至死亡。以下從流行病學(xué)特征、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、急診處理流程及隨訪(fǎng)管理等方面系統(tǒng)闡述急診科過(guò)敏性休克的臨床診療規(guī)范。一、流行病學(xué)特征與高危因素全球過(guò)敏性休克年發(fā)病率約為0.05%~0.2%，且呈逐年上升趨勢(shì)。我國(guó)尚無(wú)全國(guó)性流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但部分地區(qū)調(diào)查顯示，急診科過(guò)敏性休克占急性過(guò)敏反應(yīng)的15%~20%。發(fā)病年齡覆蓋全人群，以?xún)和扒嗄甓嘁?jiàn)（可能與特應(yīng)性體質(zhì)高發(fā)相關(guān)），女性略多于男性（可能與激素水平及暴露因素差異有關(guān)）。高危因素包括：①明確的過(guò)敏史（如食物、藥物、昆蟲(chóng)叮咬過(guò)敏史）；②特應(yīng)性體質(zhì)（如哮喘、過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）；③既往發(fā)生過(guò)過(guò)敏性休克；④同時(shí)使用β受體阻滯劑（可能加重腎上腺素治療抵抗）；⑤運(yùn)動(dòng)或飲酒后暴露變應(yīng)原（可降低過(guò)敏反應(yīng)閾值）；⑥免疫功能異常（如肥大細(xì)胞增多癥）。常見(jiàn)變應(yīng)原包括：食物（如花生、堅(jiān)果、海鮮、牛奶、雞蛋）、藥物（如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、麻醉劑、生物制品）、昆蟲(chóng)毒液（如蜜蜂、黃蜂叮咬）、疫苗（如流感疫苗、破傷風(fēng)疫苗）及接觸性物質(zhì)（如乳膠、化妝品成分）。二、病理生理機(jī)制過(guò)敏性休克的核心病理生理改變是生物活性介質(zhì)的爆發(fā)性釋放。IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)中，變應(yīng)原首次進(jìn)入機(jī)體后誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE抗體，后者與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的FcεRI受體結(jié)合，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)再次接觸相同變應(yīng)原時(shí)，變應(yīng)原與細(xì)胞表面的IgE抗體交聯(lián)，激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，導(dǎo)致脫顆粒并釋放預(yù)存介質(zhì)（如組胺、類(lèi)胰蛋白酶）及新合成介質(zhì)（如白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子）。非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)則通過(guò)直接激活肥大細(xì)胞（如阿片類(lèi)藥物、造影劑）或補(bǔ)體系統(tǒng)（如某些血制品）觸發(fā)介質(zhì)釋放，無(wú)需預(yù)先致敏。這些介質(zhì)通過(guò)以下途徑導(dǎo)致多器官功能障礙：①組胺作用于H1受體，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加（導(dǎo)致血漿外滲、有效循環(huán)血容量減少）、支氣管平滑肌收縮（引發(fā)喘息、喉頭水腫）及感覺(jué)神經(jīng)末梢興奮（導(dǎo)致瘙癢、噴嚏）；②白三烯（如LTC4、LTD4、LTE4）的縮支氣管作用較組胺強(qiáng)100~1000倍，且可增加黏液分泌；③前列腺素D2可引起血管擴(kuò)張及血小板聚集；④血小板活化因子（PAF）可誘導(dǎo)血小板和中性粒細(xì)胞聚集，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙；⑤類(lèi)胰蛋白酶作為肥大細(xì)胞活化的特異性標(biāo)志物，其血漿水平在過(guò)敏反應(yīng)后30分鐘~2小時(shí)達(dá)峰值，可用于回顧性診斷。上述病理過(guò)程最終導(dǎo)致：①有效循環(huán)血容量銳減（血管擴(kuò)張+血漿外滲）；②心輸出量下降（心肌收縮力抑制+心律失常）；③組織灌注不足（微循環(huán)障礙+細(xì)胞缺氧）；④氣道梗阻（喉頭水腫+支氣管痙攣），共同構(gòu)成過(guò)敏性休克的臨床表型。三、臨床表現(xiàn)與分級(jí)過(guò)敏性休克起病急驟，多數(shù)患者在接觸變應(yīng)原后5~30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀（約90%發(fā)生于30分鐘內(nèi)），少數(shù)可延遲至數(shù)小時(shí)（如遲發(fā)性食物過(guò)敏）。臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重程度差異顯著，需動(dòng)態(tài)評(píng)估。（一）主要臨床表現(xiàn)1.皮膚黏膜表現(xiàn)（最常見(jiàn)，約80%~90%患者出現(xiàn)）：包括全身性蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、瘙癢）、皮膚潮紅（尤其面頸部）、血管性水腫（眼瞼、口唇、舌體腫脹，嚴(yán)重者可累及喉頭）。部分患者可無(wú)皮膚表現(xiàn)（約10%~20%），多見(jiàn)于非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)或嚴(yán)重休克早期（因外周血管極度收縮導(dǎo)致皮膚蒼白）。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（約70%患者出現(xiàn)）：喉頭水腫（表現(xiàn)為聲嘶、吞咽困難、吸氣性喉鳴）、支氣管痙攣（喘息、呼氣性呼吸困難）、咳嗽、胸悶，嚴(yán)重者可進(jìn)展為呼吸衰竭（SpO2＜90%）或窒息。3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（約50%患者出現(xiàn)）：低血壓（成人收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%；兒童收縮壓＜同年齡第5百分位或＜70mmHg+年齡×2）、心動(dòng)過(guò)速（代償期）或心動(dòng)過(guò)緩（失代償期，提示嚴(yán)重缺氧或迷走神經(jīng)反射）、頭暈、乏力、意識(shí)模糊甚至昏迷（腦灌注不足）。4.胃腸道表現(xiàn)（約30%患者出現(xiàn)）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（胃腸道黏膜水腫及平滑肌收縮所致）。5.其他表現(xiàn)：少數(shù)患者可出現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（如尿急、陰莖水腫）、子宮收縮（孕婦可能出現(xiàn)腹痛或早產(chǎn)）。（二）嚴(yán)重程度分級(jí)參考?xì)W洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合急診科實(shí)際需求，將過(guò)敏性休克分為四級(jí)：-Ⅰ級(jí)（輕度）：僅皮膚黏膜癥狀（蕁麻疹、血管性水腫），無(wú)其他系統(tǒng)受累，生命體征平穩(wěn)（血壓、呼吸頻率正常）。-Ⅱ級(jí)（中度）：皮膚黏膜癥狀+1個(gè)系統(tǒng)受累（如呼吸系統(tǒng)：喘息、喉頭異物感；心血管系統(tǒng)：頭暈、心悸但血壓正常；胃腸道：腹痛、嘔吐），生命體征基本平穩(wěn)（血壓≥90/60mmHg，SpO2≥95%）。-Ⅲ級(jí)（重度）：皮膚黏膜癥狀+2個(gè)或以上系統(tǒng)受累（如喘息+低血壓；喉頭水腫+意識(shí)模糊），血壓下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%），SpO2＜95%（需氧療維持）。-Ⅳ級(jí)（極重度）：心搏驟?；驀?yán)重呼吸循環(huán)衰竭（如無(wú)脈性電活動(dòng)、室顫、呼吸停止），需心肺復(fù)蘇（CPR）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2020年美國(guó)國(guó)立過(guò)敏與傳染病研究所/食物過(guò)敏與過(guò)敏反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)（NIAID/FAAN）修訂標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任一條件即可診斷：1.急性起?。ń佑|變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)），且具備以下①+②或①+③：①皮膚/黏膜癥狀（蕁麻疹、潮紅、血管性水腫）；②呼吸系統(tǒng)癥狀（喘息、喉頭水腫、呼吸困難）或胃腸道癥狀（嚴(yán)重腹痛、嘔吐）；③心血管系統(tǒng)癥狀（低血壓、暈厥、意識(shí)改變）。2.暴露于已知過(guò)敏原后（即使無(wú)明確過(guò)敏史），出現(xiàn)以下至少2項(xiàng)：①皮膚/黏膜癥狀；②呼吸系統(tǒng)癥狀；③低血壓或相關(guān)癥狀（頭暈、乏力）；④胃腸道癥狀。3.暴露于已知過(guò)敏原后，迅速出現(xiàn)低血壓（成人收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%；兒童符合年齡相關(guān)低血壓標(biāo)準(zhǔn)）。需注意：約10%的過(guò)敏性休克患者無(wú)皮膚黏膜表現(xiàn)（“隱匿性過(guò)敏性休克”），多見(jiàn)于老年人、使用β受體阻滯劑者或非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)，診斷需結(jié)合暴露史及多系統(tǒng)癥狀綜合判斷。（二）鑒別診斷1.迷走性暈厥：多有誘因（如疼痛、緊張、長(zhǎng)時(shí)間站立），表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、血壓下降、心率減慢（＜60次/分），無(wú)蕁麻疹、喘息等過(guò)敏癥狀，平臥后可迅速緩解，無(wú)后續(xù)器官功能障礙。2.心源性休克：有冠心病、心肌病等基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、端坐呼吸、雙肺濕啰音，心電圖（ST段抬高/壓低）、心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、CK-MB）升高，無(wú)過(guò)敏相關(guān)癥狀。3.敗血癥休克：有感染病史（發(fā)熱、寒戰(zhàn)），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，降鈣素原（PCT）升高，血培養(yǎng)可能陽(yáng)性，無(wú)急性過(guò)敏暴露史。4.肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體升高，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）可見(jiàn)充盈缺損，無(wú)過(guò)敏相關(guān)癥狀。5.類(lèi)癌綜合征：陣發(fā)性皮膚潮紅（持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)）、腹瀉、喘息，尿5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）升高，多有類(lèi)癌腫瘤病史，無(wú)明確變應(yīng)原暴露史。五、急診處理流程過(guò)敏性休克的救治關(guān)鍵在于早期識(shí)別、快速干預(yù)，遵循“ABCDE”原則（Airway氣道，Breathing呼吸，Circulation循環(huán)，Disability神經(jīng)功能，Exposure暴露/環(huán)境控制）。（一）立即終止變應(yīng)原暴露-若為注射藥物引起，立即停止注射并保留靜脈通路；-若為昆蟲(chóng)叮咬，用鑷子（避免擠壓）移除毒刺，局部冷敷減少毒素吸收；-若為食物過(guò)敏，停止進(jìn)食并清除口腔內(nèi)殘留食物；-若為接觸性過(guò)敏（如乳膠手套），立即去除接觸物。（二）氣道與呼吸管理（A-B）1.評(píng)估氣道通暢性：觀察是否有喉頭水腫（聲嘶、喉鳴）、舌體腫脹或分泌物阻塞。2.氧療：所有患者均需高流量吸氧（6~10L/min），目標(biāo)SpO2≥95%。若出現(xiàn)呼吸衰竭（SpO2＜90%且經(jīng)氧療不改善）或嚴(yán)重喉頭水腫（吸氣性呼吸困難、三凹征），需緊急氣道干預(yù)：-輕度喉頭水腫：霧化吸入腎上腺素（1:1000腎上腺素1mg+生理鹽水3ml），可快速收縮黏膜血管，減輕水腫；-中重度喉頭水腫：立即準(zhǔn)備氣管插管（首選可視喉鏡，避免盲插加重?fù)p傷）；若插管困難（如舌體腫脹、會(huì)厭不可見(jiàn)），需行環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)（14G以上套管針，連接呼吸囊輔助通氣）；-支氣管痙攣：霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg，生理鹽水稀釋至4ml，每20分鐘1次），必要時(shí)靜脈注射氨茶堿（負(fù)荷量4~6mg/kg，緩慢注射＞20分鐘，維持量0.3~0.9mg/kg·h）。（三）循環(huán)支持（C）1.腎上腺素（一線(xiàn)治療藥物）：-給藥方式：肌內(nèi)注射（IM）優(yōu)于皮下注射（SC），因肌肉組織血運(yùn)豐富，藥物吸收更快（肌內(nèi)注射后5~10分鐘達(dá)峰濃度，皮下注射需15~30分鐘）。推薦注射部位為大腿中外側(cè)（股外側(cè)?。苊馊羌。ㄎ蛰^慢）。-劑量：成人及青少年（≥12歲）：0.3~0.5mg（1:1000腎上腺素0.3~0.5ml）；兒童（6~12歲）：0.15~0.3mg（0.15~0.3ml）；嬰幼兒（＜6歲）：0.01mg/kg（最大0.15mg）。-重復(fù)給藥：若5~15分鐘后癥狀無(wú)改善（如血壓未回升、喘息未緩解），可重復(fù)注射相同劑量，最多3次。-靜脈注射：僅用于心跳驟?；蚣?nèi)注射無(wú)效的極重度休克（收縮壓＜60mmHg或意識(shí)喪失），需稀釋為1:10000（0.1mg/ml），以1~4μg/min（成人）或0.01~0.03μg/kg/min（兒童）靜脈泵入，密切監(jiān)測(cè)心率及血壓（避免心律失常）。注：使用β受體阻滯劑的患者可能對(duì)腎上腺素反應(yīng)不佳，可考慮靜脈注射高血糖素（1~5mg，緩慢注射＞5分鐘，隨后1~5mg/h維持），通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶繞過(guò)β受體發(fā)揮作用。2.液體復(fù)蘇：過(guò)敏性休克因血管通透性增加導(dǎo)致血漿外滲（約30%~50%血容量丟失），需快速補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、林格液）。初始劑量：成人500~1000ml（10~20ml/kg），兒童20ml/kg，15~30分鐘內(nèi)靜脈輸注完畢。若血壓仍低，可重復(fù)輸注（成人總量可達(dá)3~5L，兒童10~20ml/kg/次）。需注意：老年人或心功能不全者需控制輸液速度，避免急性肺水腫，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液（目標(biāo)CVP8~12mmHg）。3.血管活性藥物：若腎上腺素聯(lián)合液體復(fù)蘇后血壓仍未回升（收縮壓＜90mmHg），可加用去甲腎上腺素（0.05~0.5μg/kg/min靜脈泵入）或多巴胺（5~20μg/kg/min靜脈泵入），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。（四）其他輔助治療1.抗組胺藥：H1受體拮抗劑（如氯雷他定、西替利嗪）可緩解皮膚瘙癢及蕁麻疹，但對(duì)低血壓或支氣管痙攣無(wú)直接作用，需在腎上腺素之后使用。推薦靜脈給藥（如苯海拉明25~50mg靜脈注射，兒童1mg/kg，最大50mg），避免肌內(nèi)注射（吸收較慢）。H2受體拮抗劑（如雷尼替丁50mg靜脈注射，法莫替丁20mg靜脈注射）可抑制胃酸分泌，減輕胃腸道癥狀，尤其適用于同時(shí)使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的患者。2.糖皮質(zhì)激素：可抑制遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)（雙相反應(yīng)，約20%患者在初始癥狀緩解后4~8小時(shí)復(fù)發(fā)，少數(shù)延遲至72小時(shí)），但起效較慢（需4~6小時(shí)），不能替代腎上腺素。推薦劑量：甲潑尼龍40~120mg靜脈注射，或氫化可的松100~300mg靜脈注射（兒童5~10mg/kg），每6~8小時(shí)重復(fù)1次，持續(xù)24~48小時(shí)。3.其他藥物：-氨茶堿：用于嚴(yán)重支氣管痙攣（需注意與腎上腺素聯(lián)用可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；-10%葡萄糖酸鈣：僅用于明確低鈣血癥或β受體阻滯劑相關(guān)的心肌抑制（1~2g靜脈注射，緩慢＞10分鐘），不推薦常規(guī)用于過(guò)敏性休克；-納洛酮：僅用于阿片類(lèi)藥物誘發(fā)的過(guò)敏樣反應(yīng)（0.4~2mg靜脈注射，可重復(fù)）。（五）監(jiān)測(cè)與評(píng)估-生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（每5分鐘1次）、心率、呼吸頻率、SpO2（持續(xù)監(jiān)護(hù)）；-意識(shí)狀態(tài)：Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估，意識(shí)模糊或昏迷提示腦灌注不足；-尿量：留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），評(píng)估腎灌注；-實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯ㄅ袛嗨釅A平衡及缺氧程度）、血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞可能升高）、類(lèi)胰蛋白酶（過(guò)敏反應(yīng)后1~2小時(shí)采血，＞2倍基礎(chǔ)值有診斷意義）、心肌損傷標(biāo)志物（排除心源性休克）；-雙相反應(yīng)監(jiān)測(cè)：所有患者需留觀至少4~6小時(shí)（嚴(yán)重病例留觀24小時(shí)），觀察癥狀是否復(fù)發(fā)（如再次出現(xiàn)蕁麻疹、喘息或低血壓）。六、特殊人群處理1.兒童：-腎上腺素劑量嚴(yán)格按體重計(jì)算（0.01mg/kg，最大0.5mg），避免過(guò)量導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速或高血壓；-液體復(fù)蘇需注意年齡差異（嬰兒血容量約80ml/kg，兒童約70ml/kg），避免補(bǔ)液不足或過(guò)量；-喉頭水腫進(jìn)展更快，需早期評(píng)估氣道，必要時(shí)請(qǐng)兒科耳鼻喉科會(huì)診。2.孕婦：-體位調(diào)整：左側(cè)臥位（避免子宮壓迫下腔靜脈，改善胎盤(pán)灌注）；-腎上腺素使用：與非孕女性相同（0.3~0.5mg肌內(nèi)注射），不會(huì)增加胎兒風(fēng)險(xiǎn)；-液體復(fù)蘇：目標(biāo)維持子宮胎盤(pán)血流，避免低血壓導(dǎo)致胎兒缺氧；-產(chǎn)后需監(jiān)測(cè)新生兒是否出現(xiàn)過(guò)敏癥狀（如皮疹、呼吸急促）。3.老年人：-常合并冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，腎上腺素可能誘發(fā)心絞痛或心律失常，需密切監(jiān)測(cè)心電圖；-液體復(fù)蘇需謹(jǐn)慎（心功能減退），可聯(lián)合使用利尿劑（如呋塞米20mg靜脈注射）預(yù)防肺水腫；-抗組胺藥選擇第二代（如西替利嗪、氯雷