護(hù)理基礎(chǔ)理論培訓(xùn)課程第一章護(hù)理學(xué)概述與發(fā)展護(hù)理學(xué)的定義與學(xué)科性質(zhì)護(hù)理學(xué)是以自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)理論為基礎(chǔ),研究維護(hù)、促進(jìn)、恢復(fù)人類健康的護(hù)理理論、知識(shí)、技能及其發(fā)展規(guī)律的綜合性應(yīng)用科學(xué)。它具有獨(dú)立的理論體系、實(shí)踐體系和研究體系,是醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分。發(fā)展歷程與現(xiàn)代趨勢(shì)從南丁格爾創(chuàng)立現(xiàn)代護(hù)理學(xué)至今,護(hù)理已從經(jīng)驗(yàn)型發(fā)展為科學(xué)型專業(yè)?，F(xiàn)代護(hù)理強(qiáng)調(diào)循證實(shí)踐、整體護(hù)理、人文關(guān)懷,注重護(hù)理信息化、?？苹l(fā)展,護(hù)理人員的角色也從單純執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立決策的專業(yè)實(shí)踐者?；救蝿?wù)促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康、減輕痛苦專業(yè)價(jià)值以人為本,維護(hù)生命尊嚴(yán),提供全方位護(hù)理服務(wù)發(fā)展方向護(hù)理學(xué)的四大基本概念護(hù)理學(xué)的理論框架建立在四個(gè)相互關(guān)聯(lián)的核心概念之上,這些概念構(gòu)成了護(hù)理實(shí)踐的哲學(xué)基礎(chǔ),指導(dǎo)著護(hù)理人員的臨床決策和專業(yè)行為。理解這四個(gè)概念及其相互關(guān)系,是掌握整體護(hù)理理念的關(guān)鍵。人護(hù)理服務(wù)的對(duì)象,是生理、心理、社會(huì)文化的統(tǒng)一整體健康身體、心理、社會(huì)的完好狀態(tài),是動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程環(huán)境影響人類健康的內(nèi)外部因素總和護(hù)理協(xié)助個(gè)體達(dá)到最佳健康狀態(tài)的科學(xué)與藝術(shù)整體護(hù)理理念的核心意義:將人視為統(tǒng)一整體,關(guān)注生理、心理、社會(huì)各方面需求,在特定環(huán)境中提供個(gè)性化、全方位的護(hù)理服務(wù),促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量。護(hù)理的傳承與創(chuàng)新第二章護(hù)理人員的角色與職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)代護(hù)理人員在衛(wèi)生保健體系中承擔(dān)著多重角色,需要具備全面的專業(yè)素養(yǎng)。本章將深入探討護(hù)理人員的角色定位、職業(yè)道德要求、法律法規(guī)知識(shí)以及職業(yè)防護(hù)意識(shí),幫助您建立正確的職業(yè)認(rèn)知和專業(yè)態(tài)度。護(hù)理實(shí)踐者提供直接護(hù)理服務(wù),運(yùn)用護(hù)理程序評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)患者的健康問(wèn)題,實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施。健康教育者向患者及家屬傳授健康知識(shí),指導(dǎo)疾病預(yù)防、康復(fù)和自我護(hù)理技能,促進(jìn)健康行為的形成?；颊邫?quán)益維護(hù)者尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益,保護(hù)患者隱私,確?；颊攉@得安全、有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。團(tuán)隊(duì)協(xié)作者與醫(yī)生、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作,共同制定和實(shí)施患者的治療護(hù)理方案。護(hù)理研究者參與護(hù)理科研活動(dòng),應(yīng)用循證護(hù)理證據(jù),不斷提升護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平。管理者與領(lǐng)導(dǎo)者護(hù)理職業(yè)道德與法律法規(guī)護(hù)理倫理原則護(hù)理倫理是指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的道德準(zhǔn)則,核心原則包括:尊重原則:尊重患者的人格、隱私、自主權(quán)和知情同意權(quán)不傷害原則:避免對(duì)患者造成生理、心理或社會(huì)傷害有利原則:采取有利于患者健康的護(hù)理措施公正原則:公平合理地分配醫(yī)療護(hù)理資源患者隱私保護(hù)保護(hù)患者隱私是護(hù)理人員的法律義務(wù)和職業(yè)道德要求。嚴(yán)格遵守保密原則,未經(jīng)許可不得泄露患者的病情、診療信息及個(gè)人隱私,在交班、討論病例時(shí)注意保護(hù)患者身份信息。法律法規(guī)規(guī)范護(hù)理人員必須遵守《護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《傳染病防治法》等法律法規(guī),明確護(hù)理工作的權(quán)利與義務(wù),規(guī)范護(hù)理行為,防范醫(yī)療護(hù)理糾紛,保障患者和護(hù)理人員的合法權(quán)益。1職業(yè)情感培養(yǎng)培養(yǎng)同情心、責(zé)任心和愛(ài)心,以真誠(chéng)、溫暖的態(tài)度對(duì)待每一位患者,建立良好的護(hù)患關(guān)系。2職業(yè)行為規(guī)范著裝整潔、舉止得體、語(yǔ)言文明,樹(shù)立良好的職業(yè)形象,維護(hù)護(hù)理專業(yè)的社會(huì)聲譽(yù)。3安全意識(shí)強(qiáng)化時(shí)刻關(guān)注患者安全和自身防護(hù),嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,防范護(hù)理差錯(cuò)和職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。第三章護(hù)理程序與護(hù)理診斷護(hù)理程序是指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)工作方法,是護(hù)理人員為患者提供系統(tǒng)化、個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的核心工具。它由五個(gè)相互關(guān)聯(lián)、循環(huán)往復(fù)的步驟組成,確保護(hù)理工作的科學(xué)性、計(jì)劃性和連續(xù)性。評(píng)估收集患者的健康資料,包括生理、心理、社會(huì)文化等方面信息,為護(hù)理診斷提供依據(jù)。診斷分析評(píng)估資料,識(shí)別患者現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題,確立護(hù)理診斷。計(jì)劃制定護(hù)理目標(biāo)和具體護(hù)理措施,排列優(yōu)先順序,形成個(gè)性化護(hù)理方案。實(shí)施按計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理措施,包括直接護(hù)理、健康教育、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診等。評(píng)價(jià)評(píng)估護(hù)理效果,判斷目標(biāo)達(dá)成情況,根據(jù)結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理診斷的定義與書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理診斷是護(hù)理人員對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的反應(yīng)所做的臨床判斷。它是護(hù)理程序的核心,直接指導(dǎo)護(hù)理措施的制定。護(hù)理診斷的分類:現(xiàn)存的護(hù)理診斷:已發(fā)生的健康問(wèn)題潛在的護(hù)理診斷:可能發(fā)生的健康問(wèn)題健康的護(hù)理診斷:健康促進(jìn)需求書(shū)寫(xiě)格式:問(wèn)題(P)+病因(E)+癥狀/體征(S),例如:"疼痛:與手術(shù)切口有關(guān),表現(xiàn)為患者主訴傷口劇烈疼痛,疼痛評(píng)分8分"。護(hù)理計(jì)劃制定要點(diǎn)目標(biāo)應(yīng)具體、可測(cè)量、可達(dá)成措施應(yīng)科學(xué)、可行、個(gè)性化按照緊急程度排列優(yōu)先級(jí)優(yōu)先解決危及生命的問(wèn)題護(hù)理程序?qū)嵅侔咐治鐾ㄟ^(guò)真實(shí)病例的護(hù)理程序應(yīng)用,幫助您深入理解如何在臨床實(shí)踐中系統(tǒng)運(yùn)用護(hù)理程序,識(shí)別護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,制定科學(xué)有效的護(hù)理方案。案例:糖尿病患者的護(hù)理程序應(yīng)用評(píng)估:患者張先生,62歲,2型糖尿病10年,空腹血糖12.5mmol/L,足部感覺(jué)減退,左足趾有0.5cm破潰創(chuàng)面?；颊咴V對(duì)血糖控制方法不了解,飲食控制依從性差。護(hù)理診斷:①皮膚完整性受損:與糖尿病周圍神經(jīng)病變、足部血液循環(huán)不良有關(guān);②知識(shí)缺乏(糖尿病管理):缺乏糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)。計(jì)劃與實(shí)施:對(duì)破潰創(chuàng)面進(jìn)行無(wú)菌換藥,每日評(píng)估愈合情況;開(kāi)展糖尿病健康教育,指導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制和足部護(hù)理;協(xié)助醫(yī)生調(diào)整降糖方案。評(píng)價(jià):一周后創(chuàng)面愈合良好,血糖控制在7.2mmol/L,患者能正確演示血糖監(jiān)測(cè)和足部檢查方法。1護(hù)理診斷vs醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷:疾病名稱(如2型糖尿病、糖尿病足)護(hù)理診斷:健康問(wèn)題的反應(yīng)(如皮膚完整性受損、知識(shí)缺乏)關(guān)鍵區(qū)別:醫(yī)療診斷關(guān)注疾病本身,護(hù)理診斷關(guān)注疾病對(duì)患者的影響及護(hù)理需求第四章醫(yī)院環(huán)境與感染控制醫(yī)院環(huán)境的質(zhì)量直接影響患者的康復(fù)和醫(yī)護(hù)人員的健康。醫(yī)院感染是醫(yī)療護(hù)理工作中的重大安全隱患,掌握環(huán)境管理和感染控制知識(shí)是每位護(hù)理人員的基本職責(zé)。本章將系統(tǒng)介紹醫(yī)院環(huán)境調(diào)控要點(diǎn)和感染預(yù)防措施。醫(yī)院環(huán)境的分類與調(diào)控物理環(huán)境調(diào)控:溫度:18-22℃(病室)、22-24℃(新生兒室)濕度:50%-60%通風(fēng):定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),每次30分鐘光線:避免強(qiáng)光直射,夜間使用地?zé)粼胍?控制在35-40分貝以下社會(huì)環(huán)境優(yōu)化:營(yíng)造和諧的護(hù)患關(guān)系,建立良好的治療氛圍,關(guān)注患者心理需求,提供人文關(guān)懷。醫(yī)院感染的概念醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)病的感染;也包括醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。感染鏈的三個(gè)環(huán)節(jié):傳染源(患者、帶菌者)→傳播途徑(接觸、飛沫、空氣)→易感宿主(免疫力低下者)手衛(wèi)生最重要的預(yù)防措施,正確洗手或使用手消毒劑防護(hù)隔離根據(jù)傳播途徑選擇合適的隔離措施和防護(hù)用品無(wú)菌技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,防止微生物污染環(huán)境消毒定期對(duì)病室、物品進(jìn)行清潔消毒醫(yī)院感染防控關(guān)鍵操作手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)七步洗手法1第一步掌心相對(duì),手指并攏相互揉搓2第二步手心對(duì)手背,沿指縫相互揉搓,交換進(jìn)行3第三步掌心相對(duì),雙手交叉沿指縫相互揉搓4第四步彎曲各手指關(guān)節(jié),在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓5第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓,交換進(jìn)行6第六步將五指尖并攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓7第七步螺旋式揉搓手腕、前臂,交換進(jìn)行穿脫隔離衣與防護(hù)服操作要點(diǎn)穿戴順序戴醫(yī)用防護(hù)口罩戴一次性帽子(頭發(fā)完全包裹)穿防護(hù)服或隔離衣戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏戴手套(手套覆蓋袖口)脫卸順序(避免污染)摘手套(由內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)脫下)脫防護(hù)服(由內(nèi)向外卷起)摘護(hù)目鏡或面屏摘帽子(從后向前)摘口罩(避免接觸污染面)手衛(wèi)生(每個(gè)步驟后均需洗手)關(guān)鍵提醒:穿脫防護(hù)用品時(shí)嚴(yán)格遵循順序,避免手部接觸污染面,每個(gè)步驟后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生,脫卸過(guò)程中若手套破損應(yīng)立即更換并洗手。守護(hù)患者安全的第一道防線醫(yī)院感染防控是保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的基石。每一位護(hù)理人員都是感染防控的守門(mén)人,嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,規(guī)范操作流程,時(shí)刻保持警惕,才能有效切斷感染傳播鏈,為患者筑起堅(jiān)固的安全屏障。第五章病人入院與出院護(hù)理病人從入院到出院的全過(guò)程護(hù)理,是護(hù)理工作的重要組成部分。規(guī)范的入出院護(hù)理不僅能幫助患者盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境、配合治療,還能確保醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性和安全性。本章將詳細(xì)介紹入出院護(hù)理流程、鋪床技術(shù)、分級(jí)護(hù)理和安全轉(zhuǎn)運(yùn)方法。1入院準(zhǔn)備準(zhǔn)備床單位,核對(duì)患者信息,測(cè)量生命體征,完成入院評(píng)估2住院護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病情,實(shí)施護(hù)理措施,進(jìn)行健康教育3出院指導(dǎo)評(píng)估出院條件,進(jìn)行出院宣教,預(yù)約復(fù)診,護(hù)送出院常用鋪床法與臥位護(hù)理備用床為新入院患者準(zhǔn)備的床單位。鋪床順序:大單→套被套→枕套,床尾開(kāi)口向門(mén),保持整潔美觀。暫空床暫時(shí)離開(kāi)病室的患者使用。將蓋被縱向三折或橫向卷至床尾,便于患者返回時(shí)使用。麻醉床為手術(shù)后患者準(zhǔn)備。蓋被扇形三折于床側(cè),便于接收患者,保暖防污。1去枕仰臥位適用于昏迷、全麻未清醒患者,防止嘔吐物誤吸2半坐臥位適用于心肺疾患、面部及頸部手術(shù)患者,利于呼吸和引流3側(cè)臥位適用于灌腸、肌肉注射、預(yù)防壓瘡,需注意支托保護(hù)4俯臥位適用于脊椎手術(shù)、腰背部檢查,需墊枕保護(hù),時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)鋪備用床與病人運(yùn)送操作演示鋪備用床的步驟與節(jié)力原則鋪床是護(hù)理人員的基本技能,正確的鋪床方法不僅能保證床單位整潔舒適,還能體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng),減少護(hù)理人員的體力消耗。1準(zhǔn)備用物備齊床單、被套、枕套,檢查有無(wú)破損,按使用順序放置2移開(kāi)床旁桌椅將床旁桌椅移至適當(dāng)位置,便于操作,避免污染3鋪大單中線對(duì)齊,正面向上,床頭、床尾塞入床墊下,四角呈45度折角4套被套將棉胎平鋪,對(duì)齊四角,套入被套,開(kāi)口背向門(mén)5套枕套枕芯裝入枕套,開(kāi)口背向門(mén),放置床頭節(jié)力原則:兩腳分開(kāi)站穩(wěn),降低重心;盡量靠近床邊操作;利用身體重量和杠桿原理;按順序鋪設(shè),減少往返次數(shù);保持良好姿勢(shì),避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰。輪椅和平車運(yùn)送病人注意事項(xiàng)輪椅運(yùn)送推輪椅前檢查剎車、腳踏板是否完好協(xié)助患者坐穩(wěn),系好安全帶,放好腳踏板推車速度適中,避免顛簸上下坡、過(guò)門(mén)檻時(shí)特別注意安全上坡時(shí)患者頭部在前,下坡時(shí)頭部在后平車運(yùn)送檢查平車性能,鋪好被單和大單協(xié)助患者安全移至平車,保暖遮擋輸液患者注意固定輸液裝置推車時(shí)頭部在前,觀察患者面色進(jìn)出門(mén)時(shí)注意保護(hù),避免碰撞下坡時(shí)護(hù)士在患者頭側(cè),控制車速安全提醒:運(yùn)送過(guò)程中密切觀察患者病情變化,如有不適立即停止并報(bào)告醫(yī)生。危重患者運(yùn)送時(shí)必須有醫(yī)生陪同,攜帶急救藥品和設(shè)備。第六章患者安全與護(hù)士職業(yè)防護(hù)患者安全是醫(yī)療護(hù)理工作的核心,護(hù)士職業(yè)防護(hù)是保障護(hù)理隊(duì)伍健康的基礎(chǔ)。本章將重點(diǎn)介紹患者安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施,以及護(hù)理人員常見(jiàn)的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)和防護(hù)方法,幫助您建立全面的安全防護(hù)意識(shí)。跌倒墜床防范評(píng)估高危患者,保持床欄完好,病室地面干燥防滑,夜間使用地?zé)粽彰?協(xié)助活動(dòng),穿防滑鞋。壓瘡預(yù)防使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,定時(shí)翻身(每2小時(shí)),保持皮膚清潔干燥,使用減壓裝置,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對(duì)",正確識(shí)別患者身份,規(guī)范藥物配置和給藥流程,關(guān)注藥物不良反應(yīng),及時(shí)報(bào)告。身份識(shí)別使用腕帶識(shí)別系統(tǒng),核對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào),在給藥、輸血、手術(shù)前反復(fù)核對(duì),確保準(zhǔn)確無(wú)誤。針刺傷防護(hù)規(guī)范使用安全型注射器,切勿回套針帽,及時(shí)將利器投入利器盒,穿刺時(shí)注意力集中血液體液暴露接觸血液體液時(shí)戴手套,操作后及時(shí)洗手,粘膜暴露立即用清水沖洗,及時(shí)上報(bào)化學(xué)藥物防護(hù)配置化療藥物時(shí)穿防護(hù)衣戴手套,在生物安全柜內(nèi)操作,避免直接接觸藥物護(hù)理職業(yè)暴露案例分享案例:針刺傷職業(yè)暴露處理護(hù)士小李在為乙肝患者抽血后,因未注意針頭方向,在拔針時(shí)不慎刺傷左手食指。她立即采取了以下處理措施:1立即局部處理用肥皂水和流動(dòng)清水沖洗傷口,從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓出血,再用碘伏消毒傷口2及時(shí)上報(bào)登記在2小時(shí)內(nèi)向護(hù)士長(zhǎng)和感染管理科報(bào)告,填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表3進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感染管理科評(píng)估暴露級(jí)別(三級(jí)暴露),查詢患者乙肝病毒載量4檢測(cè)與預(yù)防檢測(cè)自身乙肝抗體水平,根據(jù)評(píng)估結(jié)果注射乙肝免疫球蛋白和疫苗5定期隨訪監(jiān)測(cè)在暴露后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行血液學(xué)檢查,監(jiān)測(cè)是否感染職業(yè)防護(hù)意識(shí)培養(yǎng)的重要性護(hù)理職業(yè)暴露不僅威脅護(hù)士健康,還可能影響工作能力和心理狀態(tài)。培養(yǎng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)需要:強(qiáng)化培訓(xùn):定期參加職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn),掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施規(guī)范操作:嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,杜絕僥幸心理和違規(guī)操作正確使用防護(hù)用品:根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的防護(hù)裝備保持警覺(jué):操作時(shí)注意力集中,預(yù)見(jiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)處理:發(fā)生暴露后立即采取措施,不隱瞞不延誤預(yù)防勝于治療:大多數(shù)職業(yè)暴露是可以預(yù)防的。養(yǎng)成良好的職業(yè)防護(hù)習(xí)慣,既是對(duì)自己負(fù)責(zé),也是對(duì)患者和家人負(fù)責(zé)。第七章患者清潔衛(wèi)生護(hù)理清潔衛(wèi)生護(hù)理是維護(hù)患者舒適、預(yù)防感染、促進(jìn)康復(fù)的重要護(hù)理措施。本章將系統(tǒng)介紹口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防與護(hù)理、以及各部位清潔護(hù)理的方法和要點(diǎn),幫助您掌握規(guī)范的清潔護(hù)理技術(shù)。口腔護(hù)理評(píng)估口腔狀況,協(xié)助刷牙或擦洗口腔。特殊口腔護(hù)理適用于昏迷、禁食、高熱、口腔疾患患者。使用合適的漱口液,注意動(dòng)作輕柔,防止損傷黏膜。皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥,每日擦浴或淋浴。對(duì)長(zhǎng)期臥床患者,用溫水擦拭全身,注意皮膚褶皺處。及時(shí)更換污染衣物和床單,觀察皮膚完整性。頭發(fā)護(hù)理協(xié)助患者梳理頭發(fā),保持頭發(fā)清潔。長(zhǎng)期臥床患者每周洗頭1-2次,水溫適宜,動(dòng)作輕柔,防止受涼。注意觀察頭皮有無(wú)異常。會(huì)陰部護(hù)理每日或必要時(shí)清洗會(huì)陰部,使用溫水由前向后清洗,保持局部清潔干燥。留置導(dǎo)尿患者每日會(huì)陰護(hù)理2次,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡是局部組織長(zhǎng)期受壓,血液循環(huán)障礙,組織營(yíng)養(yǎng)缺乏,導(dǎo)致皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。預(yù)防壓瘡是護(hù)理工作的重要質(zhì)量指標(biāo)。壓瘡的分期I期(淤血紅潤(rùn)期):局部紅腫、發(fā)熱,壓之褪色I(xiàn)I期(炎性浸潤(rùn)期):表皮破損,淺表潰瘍III期(淺度潰瘍期):全層皮膚破損,可見(jiàn)皮下脂肪IV期(深度潰瘍期):深達(dá)肌肉、骨骼,組織壞死預(yù)防措施使用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)定時(shí)翻身,一般每2小時(shí)一次保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)皺褶使用減壓裝置(氣墊床、水褥等)避免拖拉、摩擦等機(jī)械性損傷加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,提高組織耐受力促進(jìn)血液循環(huán),按摩受壓部位壓瘡護(hù)理實(shí)操視頻講解壓瘡評(píng)估工具介紹-Braden量表Braden量表是國(guó)際通用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,從6個(gè)維度評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn),總分23分,分?jǐn)?shù)越低風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容評(píng)分范圍感覺(jué)知覺(jué)對(duì)壓力相關(guān)不適做出有意義反應(yīng)的能力1-4分潮濕程度皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度1-4分活動(dòng)能力身體活動(dòng)的程度1-4分移動(dòng)能力改變和控制身體位置的能力1-4分營(yíng)養(yǎng)狀況日常飲食攝入模式1-4分摩擦力和剪切力移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械性損傷1-3分風(fēng)險(xiǎn)分級(jí):≤9分為高度危險(xiǎn),10-12分為中度危險(xiǎn),13-14分為輕度危險(xiǎn),15-18分為低度危險(xiǎn),≥19分為無(wú)危險(xiǎn)。預(yù)防壓瘡的核心護(hù)理措施1減壓定時(shí)翻身,改變受壓部位,使用減壓裝置(氣墊床、水褥、減壓墊),避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓2避免摩擦力和剪切力搬運(yùn)患者時(shí)使用移位單,避免拖拉;抬高床頭不超過(guò)30度,減少下滑;保持床單平整無(wú)皺褶3保持皮膚清潔干燥及時(shí)清潔大小便污染,使用護(hù)膚膏保護(hù)皮膚,觀察皮膚顏色、溫度、完整性,發(fā)現(xiàn)紅腫及時(shí)處理4促進(jìn)血液循環(huán)對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩(I期禁止按摩紅腫部位),溫水擦浴,適度活動(dòng),促進(jìn)局部血液循環(huán)5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持提供高蛋白、高維生素、高熱量飲食,必要時(shí)給予腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)組織修復(fù)能力重要提示:壓瘡一旦發(fā)生,治療困難且耗時(shí)長(zhǎng),預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要。護(hù)理人員應(yīng)提高壓瘡預(yù)防意識(shí),對(duì)高危患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理措施,將壓瘡發(fā)生率降到最低。第八章休息與活動(dòng)護(hù)理充足的休息和適度的活動(dòng)對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要。護(hù)理人員需要根據(jù)患者的病情和需求,采取有效措施促進(jìn)休息睡眠,同時(shí)幫助活動(dòng)受限的患者進(jìn)行功能鍛煉,預(yù)防并發(fā)癥,促進(jìn)康復(fù)。促進(jìn)患者休息與睡眠良好的睡眠有助于體力恢復(fù)、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)傷口愈合。護(hù)理措施包括:環(huán)境調(diào)控:保持病室安靜、溫度適宜、光線柔和,減少噪音干擾生活規(guī)律:幫助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間,白天減少睡眠疼痛管理:及時(shí)評(píng)估和緩解疼痛,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥心理護(hù)理:傾聽(tīng)患者訴求,緩解焦慮情緒,提供心理支持睡前護(hù)理:協(xié)助排尿、洗漱,調(diào)整舒適體位,提供溫?zé)犸嬈坊顒?dòng)受限的影響及護(hù)理長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)受限可導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥:肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松壓瘡、靜脈血栓、肺部感染消化功能減弱、便秘心理抑郁、認(rèn)知功能下降護(hù)理干預(yù):鼓勵(lì)早期活動(dòng),協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),使用抗血栓壓力裝置,定時(shí)翻身,進(jìn)行心理疏導(dǎo)。關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)與體力恢復(fù)指導(dǎo)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)適用于昏迷、癱瘓患者。護(hù)士協(xié)助患者活動(dòng)各關(guān)節(jié),每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)5-10次,每日2-3次主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者自主進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng),如握拳、屈伸肘膝關(guān)節(jié)等,循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量輔助運(yùn)動(dòng)使用助行器、扶手等輔助工具,在護(hù)士陪同下進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練,注意安全防護(hù)抗阻運(yùn)動(dòng)使用彈力帶、沙袋等進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練,增強(qiáng)肌肉力量,預(yù)防肌肉萎縮促進(jìn)睡眠護(hù)理技巧與案例案例:失眠患者的護(hù)理患者趙女士,58歲,因肺癌入院化療。入院后連續(xù)3天失眠,每晚僅能入睡2-3小時(shí),白天精神萎靡,情緒焦慮,訴"擔(dān)心病情,睡不著覺(jué)"。失眠原因分析心理因素:對(duì)疾病的恐懼和焦慮環(huán)境因素:陌生的醫(yī)院環(huán)境,病房噪音生理因素:化療不良反應(yīng),身體不適疼痛因素:腫瘤相關(guān)疼痛影響睡眠生活習(xí)慣:白天臥床休息過(guò)多,生物鐘紊亂1心理干預(yù)護(hù)士每日與患者交談,傾聽(tīng)其內(nèi)心感受,講解疾病知識(shí)和治療進(jìn)展,緩解焦慮情緒,樹(shù)立治療信心2環(huán)境優(yōu)化協(xié)調(diào)同室病友,22:00后保持病室安靜,調(diào)暗燈光,拉上窗簾,營(yíng)造良好睡眠氛圍3疼痛管理遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物,睡前評(píng)估疼痛程度,確保疼痛得到有效控制4作息調(diào)整建議白天減少臥床時(shí)間,進(jìn)行適度活動(dòng),避免午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng),恢復(fù)正常生物鐘5睡前護(hù)理睡前協(xié)助洗漱、泡腳,提供溫牛奶,播放輕音樂(lè),進(jìn)行放松訓(xùn)練6護(hù)理效果:經(jīng)過(guò)5天的綜合護(hù)理干預(yù),趙女士睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6-7小時(shí),入睡困難明顯改善,白天精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),能夠積極配合治療。病人活動(dòng)能力評(píng)估方法使用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力,包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目?？偡?00分,≥60分為輕度功能障礙,40-59分為中度功能障礙,<40分為重度功能障礙。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃和康復(fù)訓(xùn)練方案。第九章醫(yī)療與護(hù)理文件管理醫(yī)療護(hù)理文件是記錄患者病情變化、診療護(hù)理過(guò)程的法律文書(shū),具有醫(yī)療、法律和科研價(jià)值。規(guī)范書(shū)寫(xiě)和妥善管理護(hù)理文件是護(hù)理人員的重要職責(zé),也是保障醫(yī)療安全和護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。1體溫單記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征,以及入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等特殊情況2醫(yī)囑單記錄醫(yī)生下達(dá)的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑,包括用藥、治療、護(hù)理、飲食、檢查等醫(yī)囑內(nèi)容3護(hù)理記錄單記錄患者病情變化、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果,重點(diǎn)記錄病情異常和特殊護(hù)理內(nèi)容4交班報(bào)告記錄每班護(hù)理工作重點(diǎn)、患者病情變化、需要交接的注意事項(xiàng),保證護(hù)理工作連續(xù)性5護(hù)理計(jì)劃單根據(jù)護(hù)理診斷制定的護(hù)理目標(biāo)、措施和評(píng)價(jià),體現(xiàn)護(hù)理程序的應(yīng)用6特殊檢查同意書(shū)記錄患者或家屬對(duì)特殊檢查、治療、手術(shù)的知情同意情況,具有法律效力護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本原則客觀真實(shí):如實(shí)記錄患者情況,不主觀臆測(cè),不弄虛作假準(zhǔn)確及時(shí):記錄及時(shí)完整,時(shí)間、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤簡(jiǎn)明扼要:語(yǔ)言簡(jiǎn)潔,重點(diǎn)突出,避免冗長(zhǎng)敘述規(guī)范完整:使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),字跡清晰,簽全名連續(xù)動(dòng)態(tài):動(dòng)態(tài)反映病情變化和護(hù)理過(guò)程重點(diǎn)突出:突出記錄病情變化、特殊治療護(hù)理、異常情況法律意識(shí):具備法律效力,妥善保存,不隨意涂改電子病歷應(yīng)用:現(xiàn)代醫(yī)院廣泛應(yīng)用電子病歷系統(tǒng),護(hù)理人員應(yīng)掌握電子病歷的操作方法,及時(shí)準(zhǔn)確錄入護(hù)理信息,注意系統(tǒng)安全和患者隱私保護(hù),定期備份數(shù)據(jù)。電子簽名具有與手寫(xiě)簽名同等的法律效力。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范與常見(jiàn)錯(cuò)誤真實(shí)護(hù)理記錄示范正確示例:2024年1月15日14:30患者主訴腹部疼痛,疼痛評(píng)分7分,呈持續(xù)性脹痛,伴惡心。查體:腹部膨隆,全腹壓痛(+),反跳痛(-),腸鳴音3次/分。T37.8℃,P98次/分,R22次/分,BP135/85mmHg。已通知值班醫(yī)生,遵醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓,靜脈輸注生理鹽水500ml。患者取半臥位,密切觀察腹痛變化。護(hù)士:張麗常見(jiàn)錯(cuò)誤:描述不具體錯(cuò)誤:"患者一般情況可"→

正確:"患者神志清楚,精神尚可,面色紅潤(rùn),飲食睡眠良好"常見(jiàn)錯(cuò)誤:使用模糊語(yǔ)言錯(cuò)誤:"體溫有點(diǎn)高"→

正確:"T38.5℃"常見(jiàn)錯(cuò)誤:主觀判斷錯(cuò)誤:"患者好像很痛苦"→

正確:"患者面部表情痛苦,出冷汗,疼痛評(píng)分9分"常見(jiàn)錯(cuò)誤:涂改不規(guī)范錯(cuò)誤的涂改會(huì)影響病歷的法律效力→

正確:用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容,在旁邊重新書(shū)寫(xiě),簽名并注明時(shí)間常見(jiàn)錯(cuò)誤:記錄不及時(shí)錯(cuò)誤:下班前集中補(bǔ)記→

正確:觀察后立即記錄,特殊情況隨時(shí)記錄規(guī)范書(shū)寫(xiě)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的保障規(guī)范的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不僅是法律要求,更是護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn)。它能夠:完整記錄患者病情變化,為診療提供依據(jù)體現(xiàn)護(hù)理工作的科學(xué)性和連續(xù)性促進(jìn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)之間的有效溝通在醫(yī)療糾紛中提供法律保護(hù)為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供客觀資料為護(hù)理研究和教學(xué)積累寶貴資料展示護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心第十章生命體征的評(píng)估與護(hù)理生命體征是反映機(jī)體生命活動(dòng)狀態(tài)的基本指標(biāo),包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。準(zhǔn)確測(cè)量和正確評(píng)估生命體征,對(duì)于判斷病情、指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)療效具有重要意義。本章將詳細(xì)介紹生命體征的正常值、生理變化、異常識(shí)別及護(hù)理措施。36-37℃正常體溫口腔溫度,腋溫低0.3-0.5℃,肛溫高0.3-0.5℃60-100正常脈搏次/分,成人靜息狀態(tài)下的心率范圍16-20正常呼吸次/分,成人平靜呼吸頻率90-140正常收縮壓mmHg,成人正常收縮壓范圍60-90正常舒張壓mmHg,成人正常舒張壓范圍94-100正常血氧%,經(jīng)皮血氧飽和度正常值異常生命體征的識(shí)別與護(hù)理體溫異常發(fā)熱分度:低熱37.3-38℃,中度熱38.1-39℃,高熱39.1-41℃,超高熱>41℃護(hù)理措施:監(jiān)測(cè)體溫變化,物理降溫(溫水擦浴、冰袋冷敷),遵醫(yī)囑給予退熱藥,補(bǔ)充水分,觀察有無(wú)高熱驚厥脈搏異常心動(dòng)過(guò)速:>100次/分;心動(dòng)過(guò)緩:<60次/分;脈搏短絀:心率>脈率護(hù)理措施:監(jiān)測(cè)脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告,必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)呼吸異常呼吸過(guò)速:>24次/分;呼吸過(guò)緩:<12次/分;呼吸困難:呼吸費(fèi)力、發(fā)紺護(hù)理措施:取半臥位或端坐位,保持呼吸道通暢,遵醫(yī)囑給氧,監(jiān)測(cè)血氧飽和度血壓異常高血壓:≥140/90mmHg;低血壓:<90/60mmHg護(hù)理措施:定時(shí)測(cè)量血壓,指導(dǎo)患者低鹽飲食、規(guī)律服藥,預(yù)防體位性低血壓跌倒吸氧與吸痰護(hù)理:根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的氧流量(鼻導(dǎo)管1-6L/min,面罩6-10L/min),保持氧氣濕化,定期更換吸氧裝置。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,控制吸引壓力(成人40-53kPa),每次吸痰<15秒,觀察痰液性質(zhì)和量。生命體征測(cè)量實(shí)操演示標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量流程與注意事項(xiàng)1體溫測(cè)量腋溫測(cè)量法:擦干腋窩汗液,將水銀柱甩至35℃以下,體溫計(jì)水銀端置于腋窩頂部,夾緊上臂,10分鐘后讀數(shù)。注意:測(cè)量前30分鐘避免進(jìn)食、飲水、運(yùn)動(dòng);腋下有炎癥、手術(shù)、外傷者禁測(cè)腋溫。2脈搏測(cè)量橈動(dòng)脈觸診法:患者手臂平放,用食指、中指、無(wú)名指指腹觸診橈動(dòng)脈,計(jì)數(shù)1分鐘。注意:不可用拇指(拇指動(dòng)脈搏動(dòng)易混淆);脈搏異常者必須測(cè)量1分鐘;脈搏短絀患者需兩人同時(shí)測(cè)心率和脈率。3呼吸測(cè)量觀察法:在測(cè)量脈搏后繼續(xù)握患者手腕,觀察胸部或腹部起伏,計(jì)數(shù)1分鐘。注意:不要告知患者測(cè)量呼吸(避免影響呼吸節(jié)律);呼吸異常者延長(zhǎng)觀察時(shí)間;觀察呼吸節(jié)律、深度和頻率。4血壓測(cè)量聽(tīng)診法:患者坐位或臥位,上臂與心臟同高,袖帶平整纏于上臂,下緣距肘窩2-3cm,松緊以能放入兩指為宜。聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處,充氣至橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高20-30mmHg,以2-6mmHg/秒速度放氣,聽(tīng)到第一聲為收縮壓,聲音消失為舒張壓。注意:首次測(cè)量應(yīng)測(cè)雙上臂,以后選擇讀數(shù)較高側(cè);兩次測(cè)量間隔2分鐘;偏癱患者測(cè)健側(cè)。異常情況的應(yīng)急處理高熱處理立即報(bào)告醫(yī)生物理降溫措施監(jiān)測(cè)體溫變化補(bǔ)充液體觀察意識(shí)狀態(tài)呼吸困難處理協(xié)助半臥位或坐位給予吸氧保持呼吸道通暢監(jiān)測(cè)血氧飽和度立即通知醫(yī)生血壓異常處理復(fù)測(cè)血壓確認(rèn)平穩(wěn)患者情緒觀察伴隨癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥第十一章冷熱療法與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理冷熱療法是利用不同溫度刺激機(jī)體,達(dá)到治療疾病和緩解癥狀的物理療法。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是通過(guò)合理的飲食安排和營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)患者康復(fù)的重要護(hù)理措施。本章將介紹冷熱療法的適應(yīng)癥、操作方法,以及醫(yī)院飲食分類和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)。冷療法的應(yīng)用適應(yīng)癥:早期軟組織損傷、高熱、出血、局部炎癥早期、扁桃體摘除術(shù)后禁忌癥:慢性炎癥、表面有傷口、心前區(qū)、腹部、足底(孕婦、小兒)作用機(jī)制:使血管收縮,減少局部血流,降低細(xì)胞代謝,減輕充血、出血、疼痛和炎癥反應(yīng)熱療法的應(yīng)用適應(yīng)癥:慢性炎癥、非化膿性炎癥、風(fēng)濕痛、胃腸痙攣、寒戰(zhàn)、促進(jìn)傷口愈合禁忌癥:急性炎癥、出血傾向、急腹癥、面部危險(xiǎn)三角區(qū)感染、金屬移植物部位作用機(jī)制:使血管擴(kuò)張,血流增加,組織代謝增強(qiáng),促進(jìn)炎癥消散和創(chuàng)面愈合,緩解疼痛和肌肉痙攣普通飲食適用于體溫正常、消化功能正常的患者。食物種類不限,營(yíng)養(yǎng)均衡,烹調(diào)方式多樣化。軟質(zhì)飲食適用于發(fā)熱、咀嚼不便、消化不良的患者。食物軟爛易消化,限制粗纖維和刺激性食物。流質(zhì)飲食適用于高熱、口腔疾患、吞咽困難、術(shù)后初期患者。為液體食物,易于吞咽和消化,營(yíng)養(yǎng)不足需補(bǔ)充。鼻飼飲食適用于昏迷、吞咽困難、口腔手術(shù)后患者。通過(guò)鼻胃管提供營(yíng)養(yǎng),可為流質(zhì)食物或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。冷熱療法操作視頻與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理案例熱水袋、冰袋使用演示熱水袋使用方法灌入1/2-2/3的熱水(水溫60-70℃)排出袋內(nèi)空氣,旋緊塞子檢查有無(wú)漏水用布套包裹或毛巾包裹放置患處,觀察局部皮膚使用時(shí)間20-30分鐘注意事項(xiàng):嬰幼兒、老年人、昏迷、感覺(jué)障礙者水溫應(yīng)<50℃;麻醉未清醒禁用;避免壓在傷口上;定期檢查皮膚,防止?fàn)C傷。冰袋使用方法放入小冰塊至1/2滿加少量冷水排出袋內(nèi)空氣,旋緊塞子擦干表面水分用布套包裹放置患處,觀察反應(yīng)注意事項(xiàng):冰塊不宜過(guò)大(易凍傷);觀察局部皮膚顏色;如出現(xiàn)蒼白、青紫、麻木應(yīng)立即停止;使用時(shí)間<30分鐘;禁用于心前區(qū)、腹部、足底(孕婦小兒)。特殊飲食護(hù)理實(shí)例分享案例:糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理患者李先生,65歲,2型糖尿病15年,BMI28,血糖控制不佳(空腹血糖9.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖15.2mmol/L)。入院后營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診,制定個(gè)性化飲食方案:1能量控制根據(jù)理想體重計(jì)算每日總熱量為1800kcal,采用分餐制,三餐分配比例為1/5、2/5、2/52營(yíng)養(yǎng)配比碳水化合物50-60%,蛋白質(zhì)15-20%,脂肪20-30%,增加膳食纖維攝入,限制飽和脂肪3食物選擇主食選擇粗糧(燕麥、蕎麥),多吃綠葉蔬菜,適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白(魚(yú)、禽、豆制品),控制水果攝入4健康教育指導(dǎo)食物交換份法,教會(huì)血糖監(jiān)測(cè),強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量進(jìn)餐,限制含糖飲料和糕點(diǎn)護(hù)理效果:兩周后患者體重下降2kg,空腹血糖降至6.8mmol/L,餐后血糖11.5mmol/L,患者掌握了糖尿病飲食知識(shí),能夠自行安排合理飲食。鼻飼術(shù)操作要點(diǎn):插管前評(píng)估患者,選擇合適的胃管型號(hào),插管深度45-55cm(鼻尖至耳垂至劍突距離),確認(rèn)胃管位置(抽吸胃液、聽(tīng)診法),每次鼻飼前檢查胃殘留量,鼻飼液溫度38-40℃,速度不宜過(guò)快,鼻飼后半臥位30分鐘,做好口腔和鼻腔護(hù)理。第十二章排泄護(hù)理與給藥技術(shù)正常的排泄功能對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡至關(guān)重要。排泄異常會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程。合理安全的給藥是治療疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),護(hù)理人員必須掌握各種給藥途徑和技術(shù),確保用藥安全有效。排尿、排便異常的護(hù)理措施尿潴留護(hù)理尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液但不能正常排出。護(hù)理措施:誘導(dǎo)排尿:聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰熱敷下腹部,促進(jìn)膀胱肌收縮調(diào)整體位,采用習(xí)慣排尿姿勢(shì)必要時(shí)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿尿失禁護(hù)理保持會(huì)陰部清潔干燥使用尿墊或紙尿褲,及時(shí)更換訓(xùn)練膀胱功能(定時(shí)排尿)必要時(shí)留置導(dǎo)尿便秘護(hù)理便秘是指排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便困難。護(hù)理措施:增加膳食纖維攝入,多喝水鼓勵(lì)適度運(yùn)動(dòng),腹部按摩養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣必要時(shí)遵醫(yī)囑用開(kāi)塞露或灌腸腹瀉護(hù)理觀察大便性質(zhì)、顏色、量和次數(shù)保持肛周皮膚清潔,防止破潰補(bǔ)充液體和電解質(zhì)調(diào)整飲食,避免刺激性食物導(dǎo)尿術(shù)與留置尿管護(hù)理要點(diǎn)1適應(yīng)癥評(píng)估尿潴留、尿失禁、盆腔手術(shù)、昏迷患者、需準(zhǔn)確記錄尿量者2操作準(zhǔn)備備齊用物,向患者解釋,取膀胱截石位,充分暴露尿道口3無(wú)菌操作消毒外陰,鋪無(wú)菌巾,戴無(wú)菌手套,潤(rùn)滑導(dǎo)尿管4插管技術(shù)女性:尿道口向上傾斜插入4-6cm;男性:提起陰莖與腹壁呈60度角插入20-22cm5留置固定見(jiàn)尿液流出后再插入2cm,注入無(wú)菌水固定氣囊,連接引流袋6留置護(hù)理保持引流通暢,每日會(huì)陰護(hù)理2次,定期更換引流袋,觀察尿液性質(zhì)1給藥原則嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確掌握藥物作用、用法用量、不良反應(yīng),觀察療效和不良反應(yīng),做好用藥宣教2給藥途徑口服、注射(皮下、肌肉、靜脈)、吸入、外用、直腸給藥等,根據(jù)藥物特性和病情選擇合適途徑3藥物過(guò)敏過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性禁用,出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即停藥,就地?fù)尵?保持呼吸道通暢,遵醫(yī)囑用藥給藥與導(dǎo)尿操作規(guī)范注射部位選擇與無(wú)菌操作皮下注射常用部位:上臂外側(cè)、腹部、大腿外側(cè)操作要點(diǎn):消毒皮膚直徑>5cm,繃緊皮膚或捏起皮膚,針頭與皮膚呈30-40度角快速刺入,深度為針梗的1/2-2/3,抽無(wú)回血后緩慢注入藥液適用:胰島素、疫苗、小劑量刺激性較弱的藥物肌肉注射常用部位:臀大肌(十字法定位)、臀中肌臀小肌(連線法定位)、股外側(cè)肌、上臂三角肌操作要點(diǎn):消毒后繃緊皮膚,針頭與皮膚呈90度角垂直快速刺入,深度為針梗的2/3,抽無(wú)回血后注入藥液,拔針后按壓適用:刺激性較強(qiáng)、不宜或不能靜脈注射的藥物準(zhǔn)備藥物核對(duì)醫(yī)囑,準(zhǔn)備用物,查對(duì)藥品,抽吸藥液,排盡空氣核對(duì)患者攜用物至床旁,核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法皮膚消毒選擇合適部位,皮膚消毒,待干后進(jìn)行注射操作注射藥物根據(jù)注射類型選擇合適進(jìn)針角度和深度,緩慢注入藥液觀察評(píng)價(jià)注射后觀察患者反應(yīng),記錄給藥情況,觀察藥物療效導(dǎo)尿術(shù)操作流程演示關(guān)鍵要點(diǎn):嚴(yán)格無(wú)菌:整個(gè)操作過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,防止泌尿系統(tǒng)感染動(dòng)作輕柔:插管動(dòng)作輕柔,避免損傷尿道黏膜,遇阻力不可強(qiáng)行插入保護(hù)隱私:注意遮擋患者身體,保護(hù)患者隱私和尊嚴(yán)觀察尿液:注意觀察首次導(dǎo)出尿量、顏色、性質(zhì),必要時(shí)留取標(biāo)本膀胱減壓:第一次放尿不超過(guò)1000ml,防止膀胱突然減壓引起血尿留置護(hù)理:固定導(dǎo)尿管,保持引流通暢,尿袋低于膀胱水平,每日會(huì)陰護(hù)理,記錄尿量安全警示:注射操作必須嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對(duì)":擺藥查、注射查、注射后查;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。使用一次性注射器,一人一針一管,用后立即放入利器盒。過(guò)敏藥物必須做皮試,皮試陽(yáng)性禁用該藥。第十三章靜脈輸液與輸血護(hù)理靜脈輸液和輸血是臨床常用的治療手段,用于補(bǔ)充體液、糾正電解質(zhì)紊亂、輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、輸送血液制品等。掌握規(guī)范的操作技術(shù),識(shí)別和處理輸液輸血反應(yīng),是保證患者安全的關(guān)鍵。靜脈輸液的適應(yīng)癥與操作技術(shù)靜脈輸液的適應(yīng)癥補(bǔ)充水分和電解質(zhì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),維持熱量輸入藥物,治療疾病增加血容量,維持血壓利尿脫水,減輕水腫靜脈營(yíng)養(yǎng)支持常用輸液部位首選上肢淺靜脈:手背、前臂、肘窩靜脈。長(zhǎng)期輸液患者可選擇頸外靜脈、股靜脈,或建立中心靜脈通路(PICC、CVC)。輸液速度計(jì)算成人一般為40-60滴/分,兒童、老年人20-40滴/分。計(jì)算公式:普通輸液器滴系數(shù)為15滴/ml,精密輸液器為60滴/ml。特殊情況調(diào)整心功能不全、肺水腫:20-30滴/分急性失血、休克:盡快輸入,提高滴速高滲溶液、含鉀藥物:緩慢滴入1備物核對(duì)核對(duì)醫(yī)囑,準(zhǔn)備藥液和用物,檢查藥品質(zhì)量,配置藥液2穿刺準(zhǔn)備攜用物至床旁,核對(duì)患者,選擇血管,排氣消毒3靜脈穿刺扎止血帶,消毒皮膚,繃緊皮膚,針頭斜面向上刺入血管4固定調(diào)速見(jiàn)回血后送針少許,松止血帶,固定針頭,調(diào)節(jié)滴速5巡視觀察觀察輸液部位、滴速、患者反應(yīng),及時(shí)處理異常情況6輸液反應(yīng)及輸血反應(yīng)的識(shí)別與處理發(fā)熱反應(yīng)原因:輸液器或藥液被致熱原污染。表現(xiàn):輸液中或輸液后出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。處理:減慢滴速或停止輸液,通知醫(yī)生,對(duì)癥處理