垂體瘤

垂體概述

垂體（hypophysis）色灰紅，1.2x1.0x0.5cm大小，平均重量750mg（男350－700mg,女450－990mg）。女性妊娠時呈生理性肥大。垂體借漏斗連于下丘腦，呈橢圓形，位于顱中窩、蝶骨體上面的垂體窩內(nèi)，外包堅韌的硬腦膜。是身體內(nèi)最復(fù)雜的內(nèi)分泌腺，所產(chǎn)生的激素不但與身體骨骼和軟組織的生長有關(guān)，且可影響其它內(nèi)分泌腺（甲狀腺、腎上腺、性腺）的活動。垂體概述儲存釋放激素分泌激素根據(jù)發(fā)生和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可以分為腺垂體和神經(jīng)垂體兩部分。腺垂體起源于外胚層，是腺體組織，包括前部、中間部和圍繞正中隆起的結(jié)節(jié)部，神經(jīng)垂體來自間腦腹側(cè)的漏斗，是神經(jīng)組織，包括神經(jīng)部和漏斗兩部分。通常稱垂體前葉就是以腺垂體的前部為主，兼含結(jié)節(jié)部；垂體后葉則包括神經(jīng)部和中間部。中間部在人體不起重要作用，垂體后葉實(shí)際即指神經(jīng)垂體，結(jié)節(jié)部和漏斗組成垂體柄。遠(yuǎn)側(cè)部垂體概述垂體前葉垂體后葉垂體瘤腦垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。約占顱內(nèi)腫瘤的１０％，此組腫瘤以前葉的腺瘤占大多數(shù)來自后葉者少見。好發(fā)年齡為青壯年。90％為良性腺瘤，少數(shù)為增生，極少數(shù)為癌。多數(shù)為單個，呈球形或卵圓形，表面光滑有完整包膜。垂體的生理作用與地位腦垂體位于大腦正中和雙眼后方，鞍區(qū)位置，周圍有視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、下丘腦等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。生命必須器官，保護(hù)在最安全的部位。垂體的生理作用與地位腦垂體是人體內(nèi)分泌的總司令部，控制人體內(nèi)分泌功能。內(nèi)分泌的中樞承上：接受下丘腦釋放激素信號啟下：決定內(nèi)分泌腺體發(fā)揮功能狀態(tài)生長激素催乳素促腎上腺皮質(zhì)激素前葉黃體生成素卵泡刺激素促甲狀腺激素后葉：抗利尿激素，催產(chǎn)素，加壓素發(fā)病機(jī)制垂體瘤的發(fā)病機(jī)制是一個多種因素共同參與的復(fù)雜的多步驟過程，至今尚未明確。主要包括兩種假說：一是下丘腦調(diào)控失常機(jī)理。二是垂體細(xì)胞自身缺陷機(jī)理。前者認(rèn)為病因起源于下丘腦，在下丘腦的異常調(diào)控下，引起垂體功能亢進(jìn)、增生以致產(chǎn)生腺瘤；垂體腺瘤只不過是下丘腦-垂體功能失調(diào)的表現(xiàn)形式之一。后者則認(rèn)為是垂體局部因素使垂體細(xì)胞功能亢進(jìn)狀態(tài)，進(jìn)而形成腺瘤。目前越來越多學(xué)者支持垂體腺瘤始發(fā)于垂體本身。分類1.垂體瘤功能性分類分泌性腺瘤(65%～80%)單激素分泌腺瘤

PRL瘤最常見40%～60%，GH瘤20%～30%，ACTH瘤5%～14%，余TSH和GnH瘤總共小于1%多激素分泌腺瘤混合性腺瘤，嗜酸性細(xì)胞瘤，催乳素生長激素細(xì)胞瘤無分泌功能腺瘤未分化細(xì)胞瘤瘤樣細(xì)胞瘤

此分類法在臨床中最為常用分類2.按腫瘤直徑大小分類，≤1cm者稱為微腺瘤；

1～4cm為大腺瘤；

>4cm為巨大腺瘤。3.生物學(xué)行為分類分為侵襲性垂體腺瘤與非侵襲性垂體腺瘤。臨床表現(xiàn)1.激素分泌過多癥候群：（1）PRL瘤：女性多見，典型表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不育。男性則表現(xiàn)為性欲減退、陽萎、乳腺發(fā)育、不育等。（2）GH瘤：未成年病人可發(fā)生生長過速，巨人癥。成人以后為肢端肥大的表現(xiàn)。（3）ACTH瘤：臨床表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋、毳毛增多等。重者閉經(jīng)、性欲減退、全身乏力，有的病人并有高血壓、糖尿病、血鉀減低、骨質(zhì)疏松、骨折等。（4）TSH瘤：少見，由于垂體促甲狀腺激素分泌過盛多，引起甲亢癥狀，（5）FSH/LH瘤：非常少見，有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子數(shù)目減少等。臨床表現(xiàn)2.激素分泌減少某種激素分泌過多干擾了其他激素的分泌，或腫瘤壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少，表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺功能減退（最為常見）、甲狀腺功能減退（次之）、腎上腺皮質(zhì)功能減退。臨床表現(xiàn)3.垂體周圍組織壓迫征群（1）頭痛：因?yàn)槟[瘤造成鞍內(nèi)壓增高，垂體硬膜囊及鞍隔受壓，多數(shù)患者出現(xiàn)頭痛，主要位于前額、眶后和雙顳部，程度輕重不同，間歇性發(fā)作。（2）視力減退、視野缺損：腫瘤向前上方發(fā)展壓迫視交叉，多數(shù)為顳側(cè)偏盲或雙顳側(cè)上方偏盲。（3）海綿竇綜合征：腫瘤向側(cè)方發(fā)展，壓迫第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經(jīng)，引起上瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視。

（4）下丘腦綜合征：腫瘤向上方發(fā)展，影響下丘腦可導(dǎo)致尿崩癥、睡眠異常、體溫調(diào)節(jié)障礙、飲食異常、性格改變。（5）如腫瘤破壞鞍底可導(dǎo)致腦脊液鼻漏。（6）垂體卒中：瘤體內(nèi)出血、壞死導(dǎo)致。起病急驟，劇烈頭痛，并迅速出現(xiàn)不同程度的視力減退，嚴(yán)重者可在數(shù)小時內(nèi)雙目失明，常伴眼外肌麻痹，可出現(xiàn)神志模糊、定向力障礙、頸項強(qiáng)直甚至突然昏迷。輔助檢查１顱平片正側(cè)位片示蝶鞍增大、變形、鞍底下陷，有雙底，鞍背變薄向后豎起，骨質(zhì)常吸收破壞；２ＣＴ垂體密度高于腦組織；３磁共振成像（ＭＲＩ）對垂體軟組織的分辨力優(yōu)于ＣＴ，可彌補(bǔ)ＣＴ的不足；４腦血管造影。非手術(shù)治療一、藥物治療：藥物治療的主要目的是減少激素分泌或拮抗激素作用而控制臨床癥狀。目前采用的藥物有溴隱亭（PRL腺瘤）、賽庚啶（ACTH腺瘤）、Sandosta-tine（TSH腺瘤）、善龍(GH腺瘤)，但均不能消除腫瘤，且停藥后可能癥狀反跳，常用于手術(shù)前準(zhǔn)備、減少手術(shù)治療的危險性。對于有明顯垂體功能低下者，可于術(shù)前給予地塞米松、強(qiáng)的松等藥物替代治療。

二、伽瑪?shù)?r-刀)治療：r-刀是一種將鈷60的r-射線特殊聚焦，利用立體定向外科原理，選擇性地確定包括正常或病變組織的顱內(nèi)靶點(diǎn)，大劑量地照射靶點(diǎn)以達(dá)到治療目的，代替手術(shù)切除腦內(nèi)病灶的設(shè)備。r-刀治療適應(yīng)于體積較小，距離視神經(jīng)5毫米以上；手術(shù)后有殘瘤；年老體弱全身情況很差，不適應(yīng)其他治療的垂體瘤。治療治療三、放射治療：適于手術(shù)不徹底或可能復(fù)發(fā)的垂體瘤。一般來說，放射治療有一定效果以實(shí)質(zhì)性者較有囊變者敏感。它可以控制腫瘤發(fā)展，有時使腫瘤縮小，使視力視野有所改進(jìn)，但是不能根本治愈。年老體弱不適于手術(shù)者，或手術(shù)切除不徹底者可以采用。垂體瘤的手術(shù)治療

一、經(jīng)顱手術(shù)：適合于體積巨大、啞鈴型、腫瘤向鞍旁生長者。近20年來，由于經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)的普及，經(jīng)顱手術(shù)的比例逐漸減少，一般在５％左右。但該入路創(chuàng)傷明顯較經(jīng)蝶手術(shù)為大，時間長。二、經(jīng)蝶竇入路手術(shù)：適應(yīng)癥：各種類型的垂體微腺瘤；各種類型的垂體大腺瘤；部分類型的垂體巨大腺瘤（主要向鞍上或鞍后上伸展者）；視交叉前置者；腫瘤向蝶竇生長、向后生長侵蝕鞍背、斜坡者；腦脊液鼻漏禁忌癥：有鼻部感染、蝶竇炎鼻中隔手術(shù)史（相對）；巨大腺瘤明顯向側(cè)方、向額葉底、向鞍背后方發(fā)展者（相對）；有凝血機(jī)制障礙或其他嚴(yán)重疾病者

三、經(jīng)內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術(shù)：是近年來發(fā)展應(yīng)用是近年來發(fā)展應(yīng)用的一種手術(shù)方式。它從一側(cè)鼻孔將一根內(nèi)窺鏡插入，直達(dá)腫瘤區(qū)域，可以發(fā)現(xiàn)一般手術(shù)顯微鏡無法觀察到的結(jié)構(gòu)。在神經(jīng)外科中是一種安全、有效的手術(shù)方法。但內(nèi)窺鏡本身直徑較粗，視野仍嫌狹小，變角度能力較差，對于出血比較多的腫瘤，處理很困難，影響手術(shù)操作，仍是需要解決的問題。圖：并發(fā)癥尿崩癥中樞性高熱腦脊液漏高血鈉低血鈉高血糖等尿崩癥觀察與護(hù)理尿崩癥是垂體瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥,術(shù)后尿崩癥的發(fā)生是因手術(shù)牽拉或損傷了垂體后葉、垂體柄或下丘腦，影響了抗利尿激素轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放，致腎小管濃縮功能障礙而引起，且多為一過性,見于術(shù)后3h。每小時尿量>300ml或24h尿量>5000ml,尿比重<1.005者,即可診為尿崩癥。臨床多表現(xiàn)為連續(xù)2～3h尿量增多,且每小時尿量>300ml,尿色淡,為無色水樣,病人有口渴、多飲,血液化驗(yàn)指標(biāo)異常。對于尿崩癥患者需嚴(yán)密觀察其尿量和尿色的變化。詢問口渴程度、飲水量,嚴(yán)格記錄每小時尿量和24h尿量,測量尿比重。若出現(xiàn)連續(xù)2h以上尿量增多,且每小時尿量>300ml時,應(yīng)及時報告醫(yī)師積極對癥補(bǔ)液治療。密切觀察病人的神志、生命體征和脫水征象表現(xiàn),如皮膚干燥、彈性差、煩躁多飲等,每日或隔日查電解質(zhì)，及時了解檢驗(yàn)結(jié)果，注意水電解質(zhì)紊亂和低鈉血癥的糾正，為治療提供依據(jù)。,準(zhǔn)確記錄24出入量,注意保持出入量平衡，嚴(yán)格及時按醫(yī)囑輸液。輕度尿崩可以根據(jù)醫(yī)囑口服雙氫克脲噻或彌凝；較重尿崩可以給予垂體后葉素治療，持久者可給予鞣酸加壓素肌注，以控制尿量;在尿量基本正常后改服用雙克或彌凝治療,并觀察用藥后的反應(yīng)。同時補(bǔ)充丟失的鉀、鈉等無機(jī)鹽，指導(dǎo)患者多飲用橙汁和多食香蕉等含鉀高的物質(zhì)，還需多飲淡鹽水，多食咸菜等鈉高的物質(zhì)，以配合藥物治療。楊文華，女，41歲，2013-04-08因“雙眼視力下降、閉經(jīng)1年余”入院，入院查體：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP120/70mmHg,神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反應(yīng)存在。雙眼視力：左0.02，右0.4，雙側(cè)顳側(cè)視野缺損輔助檢查：頭顱CT、MRI示：垂體瘤。診斷：垂體瘤。2013-04-12在全麻下行“經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后患者神志清楚，雙鼻腔紗布填塞，敷料清潔，遵醫(yī)囑予脫水、抗炎、止血、神經(jīng)營養(yǎng)、激素支持、鎮(zhèn)靜等治療并記每小時尿量及24小時出入量。。04-13頭顱CT示垂體瘤術(shù)后。04-16取出鼻腔紗布，拔除尿管，停記每小時尿量及24小時出入量。術(shù)前有受傷的危險焦慮術(shù)后潛在并發(fā)癥感染潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂便秘舒適的改變

術(shù)前有受傷的危險04-08有受傷的危險與患者視力下降、視野缺損有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間未受傷。措施：向患者介紹病室環(huán)境，提供適當(dāng)?shù)墓庠闯Ｓ玫奈锲贩旁诨颊叩囊暳Ψ秶鷥?nèi)清除環(huán)境中的障礙物，室內(nèi)物品擺放固定提供適當(dāng)?shù)妮o助用具患者住院期間有專人陪伴04-11評價：患者未受傷。焦慮04-08焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。措施：鼓勵患者說出自己的感受并耐心傾聽。向患者講解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識及注意事項。主動關(guān)心安慰病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系。提供本病治愈病例的相關(guān)信息，激發(fā)病人治愈疾病的信心。指導(dǎo)病人掌握消除焦慮的方法，如看書、散步、與室友交心等。請同種病人現(xiàn)身說教。04-11評價：病人病情平穩(wěn)，能積極配合手術(shù)及護(hù)理。術(shù)后潛在并發(fā)癥：感染04-12潛在并發(fā)癥：感染。

——與臥床及手術(shù)后傷口有關(guān)目標(biāo)：密切觀察體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并處理。措施：向患者及家屬解釋留置尿管的目的。按時監(jiān)測體溫的變化。保持室內(nèi)適宜的溫度及濕度，減少探視避免交叉感染。觀察鼻部情況，必要時給予換藥。每日做會陰護(hù)理兩次，每周更換尿袋兩次。指導(dǎo)患者做好口腔的清潔工作。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強(qiáng)抵抗力。04-16評價：患者體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)感染癥狀。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂04-12潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂。目標(biāo)：護(hù)士密切觀察患者的出入量及電解質(zhì)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。措施：1、注意觀察病人皮膚彈性、意識、生命體征變化2、準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24小時出入量。3、發(fā)現(xiàn)患者尿量異常時及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑及時處理。4、鼓勵患者進(jìn)食含鉀、含鈉高食物，如香蕉、桔子、鹽開水等。5、遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充液體。？04-16評價：患者每小時尿量及24小時出入量恢復(fù)正常，血電解質(zhì)檢測在正常范圍內(nèi)。便秘04-13便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)。目標(biāo)：患者排出成形軟便。措施：1、向患者及家屬講解保持大便通暢的重要性。2、給與患者腹部按摩，增加腸蠕動。3、選擇清淡、新鮮、易消化的高維生素、高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。4、記錄病人大便形態(tài)和次數(shù)。04-17評價：患者排出成形軟便。舒適的改變04-12舒適的改變與長期臥床，鼻腔紗布填塞有關(guān)。目標(biāo)：提高患者的舒適度。措施：做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔干燥平坦，保持患者舒適。指導(dǎo)患者張口呼吸。鼓勵病人床上活動。？04-16評價：患者主訴無明顯不適。謝謝！氣腦造影造影時向顱內(nèi)注入氣體(如空氣、氧