2026年醫(yī)保基金監(jiān)管法規(guī)題含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取費(fèi)用B.個(gè)體診所誘導(dǎo)參保人員濫用藥品C.參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)報(bào)銷D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)但存在過度檢查答案：D解析：選項(xiàng)A、B、C均屬于典型的欺詐騙保行為，而選項(xiàng)D雖然存在過度檢查，但未涉及直接騙取費(fèi)用，不屬于欺詐騙保范疇。2.某省醫(yī)保局對(duì)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)其存在分解住院行為。根據(jù)《條例》，該行為屬于：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.過度診療C.分解住院D.醫(yī)保卡套現(xiàn)答案：C解析：分解住院是指將一個(gè)住院治療過程拆分為多個(gè)住院，以騙取多次住院費(fèi)用，屬于欺詐騙保行為。3.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，可以采取的措施不包括：A.查閱賬目和合同B.拍攝現(xiàn)場(chǎng)視頻C.調(diào)取信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)D.直接處置涉案藥品答案：D解析：監(jiān)督檢查部門可以查閱資料、調(diào)取數(shù)據(jù)、拍攝視頻，但無權(quán)直接處置涉案藥品，需依法移送相關(guān)部門。4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪類人員對(duì)欺詐騙保行為負(fù)有直接責(zé)任？A.醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)人B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人C.參保人員D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室主任答案：B解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)的欺詐騙保行為負(fù)有管理責(zé)任，屬于直接責(zé)任主體。5.某參保人員多次在不同醫(yī)院使用相同虛假病歷騙取醫(yī)保報(bào)銷。根據(jù)《條例》，該行為可能面臨：A.責(zé)令退回騙取資金B(yǎng).處以罰款C.社會(huì)信用懲戒D.以上都是答案：D解析：根據(jù)《條例》，欺詐騙保行為可能面臨退回資金、罰款、信用懲戒等處罰。6.醫(yī)保行政部門對(duì)欺詐騙保案件進(jìn)行調(diào)查時(shí)，以下哪項(xiàng)程序不符合規(guī)定？A.書面通知被調(diào)查單位B.調(diào)取相關(guān)證據(jù)C.直接作出行政處罰決定D.告知當(dāng)事人調(diào)查事實(shí)答案：C解析：行政處罰需經(jīng)過立案、調(diào)查取證、告知聽證等程序，不能直接作出決定。7.某定點(diǎn)藥店違規(guī)銷售處方外流藥品，根據(jù)《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何處理？A.責(zé)令改正并罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.列入重點(diǎn)關(guān)注名單D.以上都可能答案：D解析：違規(guī)銷售處方外流藥品視情節(jié)嚴(yán)重程度，可能面臨整改、暫停結(jié)算、列入名單等處罰。8.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查頻次應(yīng)：A.每年至少一次B.每?jī)赡曛辽僖淮蜟.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行申報(bào)答案：C解析：檢查頻次應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整，并非固定頻次。9.某參保人員將醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)，根據(jù)《條例》，該行為屬于：A.欺詐騙保行為B.規(guī)范使用行為C.輕微違規(guī)行為D.需經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)答案：A解析：將醫(yī)?？ń杞o他人使用屬于違規(guī)行為，可能被認(rèn)定為欺詐騙保。10.醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出罰款決定時(shí)，以下哪項(xiàng)程序是必須的？A.書面告知B.舉行聽證C.立案調(diào)查D.公示決定答案：C解析：罰款屬于行政處罰，必須經(jīng)過立案調(diào)查程序。二、多選題（共10題，每題3分）1.以下哪些行為屬于欺詐騙保的常見類型？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.過度診療C.套取藥品耗材D.分解住院E.醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)答案：A、B、C、D、E解析：以上均屬于欺詐騙保行為，包括虛構(gòu)項(xiàng)目、過度診療、套取物資、分解住院、卡套現(xiàn)等。2.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)保行政部門可以采取哪些措施查處欺詐騙保行為？A.查閱賬目和合同B.拍攝現(xiàn)場(chǎng)視頻C.調(diào)取信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)D.查封涉案藥品E.調(diào)查當(dāng)事人背景答案：A、B、C解析：監(jiān)督檢查部門有權(quán)查閱資料、拍攝視頻、調(diào)取數(shù)據(jù)，查封和調(diào)查背景需依法進(jìn)行。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中應(yīng)履行哪些義務(wù)？A.建立內(nèi)控管理制度B.配合監(jiān)督檢查C.退回違規(guī)資金D.培訓(xùn)員工規(guī)范使用E.公示收費(fèi)清單答案：A、B、D、E解析：機(jī)構(gòu)需建立內(nèi)控、配合檢查、培訓(xùn)員工、公示收費(fèi)，退回資金屬于行政要求，非機(jī)構(gòu)主動(dòng)義務(wù)。4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例對(duì)參保人員的監(jiān)管要求包括：A.規(guī)范使用醫(yī)?？˙.不偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)C.不將醫(yī)?？ㄍ饨鐳.接受醫(yī)保部門抽查E.提供真實(shí)就醫(yī)信息答案：A、B、C、E解析：參保人員需規(guī)范使用醫(yī)保、不偽造票據(jù)、不外借、提供真實(shí)信息，抽查主體為醫(yī)保部門而非個(gè)人。5.醫(yī)保行政部門對(duì)欺詐騙保案件進(jìn)行調(diào)查時(shí)，可以采取哪些措施？A.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)B.調(diào)取銀行流水C.詢問證人D.查封賬戶E.限制人身自由答案：A、B、C、D解析：調(diào)查措施包括現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)取證據(jù)（如銀行流水）、詢問證人、查封相關(guān)賬戶，限制人身自由需刑事程序。6.欺詐騙保行為可能面臨的法律責(zé)任包括：A.責(zé)令退回騙取資金B(yǎng).處以罰款C.追究刑事責(zé)任D.社會(huì)信用懲戒E.暫停醫(yī)保結(jié)算資格答案：A、B、C、D、E解析：法律責(zé)任包括退回資金、罰款、刑事責(zé)任、信用懲戒、暫停結(jié)算等。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用中應(yīng)遵守哪些規(guī)定？A.不得分解住院B.不得過度診療C.不得虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)D.不得串換藥品E.不得誘導(dǎo)使用藥品答案：A、B、C、D、E解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需遵守多項(xiàng)規(guī)范，包括住院、診療、服務(wù)、藥品使用等。8.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)保行政部門有哪些要求？A.公開檢查結(jié)果B.依法保護(hù)個(gè)人信息C.建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制D.及時(shí)處理投訴E.嚴(yán)格依法行政答案：A、B、C、D、E解析：行政部門需公開結(jié)果、保護(hù)信息、建立舉報(bào)機(jī)制、及時(shí)處理投訴、嚴(yán)格依法行政。9.以下哪些情形可能被認(rèn)定為欺詐騙保？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品項(xiàng)目B.參保人員偽造住院記錄C.定點(diǎn)藥店囤積高價(jià)耗材D.醫(yī)生誘導(dǎo)使用非醫(yī)保藥品E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開發(fā)票答案：A、B、C、D、E解析：以上均屬于欺詐騙保行為，涉及串換、偽造、囤積、誘導(dǎo)、虛開等。10.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例對(duì)第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)有哪些要求？A.依法開展社會(huì)監(jiān)督B.提交監(jiān)督報(bào)告C.保護(hù)舉報(bào)人信息D.接受醫(yī)保部門指導(dǎo)E.收取合理費(fèi)用答案：A、B、C、D解析：第三方機(jī)構(gòu)需依法監(jiān)督、提交報(bào)告、保護(hù)舉報(bào)人、接受指導(dǎo)，收費(fèi)需合規(guī)。三、判斷題（共10題，每題1分）1.醫(yī)保行政部門可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查。答案：正確解析：突擊檢查屬于合法監(jiān)管手段，但需符合程序規(guī)定。2.參保人員將醫(yī)?？ㄓ糜谫?gòu)買非醫(yī)療物品屬于違規(guī)行為。答案：正確解析：醫(yī)保卡僅限醫(yī)療用途，用于購(gòu)物等屬于違規(guī)。3.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例規(guī)定，欺詐騙保行為可由個(gè)人實(shí)施。答案：正確解析：個(gè)人（如參保人員）可能存在偽造票據(jù)等行為。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致欺詐騙保，法定代表人可被列入失信名單。答案：正確解析：法定代表人對(duì)機(jī)構(gòu)行為負(fù)有責(zé)任，可能面臨信用懲戒。5.醫(yī)保行政部門對(duì)舉報(bào)的欺詐騙保線索，應(yīng)在30日內(nèi)調(diào)查處理。答案：錯(cuò)誤解析：調(diào)查時(shí)限需根據(jù)案件復(fù)雜程度確定，非固定30日。6.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行決定檢查頻次。答案：錯(cuò)誤解析：檢查頻次由醫(yī)保部門根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定，非機(jī)構(gòu)自主。7.醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)屬于欺詐騙保行為，需依法追責(zé)。答案：正確解析：套現(xiàn)行為涉及騙取資金，屬于嚴(yán)重違規(guī)。8.醫(yī)保行政部門可對(duì)涉嫌犯罪的欺詐騙保案件移送司法機(jī)關(guān)。答案：正確解析：涉及刑事犯罪的需依法移送。9.定點(diǎn)藥店銷售處方外流藥品，只要金額合理即可合規(guī)。答案：錯(cuò)誤解析：處方外流銷售需符合醫(yī)保規(guī)定，金額并非唯一標(biāo)準(zhǔn)。10.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例規(guī)定，參保人員可委托他人代辦醫(yī)保報(bào)銷。答案：正確解析：代辦需符合醫(yī)保規(guī)定，但需確保用途合規(guī)。四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例中規(guī)定的欺詐騙保行為類型。答案：-虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；-過度診療或檢查；-分解住院；-套取藥品、耗材或設(shè)備；-醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)；-偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)；-串換藥品、項(xiàng)目或費(fèi)用；-其他違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。2.醫(yī)保行政部門在查處欺詐騙保案件時(shí)，應(yīng)遵循哪些程序？答案：-立案調(diào)查；-調(diào)取證據(jù)（賬目、合同、數(shù)據(jù)等）；-告知當(dāng)事人調(diào)查事實(shí)及法律依據(jù)；-聽證（如需）；-作出行政處罰決定；-公示結(jié)果；-執(zhí)行處罰。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)？答案：-建立內(nèi)控管理制度；-加強(qiáng)員工培訓(xùn)，規(guī)范操作；-完善處方審核機(jī)制；-嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策；-配合醫(yī)保部門監(jiān)管；-建立舉報(bào)處理機(jī)制。4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例對(duì)參保人員有哪些要求？答案：-規(guī)范使用醫(yī)?？?；-不偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)；-不將醫(yī)?？ㄍ饨瑁?不騙取醫(yī)?；穑?接受醫(yī)保部門抽查；-提供真實(shí)就醫(yī)信息。5.醫(yī)保行政部門如何處理涉嫌犯罪的欺詐騙保案件？答案：-收集犯罪證據(jù)；-移送司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋?配合司法調(diào)查；-追回違法所得；-依法追究刑事責(zé)任。五、案例分析題（共2題，每題10分）1.案例：某市醫(yī)保局在對(duì)某定點(diǎn)醫(yī)院抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院存在以下問題：-部分醫(yī)生誘導(dǎo)患者使用高價(jià)藥品而非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；-患者張某多次在不同科室重復(fù)開相同處方；-醫(yī)院將一個(gè)3天住院拆分為兩次，每次2天。問題：根據(jù)《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該醫(yī)院可能面臨哪些處罰？患者張某的行為是否違規(guī)？答案：-醫(yī)院處罰：-醫(yī)院可能面臨責(zé)令整改、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算、降低等級(jí)或吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰。-若情節(jié)嚴(yán)重涉嫌犯罪，需移送司法機(jī)關(guān)。-患者張某行為：-張某多次重復(fù)開相同處方可能存在違規(guī)，需核實(shí)是否為合理治療需求。若系騙保行為，可能被追回資金并列入失信名單。2.案例：某藥店被舉報(bào)存在以下問題：-接收患者現(xiàn)金后，開具虛假發(fā)票騙取醫(yī)保報(bào)銷；-串換藥品