心力衰竭

HeartFailure心力衰竭(HeartFailure)

定義：

各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全的綜合征大多情況：心肌收縮力下降少數(shù)情況：心肌收縮力正常心肌收縮力下降心排血量器官、組織血液灌注不足肺循環(huán)、或體循環(huán)淤血病因（Pathogeny)

一.基本病因

（一）原發(fā)性心肌損害：

1、缺血性心肌損害：

2、心肌炎或心肌?。?/p>

3、心肌代謝障礙性疾?。翰∫颍≒athogeny)（二）心臟負(fù)荷過重

1、壓力負(fù)荷過重(后負(fù)荷)：

2、容量負(fù)荷過重(前負(fù)荷)：

1）瓣膜關(guān)閉不全：

2）分流性先心?。翰∫颍≒athogeny)二.誘因：

1、感染：呼吸道最常見，亞細(xì)易漏診

2、心律失常：房顫多見

3、血容量增多：攝鹽、補(bǔ)液

4、過度勞累或情緒激動：妊娠

5、治療不當(dāng)：

6、原發(fā)病加重病理生理(pathophysiology)

一、代償機(jī)制

1.Frank-Starling機(jī)制

2.心肌肥厚

3.神經(jīng)體液代償機(jī)制血流動力學(xué)異常心肌損害，心肌重塑

神經(jīng)內(nèi)分泌激活

心鈉素、血管加壓素、內(nèi)皮素

交感N興奮性病理生理(pathophysiology)

二、舒張功能不全

1、主動舒張功能障礙:見于：冠心病心肌缺血，供氧不足時

2、心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙見于：心室肥厚（高血壓病或肥厚型心肌病）心衰類型（Category)

1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.按病程：急性心衰、慢性心衰3.按時期：收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭4.心功能不全程度判斷：

（1）NYHA心功能分級---P165

（2）6min步行試驗(yàn)---P166

評價心臟的儲備功能評價心衰治療療效慢性心力衰竭(chronicheartfailure)臨床表現(xiàn)一、左心衰竭：肺淤血+心排量減少

1.呼吸困難

2.咳嗽、咳痰、咯血

3.頭昏乏力、疲倦、心悸

4.少尿及腎功能損害

1.肺部濕性羅音

2.心臟：原發(fā)基礎(chǔ)疾病心臟體征心臟大、P2亢、S3（病理性）癥狀體征臨床表現(xiàn)二、右心衰竭：體循環(huán)淤血

1.消化道癥狀

2.勞力性呼吸困難

1.水腫

2.頸靜脈征

3.肝大，晚期心源性肝硬化、黃疸、腹水

4.

心臟體征三、全心衰竭

癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查一.X線檢查：提供心臟及肺部的信息二.超聲心動圖：可診斷心包、心肌、心瓣膜疾病三.放射核素檢查：四.心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)：五.心電圖：診斷與鑒別診斷

一、診斷：

病因、病史、癥狀、體征、檢查二、鑒別診斷：支氣管哮喘心包積液縮窄性心包炎肝硬化伴腹水治療一、原則與目的

-----除緩解癥狀以外，應(yīng)達(dá)到以下目的

①提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量

②防止心肌損害進(jìn)一步加重

③降低死亡率治療二、治療方法（一）病因治療

1、基礎(chǔ)病因治療：

降壓、降糖、降脂、介入、瓣膜手術(shù)

2、誘因治療：

抗感染、抗心律失常、糾正貧血、甲亢

3、改善生活方式：

戒煙、戒酒、減肥，適當(dāng)進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動治療（二）藥物治療

1、標(biāo)準(zhǔn)藥物

（1）利尿劑（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（3）β受體阻滯劑（4）洋地黃制劑治療（二）藥物治療

2、其他藥物

（1）醛固酮拮抗劑（2）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）（3）鈣拮抗劑（4）cAMP依賴性正性肌力藥（5）血管擴(kuò)張劑治療利尿劑是對有液體潴留的心衰患者必不可少的治療策略。機(jī)制:通過抑制腎小管特定部位Na+、Cl-重吸收遏制水鈉潴留,減輕肺淤血,降低前負(fù)荷.治療利尿劑

特點(diǎn):

1.可更快緩解心衰癥狀（水腫、肺淤血）

2.唯一能控制心衰患者的液體潴留

3.合理應(yīng)用是關(guān)鍵治療利尿劑不良反應(yīng)：

1.干擾電解質(zhì)與尿酸代謝

2.神經(jīng)內(nèi)分泌激活

3.低血壓與氮質(zhì)血癥用法：小劑量始.逐漸加量.小劑量維持。

代表藥物：噻嗪類、保鉀類、袢利尿劑治療ACEI

已作為心衰治療的基石和首選藥物

機(jī)制：1.擴(kuò)血管；

2.抑制醛固酮；

3.抑制交感神經(jīng)興奮性；

4.改善重構(gòu)。治療ACEI

適應(yīng)證：

所有LVEF<40%及慢性心衰患者的長期治療。

禁忌證：1.雙側(cè)腎動脈狹窄

2.血Cr>225μmol/L3.高血鉀：K+>5.5mmol/L4.低血壓：SBP<90mmHg治療ACEI

不良反應(yīng)：

低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳

用法：小劑量始，逐漸遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受量，終身使用。

代表藥物：卡托普利.苯那普利.培哚普利12.5—25mgBid5—10mgqd2—4mgqd治療

β阻滯劑

阻斷腎上腺素能系統(tǒng)激活所介導(dǎo)的心肌重塑。適應(yīng)證：在ACEI、利尿劑基礎(chǔ)上加用，所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF＜40%,均須用,適用于慢性心衰的長期治療（無液體潴留者）禁忌證：支氣管痙攣性疾病，

心動過緩(HR＜60次/分)

或Ⅱ°及以上AVB治療β阻滯劑

用法：

極低劑量始,2-4W加倍,達(dá)到個人最大耐受量不良反應(yīng)：低血壓液體潴留心衰加重心動過緩或AVB

治療β阻滯劑

代表藥物：

非選擇性（心得安）

β1高選擇性（倍他樂克）25—50mgbid

β1、β2、α1受體阻滯劑（卡維地洛）10—20mgbid或tid治療洋地黃制劑藥理作用：①正性肌力作用②電生理作用----抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)③迷走神經(jīng)興奮作用治療洋地黃制劑

不良反應(yīng)：

主要見于大劑量時，有心律失常，胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀等。

用法：與ACEI、利尿劑、β阻滯劑合用，不主張?jiān)缙谑褂?。多表現(xiàn)為---室早二聯(lián)律治療洋地黃制劑特別在：

低鉀、低鎂、甲低或合用用藥（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮等）時易中毒代表藥物：地戈辛、西地蘭、毒K

治療醛固酮拮抗劑

醛固酮→保鈉排鉀→致低鉀，低鎂心肌重塑→心肌纖維化→加重心衰長期應(yīng)用ACEI，存在“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用。治療醛固酮拮抗劑用法：

螺內(nèi)酯（安體舒通）20mgqd

使用于近期或目前IV級心功能患者，在輕、中度心衰患者中的有效性、安全性尚有待確定。治療ARB

阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngII和AngII1受體結(jié)合。代表藥物：氯沙坦，纈沙坦50—100mgqd80—160mgqd治療ARB

1.治療慢性心衰有效，但是否相當(dāng)或優(yōu)于ACEI尚未定論，不宜取代ACEI廣泛應(yīng)用于心衰治療。

2.可用于不能耐受ACEI不良反應(yīng)的心衰患者,亦可致低血壓，高血鉀及腎功能惡化，需小心應(yīng)用。

3.患者對β阻滯劑禁忌時，可予ARB+ACEI。治療鈣拮抗劑

這類藥物不宜用于治療心力衰竭它不改善心衰患者的癥狀長期使用可使心衰患者心功能惡化及死亡危險(xiǎn)性增加。長效或緩釋劑型可減少對心力衰竭的惡化作用。代表藥物：

短效--心痛定、尼群地平

長效--非洛地平、氨氯地平

5mgqd

5mgqd或10mgqd

10mgqd治療cAMP依賴正性肌力藥

通過升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而增強(qiáng)心肌收縮力，兼有擴(kuò)張外周血管作用，短期應(yīng)用有良好的血流動力學(xué)效應(yīng)，長期應(yīng)用不能改善癥狀或臨床表現(xiàn)，反而增加死亡率。分2類：

β-腎上腺素激動劑:多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)、氨力農(nóng)(已禁用)２.５～７.５ｍｇ，qid

注射劑:50mg,100mg/支治療血管擴(kuò)張劑小靜脈擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈可減少有效循環(huán)血量,

減輕肺淤血,例：硝酸甘油。小動脈擴(kuò)張劑：降低周圍循環(huán)阻力,改善左室射血功能,提高射血分?jǐn)?shù)與心排量,

例:酚妥拉明,肼苯達(dá)嗪。動、靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉

心力衰竭治療建議概要---P174

I級：控制危險(xiǎn)因素、ACEI

II級:ACEI,利尿劑,β阻滯劑,地戈辛用或不用

III級：ACEI，利尿劑，β阻滯劑，地戈辛

IV級：ACEI，利尿劑，地戈辛、醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定者，慎用β阻滯劑不同NYHA心功能分級心衰患者的治療

心力衰竭治療流程圖

確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室擴(kuò)大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜病手術(shù)、冠心病血管重建）判斷液體潴留情況

無液體潴留癥狀或體征

(NYHAII、III級）（NYHA)IV級）ACEI地戈辛

有液體潴留癥狀或體征

利尿劑

醛固酮受體拮抗劑β阻滯劑舒張性心力衰竭的治療

1.β阻滯劑:改善心肌順應(yīng)性2.鈣拮抗劑:改善心肌主動舒張功能3.ACEI:控制高血壓，改善心肌血管重構(gòu)4.盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo),保證心室充分充盈5.肺淤血者予適量靜脈擴(kuò)張劑或利尿6.無收縮功能障礙時，禁用正性肌力藥物與收縮功能不全有別

心臟無明顯擴(kuò)大，EF正常，室間隔增厚，左室壁增厚或其它心壁增厚，LVEDF↑頑固性心力衰竭治療

對策：

尋找病因、誘因（風(fēng)濕活動，感染性心內(nèi)膜炎，貧血，甲亢，電解質(zhì)紊亂，洋地黃過量，肺梗塞等）

對于不可逆心衰：心臟移植急性心力衰竭(acuteheartfailure)急性心力衰竭概述急性心臟病變→心排