重慶醫(yī)大從屬第一醫(yī)院心內(nèi)科陳明

心律失常診療與治療策略

第1頁竇性心律

心率：85次/分

PR間期：0.16秒

QT間期：0.33秒

PⅠⅡ↑

aVR↓

QRS時(shí)間：0.10秒

ST-T無異常偏移正常心電圖第2頁

心律失常基本概念

常見心律失常治療

慣用抗心律失常藥品

第3頁

心律失?；靖拍?/p>

心律失常(cardiacarrhythmia）

是指心臟沖動(dòng)頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序異常。亦稱為心律不齊或心律紊亂。心律失常不是一個(gè)獨(dú)立疾病，只是心內(nèi)外疾病或生理改變?cè)斐尚募〖?xì)胞電生理異常。是臨床上升多疾病尤其是心血管疾病常見表現(xiàn)，也是造成死亡常見原因之一。

第4頁心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第5頁

心律失常分類

按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。一、沖動(dòng)形成異常

(一)竇房結(jié)心律失常：①竇性心律不齊；②竇性心動(dòng)過緩；③竇性心動(dòng)過速；④竇性停搏。

(二)異位心律：

1．被動(dòng)性異位心律①逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性)：②逸搏心律(房性、房室交界區(qū)性、室性)。

2．主動(dòng)性異位心律①期前收縮(房性、房室交界區(qū)性、室性)；②陣發(fā)性心動(dòng)過速(房性、房室交界區(qū)性、室性)；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。第6頁心律失常發(fā)生原因與機(jī)制：

心肌損傷

心肌缺血

心臟結(jié)構(gòu)異常

心功效不良

電解質(zhì)紊亂

自主神經(jīng)功效紊亂

藥品影響

第7頁發(fā)生機(jī)制：

心臟沖動(dòng)形成異常竇性沖動(dòng)異常/異位沖動(dòng)異常/觸發(fā)沖動(dòng)異常。

心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返激動(dòng)：快速性心律失常主要機(jī)制。傳導(dǎo)阻滯第8頁

二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

(一)生理性干擾及房室分離。

(二)病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；⑧房室傳導(dǎo)阻滯；④室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)。

(三)房室間傳導(dǎo)路徑異常預(yù)激綜合征。

第9頁折返激動(dòng)第10頁心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：

心率快慢

房室次序收縮

節(jié)律

心室收縮次序

心臟結(jié)構(gòu)與功效

第11頁臨床心律失常特點(diǎn)：

心律失常經(jīng)常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病

各種心律失常也都可發(fā)生于沒有器質(zhì)性心臟病者

心律失常被分成30各種診療類刑，而且其臨床意義各不相同

多數(shù)心律失常是暫時(shí)性，陣發(fā)性

一種心律失常能夠由完全不一樣兩種或各種電生理機(jī)制所引發(fā)

同一個(gè)心臟疾病亦可發(fā)生各種心律失常

第12頁臨床心律失常診療標(biāo)準(zhǔn)：

明確心律失常性質(zhì)及類型

明確心律失常嚴(yán)重程度

三要素：基本病變,血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),心電學(xué)穩(wěn)定性

明確心律失常誘因及病因

第13頁臨床心律失常診療方法：

癥狀及病史

體表心電圖

Holter

藥品試驗(yàn)、UCG、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食道調(diào)搏

心內(nèi)電生理檢驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影

對(duì)于特殊患者，基因檢測(cè)也是主要診療方法

第14頁臨床心律失常治療標(biāo)準(zhǔn)：

去除心律失常誘因及病因

明確抗心律失常治療原理和目標(biāo)

終止發(fā)作及預(yù)防發(fā)作

減輕癥狀與降低死亡率

短期治療于長久用藥

有限治療與完全消除

第15頁臨床心律失常治療標(biāo)準(zhǔn)：

選擇抗心律失常治療方案

觀察與隨訪

藥品與介入

療效與副作用

熟悉藥品，合理選取

第16頁抗心律失常藥品用藥標(biāo)準(zhǔn)：

先單獨(dú)用藥，后聯(lián)適用藥

多單獨(dú)用藥，少聯(lián)適用藥

對(duì)發(fā)作性及嚴(yán)重心律失常，先靜脈用藥，后口服維持

對(duì)嚴(yán)重心律失常，先負(fù)荷劑量，再減量維持

以最小劑量維持標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)僅以緩解癥狀為治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)充分考慮到藥品副作用及致心律失常特征

開始用藥、增加劑量或聯(lián)適用藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)

第17頁抗心律失常治療復(fù)雜性：

同一藥品治療濃度與中毒濃度重合與個(gè)體差異

同一心律失經(jīng)常包括各種機(jī)制，且在不一樣病理生理情況下發(fā)生改變，影響藥品選擇，對(duì)藥品療效難以預(yù)料

同一藥品常包括各種機(jī)制，且在不一樣病理生理情況下發(fā)生改變，影響藥品選擇，對(duì)藥品療效難以預(yù)料

聯(lián)適用藥相互作用明現(xiàn)，難以預(yù)測(cè)其最終凈效應(yīng)，致心律失常危險(xiǎn)增加

經(jīng)驗(yàn)性用藥與試錯(cuò)法

第18頁

抗快速性心律失常藥品Ⅰ類鈉通道阻滯劑Ⅰa奎尼?、馼利多卡因/美西律Ⅰc莫雷西嗪/普羅帕酮（心律平）。Ⅱ類β受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）Ⅲ類鉀通道阻滯劑索他洛爾/胺碘酮（乙胺碘夫酮）Ⅳ類鈣通道阻滯劑維拉帕米（異搏定）/地爾硫卓

抗遲緩性心律失常藥品乙丙腎上腺素/腎上腺素/阿托品/氨茶堿抗心律失常藥品治療第19頁抗心律失常電學(xué)治療

電復(fù)律

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)

人工心臟起搏器第20頁常見心律失常治療

早搏

室上速

房顫及房撲

室速、室顫

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

房室傳導(dǎo)阻滯

第21頁常見心律失常治療

早搏

房性早搏交界性早搏

室性早搏：其預(yù)后意義因不一樣情況有很大差異，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層而施治。從人群總來說，功效性室早較器質(zhì)性室早多見，但病人比健康人發(fā)生室早機(jī)會(huì)要大多。第22頁第23頁Lown分級(jí)（適合心肌梗死患者伴發(fā)室早危險(xiǎn)分層）第24頁Schamaroth依據(jù)室早QRS-ST-T形態(tài)分類第25頁Myerburg(適合用于慢性心臟病患者）第26頁常見心律失常治療

室性早搏：

出現(xiàn)了下列情況室早被認(rèn)為是有臨床意義：①同時(shí)有心臟病臨床證據(jù)；②心電圖上有冠狀動(dòng)脈供血不足：③運(yùn)動(dòng)后室早增多：④在40歲以后第一次出現(xiàn)室早，及兒童發(fā)生室早。經(jīng)詳細(xì)檢驗(yàn)利隨訪明確不是有器質(zhì)性心臟病室性期前收縮，即使在24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮，預(yù)后普通良好，從危險(xiǎn)/效益比角度不支持常規(guī)抗心律失常藥品治療。第27頁常見心律失常治療

室性早搏：應(yīng)去除患者誘發(fā)原因，對(duì)有精神擔(dān)心焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量

受體阻滯劑，其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室性期前收縮數(shù)目標(biāo)顯著降低。對(duì)一些室性期前收縮多、心理壓力人且暫時(shí)無法處理者，可考慮短時(shí)間使用比或Ic類抗心律失常藥(如美西律或普羅帕酮)。伴有器質(zhì)性心臟病患者室性期前收縮，尤其是復(fù)雜(多形、成對(duì)、成串)室性期前收縮有心功效不全者預(yù)后較差，應(yīng)該依據(jù)病史、室性期前收縮復(fù)雜程度、左室射血分?jǐn)?shù)，并參考信號(hào)平均心電圖和心律變異性分析進(jìn)行危險(xiǎn)分層。越是高?；颊咴揭訌?qiáng)治療。

第28頁常見心律失常治療

室性早搏：

首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制觸發(fā)原因。在此基礎(chǔ)上用

受體阻滯劑作為起始治療，普通考慮使用含有心臟選擇性但無內(nèi)源性擬交感作用具種。CAST臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，在心肌梗死后有室性期前收縮患者，用抗心律失常藥抑制室性期前收縮并不一定能改進(jìn)預(yù)后，尤其是不應(yīng)使用I類抗心律失常藥品。我國學(xué)者證實(shí)，在無心肌梗死器質(zhì)性心臟病患者中，普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全。III類抗心律失常約可用于復(fù)雜室性期前收縮患者(胺碘酮或索他洛爾)。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總死亡率顯著下降，尤其適于有心功效不全患者。索他洛爾長久療效還有待證實(shí)。治療終點(diǎn)現(xiàn)在還有爭(zhēng)論。

第29頁常見心律失常治療

室性早搏：最少當(dāng)前已不強(qiáng)凋以24h動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)降低為治療目標(biāo)。但對(duì)于高?；颊?，降低復(fù)雜室性期前收縮數(shù)目仍是可接收指標(biāo)。應(yīng)用抗心律失常藥品時(shí)，要尤其注意促心律失常作用。

第30頁常見心律失常治療

室上速

急性發(fā)作處理：維拉帕米普羅帕酮腺甘或三磷酸腺苷預(yù)防發(fā)作：發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療第31頁常見心律失常治療

房顫

房顫是最常見心律失常之一，其發(fā)生率僅次于期前收縮。

心房顫動(dòng)流行病學(xué)和病因

Framingham研究資料(1982)

50～59歲人群中慢性房顫發(fā)生率是0.5%，而80～89歲組上升為8.8%。經(jīng)過22年隨訪，房顫累積發(fā)生率在男性為2.2%，女性為1.7%。

第32頁第33頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動(dòng)流行病學(xué)和病因

1994年發(fā)表一項(xiàng)橫斷面人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，24h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)覺房顫發(fā)生率近5%。房顫患者病死率是對(duì)照組2倍，而缺血性腦卒中是病死率最主要原因，其發(fā)生率在50～59歲組為1.5%，而在80～89歲組為30%；在孤立性房顫缺血性腦卒中危險(xiǎn)增加僅發(fā)生在60歲以上患者。第34頁第35頁第36頁第37頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動(dòng)流行病學(xué)和病因

在20歲以前，房顫罕見。胎兒、新生兒和兒童若發(fā)生房顫，幾乎總是伴有房室旁路存在，可能因?yàn)榭焖俜渴艺鄯导?dòng)蛻變?yōu)榉款潯?/p>

70%左右房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，包含瓣膜性心臟病(尤其二尖瓣病變)、高血壓病(尤其發(fā)生了左心室肥厚)、冠狀動(dòng)脈病(冠心病)、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病、以及先天性心臟病。第38頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動(dòng)流行病學(xué)和病因

房顫也能夠見于限制型心肌病、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣脫垂、慢性肺源性心臟病、二尖瓣環(huán)鈣化、特發(fā)性右心房擴(kuò)張以及充血性心力衰竭。第39頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動(dòng)流行病學(xué)和病因

房顫可能與一些急性原因相關(guān)，比如過量飲酒、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺疾病、以及甲狀腺功效亢進(jìn)等。假如這些原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作。房顫也是心臟外科手術(shù)或胸腔手術(shù)常見并發(fā)癥。第40頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動(dòng)流行病學(xué)和病因

迄今為止，大約30%房顫無任何可發(fā)覺病因，稱為孤立性房顫(loneAF)或特發(fā)性房顫(idiopathicAF)。有學(xué)者報(bào)道60歲以上特發(fā)性房顫患者，發(fā)生缺血性腦卒中危險(xiǎn)增加。對(duì)每一例新近發(fā)覺房顫病例，必須排除甲狀腺功效亢進(jìn)。第41頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動(dòng)流行病學(xué)和病因

房顫可能與一些心律失常伴存，包含房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)、房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速(AVJRT)或房性心動(dòng)過速。在有些病例，這些伴隨心律失常觸發(fā)房顫，假如治愈了AVJRT或AVRT，房顫不再發(fā)作。

第42頁房顫分類----按照病因分類孤立性房顫(1oneAF)：年輕(<60歲)，缺乏心肺疾病臨床或超聲心動(dòng)圖證據(jù)。預(yù)后很好。特發(fā)性房顫（idiopathicAF）：無心臟病病因，但年紀(jì)>60歲或有左房增大等心臟異常。非瓣膜病房顫(NVAF)：不伴風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或人工瓣置換房顫。瓣膜病房顫第43頁房顫分類----按照發(fā)作方式分類首發(fā)房顫（first-detectedepisodeofAF）復(fù)發(fā)性房顫（recurrentAF）：已經(jīng)有2次或更多房顫發(fā)作。陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）：房顫可自行終止。發(fā)作連續(xù)時(shí)間普通≤7天，多數(shù)小于24小時(shí)。連續(xù)性房顫（persistentAF）：房顫連續(xù)不停，通常超出7天。永久性房顫（permanentAF）：連續(xù)性房顫病程長(比如長于1年)，非電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證或未經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)。

第44頁ESC房顫指南更新

新定義房顫類別第45頁常見心律失常治療

房顫

房顫臨床意義有6點(diǎn)值得注意：①房顫可為SSS代償機(jī)制，此種房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)，特點(diǎn)為心室速度不快房顫。②房顫易有室內(nèi)差傳，和室早相同，甚至心電圖判別較難。③房顫合并室早聽不出來，服洋地黃發(fā)生者中毒機(jī)會(huì)增加6倍，必須心電圖檢驗(yàn)。第46頁常見心律失常治療

房顫

④房顫有6％一10％為特發(fā)性(孤立性)，查不出病因,能夠自行疰愈。國外報(bào)道，孤立性房顫中有15％一30％和酗酒相關(guān)。⑤心房纖顫連續(xù)7大以上時(shí)，心房細(xì)胞受快頻率興奮連續(xù)影響，有效不應(yīng)期顯著縮短，使Af復(fù)律難度加大，有些人將這種改變稱為心房肌細(xì)胞“電重構(gòu)”。⑥風(fēng)心病二尖瓣狹窄并發(fā)心房纖顫幾乎全部并發(fā)肺栓塞，而臨床診療低者僅7％，最高不過60％,所以要提升警覺。第47頁

①將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律；②控制心室率；③預(yù)防血栓栓塞。房顫治療三個(gè)目標(biāo)：第48頁心律控制

復(fù)律指征和方法

藥品復(fù)律電復(fù)律外科手術(shù)或介入治療竇性節(jié)律維持第49頁1復(fù)律指征和方法復(fù)律前需充分地預(yù)計(jì)復(fù)律必要性、成功率、復(fù)發(fā)可能性以及治療可能出現(xiàn)危險(xiǎn)性。復(fù)律方法：藥品復(fù)律、電復(fù)律、手術(shù)及介入。當(dāng)房顫造成急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化、心室率難以控制(尤其是房顫經(jīng)房室旁道下傳引發(fā)快速心室率)時(shí)，應(yīng)馬上實(shí)施復(fù)律，主要采取電復(fù)律。第50頁若無緊急復(fù)律指征，可先控制心室率，去除病因后再考慮復(fù)律。初發(fā)房顫大部分在24~48h內(nèi)可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，所以對(duì)無器質(zhì)性心臟病且癥狀輕患者，僅予休息和鎮(zhèn)靜，無須急于復(fù)律。房顫連續(xù)7天以內(nèi)，尤其是連續(xù)時(shí)間小于48h患者，藥品復(fù)律非常有效。超出7天，電復(fù)律優(yōu)于藥品復(fù)律。

復(fù)律指征和方法第51頁2藥物復(fù)律多非利特氟卡尼依布利特普羅帕酮胺碘酮奎尼丁普魯卡因胺地高辛索他洛爾

７天以內(nèi)７天以后IAPOIAPO/IVIAIVIAPO/IVⅡaAPO/IVⅡbBPOⅡbCIVⅢAPO/IVⅢAPO/IVIAPOⅡbBPOⅡaAIVⅡbBPO/IVⅡaAPO/IVⅡbBPOⅡbCIVⅢCPO/IVⅢAPO/IV第52頁3電復(fù)律

成功率65％～90％，取決于房顫連續(xù)時(shí)間、左房大小、基礎(chǔ)心臟病，體重和肺部疾病。電復(fù)律前需檢驗(yàn)甲狀腺功效、血清肌酐、血鉀水平和經(jīng)胸壁心臟超聲檢驗(yàn)，有血栓栓塞可能高?；颊邞?yīng)行食管心臟超聲檢驗(yàn)。有竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)功效障礙，必要時(shí)需預(yù)防性暫時(shí)起搏。第53頁ESC房顫指南對(duì)于新近房顫患者，推薦了藥品心臟轉(zhuǎn)復(fù)流程，對(duì)藥品進(jìn)行了分類提議

第54頁4.介入治療房顫導(dǎo)管消融推薦不停升級(jí)

新近MANTRA-PAF試驗(yàn)和RAAFTⅡ試驗(yàn)均深入支持年ESC房顫指南提議：無器質(zhì)性心臟病、CHA2DS2-VASc評(píng)分（詳述見后）低且為陣發(fā)性房顫者，導(dǎo)管消融作為房顫節(jié)律控制一線治療是合理。針反抗心律失常藥品治療無效癥狀性陣發(fā)性房顫患者行導(dǎo)管消融，新指南從版指南等級(jí)（Ⅱa，A）升級(jí)為Ⅰ，這與版ACCF/AHA/HRS房顫指南和版EHRA導(dǎo)管消融/外科消融指南提議相同。第55頁5竇性節(jié)律維持

房顫是一個(gè)慢性疾病，不論是陣發(fā)性還是連續(xù)性、不論以何種方法轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，大多數(shù)病人都可能復(fù)發(fā)，所以通常需要服用抗心律失常藥品來維持竇性節(jié)律。使用抗心律失常藥品前，應(yīng)盡可能明確引發(fā)房顫病因，尤其是排除非心血管性促發(fā)原因。首發(fā)房顫，發(fā)作不頻繁以及自覺癥狀較輕者普通不需預(yù)防性治療。

第56頁孤立性房顫可先試用β受體阻斷劑，氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾也有效，還可選取胺碘酮和多非利特。迷走神經(jīng)誘發(fā)房顫：雙異丙吡胺效力持久，較為有效，不宜使用普羅帕酮。腎上腺素能介導(dǎo)房顫：β受體阻斷劑作為一線藥品，也可選取索他洛爾，胺碘酮因其潛在毒性作用不宜首選。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫，β受體阻斷劑比較有效。單一藥品治療無效時(shí)，可嘗試聯(lián)適用藥，包含β受體阻斷劑、索他洛爾和胺碘酮，加用一個(gè)Ⅰc類藥品。第57頁藥物每天用量可能存在不良反應(yīng)胺碘酮100~200mg光敏感性、肺毒性、多發(fā)性神經(jīng)病變、胃腸不適、心動(dòng)過緩、尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)、甲狀腺功效障礙、肝毒性雙異丙吡胺400~750mg尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留 口干多非利特0.25~1.0mg尖端扭轉(zhuǎn)型室速，按肌酐去除率給藥氟卡尼200~300mg 室速、充血性心力衰竭、房室結(jié)傳導(dǎo)加緊 (轉(zhuǎn)變成房撲)

普魯卡因胺1000~4000mg尖端扭轉(zhuǎn)型室速、狼瘡樣綜合征、胃腸道癥狀普羅帕酮成人天天10mg/kg，室速、充血性心力衰竭、房室結(jié)傳導(dǎo)加緊 分3次服用；老年人(轉(zhuǎn)變成房撲)

不超出450mg/天奎尼丁0.2，每8h1次尖端扭轉(zhuǎn)室速、胃腸道不適、房室結(jié)傳導(dǎo)加緊索他洛爾3~5m/kg/d，尖端扭轉(zhuǎn)型室速、充血性心力衰竭、心動(dòng)過緩 分2次服用慢性阻塞性肺病或支氣管痙攣性肺病加重

表2維持竇性節(jié)律藥品常規(guī)使用方法第58頁常見心律失常治療

房顫

RhythmcontrolvsRatecontrol

復(fù)律與心室率控制

AFFIRM研究

(TheAtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhyhmMagagement)第59頁

同時(shí)直流電復(fù)律，前后位復(fù)律成功率高于前側(cè)位。100-150J作為起始能量，不成功時(shí)用200J再次復(fù)律。首次電復(fù)律不成功或復(fù)律后復(fù)發(fā)(尤其是早期復(fù)發(fā))，可在應(yīng)用I類或Ⅲ類抗心律失常藥品治療基礎(chǔ)上，實(shí)施第二次電復(fù)律。第60頁常見心律失常治療

房顫

AFFIRM研究

(TheAtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhyhmMagagement)這是當(dāng)前認(rèn)為最主要一項(xiàng)關(guān)于房顫治療人規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究。AFFIRM試驗(yàn)采取死亡、腦卒中作為主要終點(diǎn)事件來評(píng)價(jià)房顫心室率控制與節(jié)律控制兩人治療方法。該研究由北美地域共213家醫(yī)療中心共同參加。入選條刊：為年紀(jì)>=65歲，或年齡<65歲，但最少伴有1項(xiàng)腦卒中危險(xiǎn)原因者，后者包括高血壓、糖尿病、既往中風(fēng)史第61頁常見心律失常治療

房顫

AFFIRM研究及心功效不全。全部患者都有入選前12周之內(nèi)心電圖證實(shí)房顫發(fā)作最少連續(xù)6小時(shí)，并均可接收抗凝治療。1995至1999年間共入選4060例患者，平均隨訪3．5年。患者隨機(jī)分組接收(1)口服地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑等藥品控制心室率治療；(2)采取電復(fù)律和抗心律失常藥品治療來維持竇性心律，后者包含胺碘酮(39％)，索他洛爾(33％)，和普羅帕酮(10％)。另外，控制心室率組受試者使用華法林抗凝者85—95％，而節(jié)律控制組為70％。第62頁常見心律失常治療

房顫

AFFIRM研究結(jié)果顯示作為一級(jí)終點(diǎn)事件死亡率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但節(jié)律控制組有較強(qiáng)增高趨勢(shì)(死亡人數(shù)分別為353vs302，p=0．06)。腦卒中發(fā)生率在心室率控制組和節(jié)律控制組分別為5．7％和7．3％，仍以節(jié)律控制組有增高趨勢(shì)但二者間差異無顯著性。腦卒中主要發(fā)生于停服華法林或抗凝治療不充分(1NR<2．0患者，結(jié)合兩組中繼續(xù)接收抗凝治療百分比不一樣，能夠解釋為何節(jié)律控制組腦卒中發(fā)生率相對(duì)較高。另外，節(jié)律控制組住院次數(shù)更多。節(jié)律控制組中少數(shù)患者有可第63頁

心室率控制

房顫心室率往往超出120次／分，病人除感覺不適外，過快心室率對(duì)心臟也是一個(gè)負(fù)荷，可能促使已經(jīng)有病變心臟功效惡化?？刂菩氖衣逝c保持竇性心律是陣發(fā)性或連續(xù)性房顫中同等主要處理指施。有三種情況適于以控制心率為主治療方案，一是急性發(fā)病心室率過快，二是藥品維持竇性心律失敗或未能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，三是老年無癥狀患者。第64頁藥品控制心室率心室率控制要求到達(dá)休息時(shí)60~80次／分，日常中等度體力活動(dòng)時(shí)90~115次／分。普通首選β受體阻斷劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但已經(jīng)有心功效失代償時(shí)可能引發(fā)心衰癥狀。洋地黃制劑起效慢且減緩心室率作用不必定，在合并心功效障礙時(shí)能夠首選。長久服用胺碘酮控制房顫心室率可能出現(xiàn)一定副作用，故不推薦。第65頁非藥品辦法控制心室率房室結(jié)射頻消融術(shù)是較早應(yīng)用并證實(shí)有效辦法，適于對(duì)藥品反應(yīng)不好、有癥狀者，尤其是因心室率過快出現(xiàn)左室收縮功效降低患者。絕大多數(shù)患者術(shù)后發(fā)生完全性房室阻滯，需要安置永久性起搏器。房室結(jié)改良術(shù)難以掌握成功程度，往往不可能防止安置起搏器。房室結(jié)消融術(shù)后房顫并未消除，仍需長久使用抗凝治療。極少見并發(fā)癥有猝死，此與起搏頻率過緩相關(guān)，提升起搏頻率在90次／分以上可能預(yù)防。第66頁

心房顫動(dòng)時(shí)血栓栓塞并發(fā)癥防治1、風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫，伴發(fā)腦栓塞為一主要并發(fā)癥。近20年來對(duì)NVAF血栓栓塞情況越來越重視。NVAF時(shí)發(fā)生體栓塞，絕大多數(shù)為缺血性腦栓塞，其致死和致殘率幾乎占30％~40％。伴有高血壓或心臟擴(kuò)大者腦卒中率上升為28.2％，而正常對(duì)照為6.8％。有既往一過性腦缺血史者，即使服用抗血栓藥品，再卒中率高達(dá)10％~12％。

第67頁常見心律失常治療

房顫

AFFIRM研究有尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過速發(fā)作，顯著高于心室率控制組(13vs．2)，因心動(dòng)過緩繼發(fā)心臟驟停也在節(jié)律控制組更多見(14vs．3)。繼發(fā)于室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)心臟驟停事件，聯(lián)合終點(diǎn)事件(包含死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心臟復(fù)蘇以及致命性山血)在兩組中無顯著區(qū)分。上述結(jié)果表明，對(duì)于老年患者或合并上述危險(xiǎn)原因房顫患者，在控制死亡率方面，控制心室率最少與節(jié)律控制一樣有效，而死亡率與住院治療次數(shù)(決定醫(yī)療花費(fèi)不一樣)差異，提醒心室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制。第68頁

2、NVAF血栓栓塞危險(xiǎn)原因按各種發(fā)病機(jī)率，粗略分為高危、中危和低危。 危險(xiǎn)原因：年紀(jì)≥65歲、高血壓史、冠心病、糖尿病、左室功效低下、既往栓塞或一過性腦缺血史者等。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)房顫伴有心衰、肥厚型心肌病合并房顫，卒中率都顯著增高。第69頁

高危原因

年栓塞率1、血栓栓塞史或TIA12％2、高血壓，收縮壓>160mmHg6％—7％3、左室功效低下11％—12％(LVFS<25％，LVEF<0.40)4、高齡(≥75歲)，尤其女性5、瓣膜病或人工瓣膜

第70頁中危原因1、糖尿病 2、65-75歲3、冠心病，心功效代償65歲以下無任何危險(xiǎn)原因者為低危第71頁超聲心動(dòng)圖可輔助判別腦栓塞危險(xiǎn)性。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）優(yōu)于常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。TEE發(fā)覺危險(xiǎn)原因有左室功效、左房大小、左房及／或左心耳有沒有血栓或自發(fā)混濁顯影，及左心耳血流流速。左房擴(kuò)大相對(duì)危險(xiǎn)不高，左室功效相對(duì)較主要。LVEF正常，年栓塞率3％，LVEF<0.40，LVFS<25％，年栓塞率高達(dá)11％～12％。左心耳血流流速≤25m／s也是危險(xiǎn)原因。第72頁最新ESC房顫指南（以下簡(jiǎn)稱指南）指出：在評(píng)定卒中風(fēng)險(xiǎn)，以往使用CHADS2為0分被劃分為卒中低危者每年卒中發(fā)生率＞1.5%。故CHADS2評(píng)分不能確定“真正卒中低?！狈款澱撸S多證據(jù)顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分在確定“真正卒中低?！狈款澱吒袃?yōu)勢(shì)，甚至能更加好地確定可能發(fā)生卒中和血栓栓塞者。第73頁ESC房顫指南在原有CHADS2評(píng)分基礎(chǔ)上新增3個(gè)危險(xiǎn)原因,ESC最新指南仍首推CHA2DS2-VASc評(píng)分第74頁血栓栓塞防治

抗血栓藥品能夠降低缺血性腦卒中率，長久口服抗凝藥品是防治NVAF血栓栓塞主要方法,其中當(dāng)前應(yīng)用最多藥品為華法令，其降低卒中率相對(duì)危險(xiǎn)68％。指南指出阿斯匹林預(yù)防卒中作用有限，而且有潛在危害，其主要出血發(fā)生率與口服抗凝藥品沒有差異，尤其在高齡患者。指南不再推薦卒中低?；颊邞?yīng)用抗血小板治療，抗血小板藥品（阿斯匹林、氯吡格雷單獨(dú)或聯(lián)合）僅限于拒絕應(yīng)用口服抗凝藥品（OAC）患者（Ⅱa）。第75頁新型抗凝口服抗凝藥品（noveloralanticoagulants-NOACs）當(dāng)前臨床上應(yīng)用新型口服抗凝藥品：*直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）*Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）第76頁第77頁1.達(dá)比加群酯(Dabigatranetexilate)基于RE-LY研究結(jié)果，達(dá)比加群酯（150mg，bid）預(yù)防卒中和全身栓塞優(yōu)于華法林，達(dá)比加群酯（110mgbid）與華法林相同，兩種劑量主要出血事件（包含出血性卒中和顱內(nèi)出血）均少于華法林，但達(dá)比加群酯150mg所致胃腸道出血顯著增加。歐洲藥品管理局（EMA)同意達(dá)比加群酯適應(yīng)證是：卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)、全身栓塞、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%、癥狀性心衰和年紀(jì)≥75歲；年紀(jì)≥65歲合并以下一個(gè)疾病，包含糖尿病、冠脈疾病或高血壓。第78頁2．利伐沙班(Rivaroxaban)ROCKET-AF研究結(jié)果顯示：在卒中和系統(tǒng)性栓塞一級(jí)終點(diǎn)上，利伐沙班不劣于華法林。缺血性卒中沒有顯著下降，不過出血性卒中和顱內(nèi)出血發(fā)生率在利伐沙班組顯著降低。利伐沙班已被FDA和EMA及多個(gè)國家同意用于預(yù)防非瓣膜病AF卒中。第79頁3．阿哌沙班(Apixaban)AVERROES研究入選了5600例不宜或者不愿意接收VKA治療AF患者，隨機(jī)接收阿哌沙班（5mgbid，年紀(jì)≥80歲、體重≤60kg、血肌酐≥1.5mg/dL劑量調(diào)整為2.5mgbid）和阿斯匹林（81-324mg/天）治療。平均隨訪1.1年，研究因?yàn)榘⑦呱嘲嘟M卒中和系統(tǒng)性栓塞一級(jí)終點(diǎn)下降55％而提前終止。兩組主要和顱內(nèi)出血發(fā)生率沒有顯著性差異。ARISTOLE研究是對(duì)比阿哌沙班與華法林在非瓣膜病AF患者中應(yīng)用。入選了18201例患者，與華法林相比，阿哌沙班組卒中和系統(tǒng)性血栓一級(jí)終點(diǎn)下降21％，主要出血下降31％，全因死亡下降11％。阿哌沙班還未被FDA和EMA同意。指南之所以列入該藥，是因?yàn)榭紤]指南公布后很快，阿哌沙班可能會(huì)被同意用于臨床。第80頁NOCAs臨床應(yīng)用提醒截止到當(dāng)前為止，NOCAs相關(guān)臨床研究均提醒這些藥品預(yù)防卒中作用不劣于華法林，而且更安全、耐受性更加好，顱內(nèi)出血發(fā)生率更低?；诖耍瑢?duì)于非瓣膜病AF患者,指南提升了NOACs預(yù)防卒中推薦級(jí)別，與華法林相同均為（ⅠA）類。但因?yàn)槿狈︻^對(duì)頭研究，各NOACs之間孰優(yōu)孰劣尚無法評(píng)判。同時(shí)因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)有限，應(yīng)用NOACs抗栓時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵照適應(yīng)癥。當(dāng)患者要從VKA轉(zhuǎn)化到NOAC時(shí)，只要INR降到2.0以下就可應(yīng)用NOAC，其抗凝作用能夠快速起效。當(dāng)患者要從NOAC換為VKA時(shí)，兩種藥品應(yīng)該重合使用2-3天，以待華法林起效。第81頁臨床上部分服用NOACs患者可能同時(shí)伴有ACS或需要PCI治療，這部分患者可能需要一段時(shí)間三聯(lián)治療，相關(guān)研究很有限?？上扔萌?lián)（OAC+Aspirin+Clopidogrel），之后OAC+1種抗血小板藥，1年之后病情穩(wěn)定能夠只用OAC。研究顯示達(dá)比加群可能會(huì)增加MI發(fā)生率，對(duì)于ACS患者，假如需要抗凝治療能夠首選VKA或其它NOAC。AF伴穩(wěn)定性血管性疾病患者，能夠只應(yīng)用OAC，不需要適用阿斯匹林，不然會(huì)增加嚴(yán)重出血發(fā)生率。

連續(xù)超出48小時(shí)或連續(xù)時(shí)間不詳AF，如需轉(zhuǎn)律，能夠應(yīng)用OAC（華法林維持INR2-3，達(dá)比加群），推薦復(fù)律前≥3周，復(fù)律后≥4周，不論采取何種復(fù)律方式（ⅠB）

第82頁指南推薦對(duì)于抗凝藥品選擇第83頁

抗血栓藥品增加出血傾向?？诜A法林抗凝必須定時(shí)監(jiān)測(cè)INR值。國外大量資料認(rèn)為INR值在2.0~3.0可取得最正確抗凝效果，而顱內(nèi)出血率降低到最低。有隊(duì)列研究顯示，若INR在1.5~2.0，卒中風(fēng)險(xiǎn)增高2倍，故不主張INR值＜2.0，當(dāng)置換了人工瓣膜者INR要求略偏高些。第84頁指南

評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)仍推薦HAS-BLED評(píng)分

非瓣膜病AF患者在給予抗栓治療前均應(yīng)該進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定（ⅠA）HASBLED≥3為高危者，應(yīng)規(guī)律復(fù)診，嚴(yán)密觀察以預(yù)防出血事件（Ⅱa）第85頁

INR(InternationalNormalizedRatio)=PT/CPT*ISI(國際靈敏度指數(shù)）

WHO1983提出，近年廣泛應(yīng)用第86頁指南推薦對(duì)服用NOAC患者出血管理第87頁NVAF應(yīng)長久服用抗血栓藥品。若有需要，如手術(shù)等，可在術(shù)前停藥一周，不需要加替換藥品。需要停藥超出一周或有些人工瓣膜者，可按體重皮下注射低分子肝素。房撲有危險(xiǎn)原因者，抗凝處理與房顫相同。第88頁轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)預(yù)防栓塞處理房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律引發(fā)栓塞率約為1％~5％。房顫病程短于3天，即使TEE未見血栓仍可在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后因心房頓抑而產(chǎn)生血栓，誘發(fā)栓塞事件。轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)發(fā)生血栓事件多集中于頭10天內(nèi)。房顫病程不清楚或超出48h者，轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)做好抗凝治療。轉(zhuǎn)復(fù)前充分口服華法令3周，復(fù)律后繼續(xù)服用4周。第89頁TEE檢驗(yàn)可輔助轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療選擇，病程短于48h，TEE無血栓跡象者能夠直接復(fù)律(藥品或電學(xué))，復(fù)律前給一次靜脈肝素或低分子肝素。若TEE顯示有血栓或有自發(fā)混濁顯影則應(yīng)正規(guī)口服華法令。急診房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需要馬上復(fù)律，之前也需給肝素一次。轉(zhuǎn)復(fù)后都需要繼續(xù)抗凝4周。第90頁常見心律失常治療

室速

有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)室速

非連續(xù)性室速（NonsustainedVT):<30s

連續(xù)性室速(SustainedVT)：>30s,頻率>100

終止發(fā)作:電復(fù)律；藥品（胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺或普羅帕酮）

預(yù)防發(fā)作：ICD；胺碘酮；BB；

第91頁第92頁第93頁第94頁

胺碘酮

(可達(dá)龍?)Ⅱb級(jí)Ⅱb級(jí)Ⅱb級(jí)利多卡因未確定級(jí)別/Ⅱb級(jí)年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國際指南

I心室纖顫或無脈搏室性心動(dòng)過速II不定起源寬QRS綜合波心動(dòng)過速III血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性)室性心動(dòng)速、多形性室性心動(dòng)過速國際指南提議改變第95頁I類藥品增加死亡率原因：有利作用心律失常抑制

不利作用負(fù)性肌力及促心律失常等第96頁年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國際指南

因?yàn)榘返馔?可達(dá)龍?

)含有廣譜抗心律失常作用新IIb較少降低心肌收縮力效應(yīng)引發(fā)左室功效額外受損最輕當(dāng)前在心動(dòng)過速治療上占有主導(dǎo)地位血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性)室性心動(dòng)過速、多形性室性心動(dòng)過速第97頁可達(dá)龍?

取代利多卡因室顫/無脈搏室速患者*

首選初始治療用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動(dòng)過速病人，尤其是心功效受到損害病人在心動(dòng)過速治療上占有主導(dǎo)地位*

經(jīng)除顫和應(yīng)用腎上腺素后第98頁胺碘酮抗心律失常臨床試驗(yàn)(1)用于CHD、MI后，遠(yuǎn)期抗VT/VF優(yōu)于其它AAD(EMIAT，CAMIAT)(2)防治HFVT/VF，優(yōu)于其它AAD(GESICA、CHF-STAT、SCD-HeFT)(3)SCD防治優(yōu)于其它AAD，但不及ICD(AVID、MADIT、CIDS、CASH、CASCADE)(4)AF維持竇律，優(yōu)于其它AAD(CTAF)(5)胺碘酮在心臟復(fù)蘇中應(yīng)用：ARREST研究,ALIVE研究第99頁在電復(fù)律無效心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ妊芯浚ˋLIVE研究）第100頁第101頁第102頁第103頁第104頁第105頁常見心律失常治療

室速

無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)室速：即特發(fā)性室速,10%

分起源于右室流出道及左室特發(fā)性室速

終止發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)均首選維拉帕米

扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）：可能惡化為室顫，多見于QT延長者。第106頁

室速

扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期緊急治療辦法包含：①首先尋找并處理QT延長原因，如血鉀、鎂濃度降低或藥品等，停用一切可能引發(fā)或加重QT延長藥品；②采取藥品終止心動(dòng)過速時(shí)，首選硫酸鎂，首劑2---5g靜注(3—5min)，然后以2--20mg／min速度靜滴。無效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注；③上述治療效果不佳者行，心臟起搏，能夠縮短QT，消除心動(dòng)過緩，預(yù)防心律失常深入加重：④異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復(fù)極時(shí)間，有利于控制扭轉(zhuǎn)型室速，但可能使部分室速惡化為室顫，使用時(shí)應(yīng)小心，適合用于取得性QT延長綜合征、心動(dòng)過緩所致扭轉(zhuǎn)型室速而沒有條件馬上行心臟起搏者。第107頁什么時(shí)候應(yīng)植入ICD預(yù)防室速發(fā)作？植入性心臟復(fù)率除顫器（ICD)

由Mirowski最早設(shè)計(jì)ICD為惡性室性心律失常開辟了一個(gè)新領(lǐng)域。機(jī)理：高能量除顫抗心動(dòng)過速起搏心動(dòng)過緩起搏效果：顯著降低致命性心律失常死亡率第108頁預(yù)防

一級(jí)預(yù)防------在未發(fā)生過心臟驟?；蜻B續(xù)性室速患者預(yù)防SCD二級(jí)預(yù)防------在發(fā)生過心臟驟?；蜻B續(xù)性室速患者預(yù)防SCD第109頁CASH、CIDS和AVID試驗(yàn)結(jié)果表明，與抗心律失常藥品相比，ICD能明確改進(jìn)VT/VF患者（猝死幸存者）生存率；MADIT-I、MADIT-II試驗(yàn)表明對(duì)心梗后有VT高?；颊哳A(yù)防性植入ICD能明確改進(jìn)患者生存率；第110頁MUSTT試驗(yàn)表明對(duì)有冠心病、低射血分?jǐn)?shù)，無癥狀非連續(xù)性VT能明確改進(jìn)生存率，而藥品指導(dǎo)治療無效；Companion試驗(yàn)表明，對(duì)嚴(yán)重心衰患者CRT有病死率下降趨勢(shì)，而CRT+ICD能顯著降低病死率；SCD-HeFT試驗(yàn)結(jié)果顯示，ICD能是死亡率下降23%。第111頁ICD適應(yīng)證

（年ACC/AHA/ARS）I類提議證據(jù)水平：A*心肌梗死所致LVEF≤35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功效II-III級(jí)；*心肌梗死所致左室功效不全，且心肌梗死40天以上，LVEF＜30%，NYHA心功效I級(jí)；*非可逆性原因造成室顫或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定連續(xù)性室速所致心臟性驟停第112頁證據(jù)水平:B*NYHA心功效II-III級(jí)，LVEF≤35%非缺血性心肌病患者；*心肌梗死所致非連續(xù)性室速，LVEF＜40%且心電生理檢驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)出室顫或連續(xù)性室速；*伴有器質(zhì)性心臟病自發(fā)連續(xù)性室性心動(dòng)過速，不論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；*原因不明暈厥，在心電生理檢驗(yàn)時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)連續(xù)室速或室顫；第113頁IIa類提議證據(jù)水平：B*服用β受體阻滯劑時(shí)出現(xiàn)暈厥和（或）室速長QT綜合征證據(jù)水平：C*原因不明暈厥，伴有顯著左室功效障礙和非缺血性擴(kuò)張性心肌病*心室功效正?；蚩拷＿B續(xù)性室速*兒茶酚胺敏感性多形室速，服用β受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和（或）室速第114頁*致心律失常性右心室發(fā)育不良/心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)原因患者SCD預(yù)防*肥厚性心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)原因*有暈厥史或有明確室速統(tǒng)計(jì)單沒有引發(fā)心臟驟停Brugada綜合征患者*心臟結(jié)節(jié)病，巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas病*在院外等候心臟移植患者第115頁IIb類證據(jù)水平：B*有SCD危險(xiǎn)原因長QT綜合征患者；證據(jù)水平：C*非缺血性擴(kuò)張性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功效I級(jí)*有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢驗(yàn)不能明確原因*有猝死史家族性心肌病患者*左室致密化不全患者第116頁寬QRS心動(dòng)過速判別

診療與處理寬QRS心動(dòng)過速（WRT）是指QRS時(shí)限大于120ms,心室率大于100bpm一類心動(dòng)過速。WRT可為VT或SVT，對(duì)其進(jìn)行判別與處理是臨床上常面臨難題之一。

WRT誤診臨床常見，文件報(bào)道其初診正確者僅占32％，因誤診而采取不適當(dāng)治療造成嚴(yán)重后果者屢有發(fā)生。

第117頁二、WRT類型

1.WRT伴心律規(guī)則者(１)VT(２)SVTA．SVT伴差異性傳導(dǎo)B．SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯（BBB）C．SVT伴Kent氏束前傳 D．SVT伴功效性束支阻滯 E．以馬氏束（Maiham束）前傳SVT。第118頁2.WRT伴心律不規(guī)則者

見于：(１)VT。(２)房顫伴預(yù)激（WPW）。（3）房顫伴差異性傳導(dǎo)。(４)房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯。(５)房顫伴VT。第119頁三、WRT臨床判別

1.病史—有沒有器質(zhì)性心臟??？

既往無心臟病史重復(fù)發(fā)作WRT，尤其是年輕人，多為SVT。有器質(zhì)性心臟病者—有以下幾個(gè)情況

(1)發(fā)生于MI和心臟擴(kuò)大患者WRT絕大多數(shù)為室速(2)假如MI和WRT同時(shí)存在，室速可能性高達(dá)80%(3)假如MI發(fā)生在先，而WRT發(fā)生在后，則幾乎都是室速(4)發(fā)生于擴(kuò)張型心肌病WRT需考慮束支折返性室速可能性

第120頁1.病史—心動(dòng)過速病史長短？心動(dòng)過速病史長短對(duì)于判別價(jià)值有限。普通來講，心動(dòng)過速病史愈長（大于3年），WRT為室上性心動(dòng)過速可能性愈大。第121頁

2.臨床表現(xiàn)

WRT發(fā)作伴顯著血壓下降，甚至發(fā)生意識(shí)喪失等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者以VT為多見。WRT發(fā)作時(shí)患者臨床情況良好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小者支持SVT。

（因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)情況、年紀(jì)及WRT頻率在VT與SVT之間重合性較顯著，故以上指標(biāo)判別意義有限）

第122頁3.激發(fā)試驗(yàn)興奮迷走神經(jīng)方法及一些藥品（洋地黃、異搏定及ATP等）：?？墒筍VT終止，但極少減慢或終止VT。利多卡因：治療VT大多有效而對(duì)SVT幾乎無作用，有些人主張依據(jù)對(duì)利多卡因反應(yīng)來判別WRT。食道心房調(diào)搏：若快速心房起搏奪獲心室后QRS變窄，表明原WRT為VT；若奪獲QRS與原WRT形態(tài)相同，或更為畸形，則支持SVT伴差傳。第123頁四、WRT心電圖判別診療

（一）體表心電圖判別診療WRT價(jià)值

1.房室分離、心室奪獲和室性融合波------均是強(qiáng)烈支持室速特征性表現(xiàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）心室奪獲和室性融合波輕易識(shí)別。室房分離：即使絕大多數(shù)室速都存在室房分離，且60-80%含有室房分離心電圖表現(xiàn)，但要準(zhǔn)確識(shí)別決非易事。既需要經(jīng)驗(yàn)、又需要正確方法。第124頁落實(shí)以下標(biāo)準(zhǔn)有利于發(fā)覺房室分離(1)在肢導(dǎo)聯(lián)，尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)仔細(xì)尋找室房分離證據(jù)

因下壁導(dǎo)聯(lián)T波振幅相對(duì)胸導(dǎo)聯(lián)更低，而P波高度卻較其它導(dǎo)聯(lián)更高，故T、P融合時(shí)P波更易顯現(xiàn)（呈“風(fēng)吹草低現(xiàn)牛羊”現(xiàn)象）。

第125頁落實(shí)以下標(biāo)準(zhǔn)有利于發(fā)覺房室分離(2)應(yīng)描記盡可能長心電圖

部分室速室房關(guān)系起初可呈1:1傳導(dǎo)，后可轉(zhuǎn)為分離或文氏狀態(tài)，故長條描記心電圖有利于發(fā)覺更多室房分離。

第126頁落實(shí)以下標(biāo)準(zhǔn)有利于發(fā)覺房室分離(3)重視提醒室房分離不經(jīng)典心電圖表現(xiàn)

包含室房2:1或其它百分比傳導(dǎo)、ST-T不規(guī)整等。(4)P波數(shù)量少于QRS數(shù)量(5)描記食管導(dǎo)聯(lián)心電圖第127頁2.心動(dòng)過速節(jié)律規(guī)整性對(duì)于節(jié)律不規(guī)整WRT，首先應(yīng)排除房顫伴預(yù)激可能房顫伴旁路前傳心電圖特征性表現(xiàn)為：

“快”---心室率極快，多在220bpm以上

“寬”---QRS寬度多在140ms以上

“亂”---心室率絕對(duì)不規(guī)整第128頁

3.額面電軸

電軸極度右偏（所謂“無人區(qū)”電軸），幾乎僅見于室速

4.心前導(dǎo)聯(lián)QRS圖形呈同向性高度提醒室速

負(fù)向同向性——能夠必定為室速正向同向性——絕大多數(shù)為室速，少數(shù)為室上速旁路前傳

第129頁5.QRS時(shí)限（價(jià)值有限）

右束支阻滯型WRTQRS寬度140ms以上－－絕大多數(shù)是室速左束支阻滯型WRTQRS寬度160ms以上－－絕大多數(shù)是室速

６.心動(dòng)過速頻率－－－無價(jià)值第130頁（二）WRT心電圖判別－－Brugada法

1991年Brugada等提出4條分步診療VT新標(biāo)準(zhǔn)，只要符合一條標(biāo)準(zhǔn)VT診療即可成立。

(１)全部胸前導(dǎo)聯(lián)均無RS形QRS波，診療室速特異性100％，敏感性21％。(２)若某一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS形QRS波者，而最長RS間期（從R波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)間距）＞100ms者可確定為VT。

第131頁(３)有房室分離分離者診療VT。(４)V1和V6導(dǎo)聯(lián)ECGQRS波同時(shí)含有VT形態(tài)特征者診療室速。若為RBBB形，需V1是單向或雙向（R、QR或RS形）或雖呈三向形，但R＞r’，V6R/S＜１，呈QS或QR形。若為LBBB形，需V1R＞30ms，S波頓挫、切跡或RS間期＞70ms，V6導(dǎo)聯(lián)呈Qr、QR或QS形。第132頁應(yīng)用Brugada法時(shí)注意事項(xiàng)：

正確識(shí)別胸前導(dǎo)聯(lián)RS圖形是本法關(guān)鍵。QR、QRS、R或rSR/等均不能認(rèn)為是RS圖形。服用抗心律失常藥等也可使QRS顯著增寬。預(yù)激綜合征者因心室提前除極，ECG表現(xiàn)有時(shí)酷似VT，須結(jié)合臨床資料判斷。

第133頁臨床評(píng)價(jià)：Brugada分析了556例VT和234例SVT，其特異性96.5％，敏感性98.7％。鄧昭文對(duì)76例預(yù)激綜合征病人用Brugada法進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)覺：76例患者若按Brugada標(biāo)準(zhǔn)均誤診為VT，其中：第一步判斷為VT型QRS者14例(18.4％)。第二步判斷為VT者47例(61.9％)。第四步判斷為VT者15例(19.7％)。第134頁（三）既往ECG對(duì)判別診療價(jià)值

1.未發(fā)作心動(dòng)過速時(shí)ECG呈LBBB或RBBB圖形，而心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)圖形與原ECG圖形一致，則為SVT伴束支阻滯。2.平時(shí)ECG示預(yù)激綜合征，而WRT圖形與原預(yù)激綜合征圖形相同，則應(yīng)考慮為逆向性AVRT。3.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS波呈寬、窄兩種，且WRT之R-R間期較窄QRS時(shí)R-R間期延長25ms以上，起始向量一致，則考慮為SVT伴功效性束支阻滯。第135頁五、WRT誤診原因分析

1.機(jī)械地對(duì)待臨床表現(xiàn)，認(rèn)為凡有循環(huán)衰竭總是VT。2.按傳統(tǒng)觀點(diǎn)有房室分離多表示室速；ECG有房室分離要結(jié)合VT其它特征作出診療方可靠。3.預(yù)激伴房顫呈WRT發(fā)作者，因?yàn)槭衣蕵O快，粗看R-R間期似均齊，且癥狀嚴(yán)重，極易誤診為VT。4.對(duì)ECG分析不細(xì)致，又缺乏心動(dòng)過速發(fā)作前ECG對(duì)照，將VT誤診為SVT伴室內(nèi)阻滯或?qū)VT伴束支阻滯誤診為VT。

第136頁WRT分析步驟：

（1）是室速？還是室上速？（2）預(yù)計(jì)是室速，屬于何種類型VT?（3）有沒有旁道參加？（4）如不能明確者，是否需要電生理檢驗(yàn)？第137頁六、心內(nèi)電生理檢驗(yàn)在WRT判別中應(yīng)用

臨床電生理檢驗(yàn)是判別VT與SVT最可靠方法。心內(nèi)電生理檢驗(yàn)與心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)還可了解WRT起源部位與發(fā)生機(jī)制等，為判別診療提供主要資料。

第138頁常見心律失常治療

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇,SSS)&AVB

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇)診療標(biāo)準(zhǔn)

符合下列心電表觀最少一項(xiàng)之一即可確診：(1)竇性心動(dòng)過緩(竇緩)<40次／分，連續(xù)>1分鐘；(2)二度Ⅱ刑竇房傳導(dǎo)阻滯：(3)竇性停搏>3．0秒：(4)竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停卜時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間>2秒。

以下心電表現(xiàn)之一為可疑：(1)竇性遲緩心律<50次／分，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者：(2)竇緩<60次／分，在運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒、劇痛時(shí)心率顯著少于正常反應(yīng)：(3)間歇或連續(xù)二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性逸搏心律：(4)顯著竇性心律不齊，RR間期屢次超出2秒。

第139頁第140頁第141頁第142頁常見心律失常治療

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇,SSS)&AVB治療

安置永久起搏器

指征：安不安？時(shí)機(jī)：何時(shí)安？起搏器選擇：安什么？

第143頁第144頁年ACC/AHA/HRS起搏器植入指南竇房結(jié)功效異常指南明確指出，癥狀性心動(dòng)過緩解變時(shí)功效不全，臨床治療必須用藥品造成有癥狀竇房結(jié)功效異?；颊弑仨氈踩胗谰闷鸩?。在清醒時(shí)心率＜40次/分，有相關(guān)心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀下，提議植入永久起搏器；沒有相關(guān)心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀下，不提議植入永久起搏器。無癥狀者不應(yīng)植入起搏器。對(duì)有不能解釋暈厥患者，臨床上或電生理檢驗(yàn)發(fā)覺顯著竇房結(jié)功效異常，應(yīng)考慮植入永久性起搏器第145頁成人取得性房室傳導(dǎo)阻滯任何解剖部位三度和嚴(yán)重二度房室阻滯患者，以下情況必須植入永久性起搏器。1）出現(xiàn)有癥狀（包含心衰）心動(dòng)過緩或房室阻滯造成室性心律失?；蚺R床治療必須用藥造成有癥狀時(shí)。2）清醒時(shí)，竇律下無癥狀，統(tǒng)計(jì)到≥3s心搏暫停，或＜40次/分逸搏心律，或房室結(jié)水平以下逸搏心律。3）伴有沒有癥狀房顫和心動(dòng)過緩時(shí)，最少有一次心臟停搏時(shí)間≥5s。4）房室結(jié)消融后患者。5）心臟外科手術(shù)后，沒有恢復(fù)希望。6）神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有相關(guān)癥狀。任何阻滯部位伴有癥狀心動(dòng)過緩二度房室阻滯，無癥狀三度房室阻滯平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心臟增大（或左室功效異常）或阻滯在房室結(jié)以下推薦植入永久性起搏器。無心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)二度或三度房室阻滯也推薦植入永久性起搏器。逸搏心律＞40次/分、無癥狀也沒有心臟擴(kuò)大永久性三度房室阻滯，His束及以下無癥狀二度房室阻滯，伴有起搏器綜合癥表現(xiàn)或血液動(dòng)力學(xué)異常一度或二度房室阻滯，窄QRS波群無癥狀二度II型房室阻滯，推薦植入永久性起搏器。第146頁心律失常藥品治療歷史與現(xiàn)實(shí)狀況1.心律失常藥品治療歷史(1)20世紀(jì)20-30年代奎尼丁正式用于AF復(fù)律開始了藥品抗心律失常年代(2)20世紀(jì)50-60年代普酰胺用于室律不齊(3)20世紀(jì)60-70年代利多卡因廣泛用于CCU(4)70年代后有較多抗心律失常藥品應(yīng)用propafenone,Flecanide,amiodarone,Sotalol(5)至今沒有一個(gè)理想AAD心律失常治療還是棘手問題第147頁2.心律失常治療現(xiàn)實(shí)狀況(1)依賴介入治療心律失常領(lǐng)域①陣發(fā)性心速(AVRT，AVNRT，AFL，B-VT，IVT)②VT/VF高危病例，ICD③SSS，AVB，起搏(2)依賴藥品治療心律失常領(lǐng)域①AF預(yù)防和治療②VT/VF預(yù)防和治療③幫助ICD，消融失敗病例，不接收介入治療者第148頁介入治療基于臨床電生剪發(fā)展70年代初用于臨床，已成熟藥品治療基于細(xì)胞和分子電生剪發(fā)展80年代開始，發(fā)展較快第149頁慣用抗心律失常藥品：

I類藥品

利多卡因：對(duì)短動(dòng)作電位時(shí)程心房肌無效，所以僅用于室性心律火常。給藥方法：負(fù)荷量1．0mg／kg，3—5min內(nèi)靜注，繼以1—2mg／min靜滴維持。如無效，5一lOmin后可重復(fù)負(fù)荷量，但1h內(nèi)，最大用量不超出200-300mg(4．5mg／kg)。

第150頁慣用抗心律失常藥品：

I類藥品

美西律：利多有效者口服美㈨律亦可有效，起始劑量100-150mg、1次／8h，如需要，2-3d后可增減50mg。宜與食物同服，以降低消化道反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見，如眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失凋、語音不清、視力含糊等。有效血濃度與毒性血濃度靠近，所以劑量不宜過大。

第151頁慣用抗心律失常藥品：

I類藥品

普羅帕酮：適合用于室上性和室性心律失常，口服初始劑量150mg、1次／8h，如需要，3-4d后劑量加至200mg、1次／8h。最大200mg、1次／6h。如原有QRS增寬者，劑量不得>150mg、1次／8h。靜注可用1-2mg／kg，以10mg／min靜注，單次最大劑量不超出140mg。副作用為室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，ORS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化。所以，心肌缺血、心功效不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌或慎用。第152頁慣用抗心律失常藥品：

II類藥品

受體阻滯劑：用于控制房顫利房撲心室率，也可降低房性和室性期前收縮，降低室速復(fù)發(fā)。口服起始劑量如美托洛爾25mg、2次／d，普茶洛力；10mg、3次／d，依據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。

第153頁1、靜脈注射受體阻滯劑特點(diǎn)與口服給藥比較，靜脈給藥

1）起效快

2）療效明確3）可重復(fù)給藥4）半衰期短5）取得較為完全受體阻滯作用靜脈倍他樂克應(yīng)用方法第154頁給藥方法每支2.5g/10ml，500ml稀釋2支負(fù)荷量：1分鐘內(nèi)0.5mg/kg維持量：按50

g/kg/min速度靜脈滴注4min，必要時(shí)滴速可增加至300

g/kg/min

靜脈倍他樂克應(yīng)用方法第155頁2、藥代動(dòng)力學(xué)

起效快，連續(xù)時(shí)間長起效時(shí)間：2min達(dá)峰時(shí)間：15min作用衰減時(shí)間：1小時(shí)連續(xù)時(shí)間：4~6小時(shí)靜脈倍他樂克應(yīng)用方法第156頁3、給藥方法：簡(jiǎn)單、易行1）負(fù)荷劑量5mg→5min靜推→間隔5min5mg→5min靜推→間隔5min5mg→5min靜推→間隔5min緊急情況時(shí)5mg→3min靜推→間隔7min5mg5mg負(fù)荷劑量約為0.2mg/kg（與以前應(yīng)用心得安劑量一致）AB靜脈倍他樂克應(yīng)用方法555第157頁2）維持量

靜注：美托洛爾半衰期平均4.5小時(shí)（2~8小時(shí)）依據(jù)心率及臨床需要確定是否追加劑量2~4小時(shí)后再次注射5mg標(biāo)準(zhǔn)上不需要靜脈維持口服：靜注后短時(shí)間內(nèi)口服靜脈倍他樂克應(yīng)用方法第158頁4、靜脈給藥臨床指標(biāo)心率≥60bpm，（復(fù)給≥50bpm）血壓≥100mmHg，（復(fù)給≥90mmHg）PR間期≤240ms無支氣管哮喘肺底羅音范圍<10cm（同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑）靜脈倍他樂克應(yīng)用方法第159頁5、給藥后目標(biāo)心率1）竇性心律心率下降：20%~25%或心率50~60bpm血藥濃度：200~400nmol/L口服劑量：200mg/日，才能滿足2）心房顫動(dòng)心室率下降：20%~25%或心室率<100bpm靜脈倍他樂克應(yīng)用方法第160頁臨床第一個(gè)受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，治療心絞痛有效，因在動(dòng)物體表現(xiàn)副作用而未被推廣，但其創(chuàng)造者JamesWBlack1988年因提出受體阻滯劑概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)第161頁“……自200年前發(fā)覺洋地黃以來，b受體阻滯劑是藥品防治心臟疾病最偉大突破……”諾貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)對(duì)1988年生理學(xué)/醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)得主JamesBlack爵士評(píng)價(jià)

第162頁各種嚴(yán)重而常見心血管疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、高血壓等均存在著顯著或嚴(yán)重交感神經(jīng)激活。b受體阻滯劑則能競(jìng)爭(zhēng)性與b受體結(jié)合，逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)過分激活，而對(duì)這些心血管病給予降壓、抗心肌缺血等有效治療，降低了這些嚴(yán)重疾病心血管事件、猝死和死亡率受體阻滯劑治療心律失常機(jī)制第163頁惡性心律失常或與上述嚴(yán)重心血管疾病伴發(fā)，存在著交感系統(tǒng)激活，或不伴有器質(zhì)性心臟病，屬于原發(fā)性心電疾病，也存在著交感系統(tǒng)激活。無疑，b受體阻滯劑能有效治療這些心律失常。CAST試驗(yàn)結(jié)果使I類抗心律失常藥品應(yīng)用受到質(zhì)疑，而亞組分析卻顯示了b受體阻滯劑優(yōu)越。所以，有廣譜作用，而致心律失常副作用較小b受體阻滯劑已逐步成為理想一線抗心律失常藥品受體阻滯劑治療心律失常機(jī)制第164頁1、受體阻滯劑抗心律失常作用機(jī)制1）阻滯受體

主要甚至唯一電生理：抑制興奮性、傳導(dǎo)性預(yù)防缺血：降低自律性、抑折返機(jī)制2）膜穩(wěn)定作用局部麻醉奎尼丁樣作用：抑制興奮性延長不應(yīng)期延遲傳導(dǎo)3）特殊藥理作用

1選擇性：內(nèi)在擬交感作用（似乎不是抗心律失常作用）受體阻滯劑治療心律失常機(jī)制第165頁交感神經(jīng)興奮，b受體激活對(duì)鈣離子通道作用已被熟知，實(shí)際也同時(shí)作用于鈉、鉀離子通道受體阻滯劑治療心律失常機(jī)制第166頁受體阻滯劑在特殊情況時(shí)抗心律失常作用我們熟知抗心律失常藥品臨床藥理作用，多數(shù)是在穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)確定或測(cè)定結(jié)論。在不穩(wěn)定狀態(tài)下：交感激活、缺血等，這些常態(tài)下藥理作用已被改變或消弱，在這些特殊情況時(shí)，使心律平、胺碘酮等藥品作用下降。b受體阻滯劑抗缺血、抗交感、改進(jìn)心功效、抗心律失常等作用充分表達(dá)，同時(shí)也提升了心律平、胺碘酮等藥品在此時(shí)抗心律失常作用。受體阻滯劑治療心律失常機(jī)制第167頁小結(jié)b受體阻滯劑抗心律失常機(jī)制：1.阻斷和抑制各種離子通道2.中樞性抗心律失常作用3.抗缺血、抗血小板聚集、改進(jìn)心功效等間接作用