一、病名:

食管干澀、食管狹窄導致的以吞咽食物梗噎不順，甚則食物不能下咽入胃，食入即吐為主要表現的一種病證。噎即噎塞，食物下咽時噎塞不順；膈為格拒，食管阻塞，飲食格拒不能下咽入胃，食入即吐。噎屬噎膈之輕證，可以單獨為病，亦可為膈的前驅表現，故臨床統(tǒng)稱為噎膈?！痉秶课麽t(yī)的食道癌、賁門癌、食道憩室、食道炎、食道炎、食道神經官能證、彌漫性賁門痙攣、賁門失弛緩證等出現吞咽梗阻，飲食難下時，可參照本篇辨證。

食道癌是我國常見的惡性腫瘤之一。我國有些地區(qū)屬于相對的高發(fā)區(qū)，北方較南方多見，其中河南林縣發(fā)病率較高，國外以俄羅斯、南非、日本、蘇格蘭、巴西的發(fā)病率較高。男女比例為1.6：1，大多發(fā)生于40歲以上，尤以60～70歲者居多。【病理解剖學情況】食管是消化道中最狹窄的部分，分頸部、胸部和腹部3段，總長約25cm。食管最重要的特點是有3處生理性狹窄。第一個狹窄在食管的起始處；第二個狹窄在左主支氣管跨越食管左前方處；第三個狹窄在穿膈的食管裂孔處。三個狹窄處是食管內異物容易滯留的部位，是食管癌的易發(fā)部位。（一）飲食所傷嗜酒過食肥甘嗜食辛辣助濕生熱釀成痰濁阻塞食道噎膈津傷血燥失于濡潤食道干澀噎膈病因病機（二）七情內傷

憂思傷脾惱怒傷肝脾傷氣結肝傷氣郁病因病機運化失司水濕內停氣滯血凝聚濕生痰痰濁阻于食道瘀血阻于食道噎膈（三）正氣虧虛年老體衰，腎陰不足縱欲過度，真陰虧損陰虛液耗食道干澀噎膈病因病機另外：經常服用酸性發(fā)酵食物，可導致食管的損傷，久之亦可形成噎膈。

我國某些地區(qū)為本病的高發(fā)區(qū)，其重要原因之一為長期服用腌制的泡菜。另外，北方所服用的酸菜，亦含有較多的亞硝胺，為主要的致癌物質。

綜上：病因：憂思郁怒、酒食所傷、年老腎虛，相關因素:水土、稟賦。相互影響、互為因果病機：氣滯、痰阻、血瘀病機關鍵：食管狹窄

診斷1、起病緩慢，常表現為由噎到膈的病變過程。多發(fā)于中年以上，男性多于女性。有一定的高發(fā)地區(qū)2、征候特征：初起為吞咽困難，或食道內有異物感，進食時食物有停滯感，雖勉強咽入，亦阻塞不下，隨即吐出，甚則吐出物如赤豆汁繼則咽下梗噎，甚則食不得入或食入即吐。伴有胃脘不適，胃中灼熱感，胸膈疼痛，全身消瘦，肌膚甲錯。面容憔悴，精神衰憊。3、誘因和相關因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者。4、輔助檢查：食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管脫落細胞檢查、CT等有助診斷。鑒別診斷1、噎膈與反胃共同點：二者均有嘔吐癥狀不同點：反胃是食入不化，停留胃中?！督饏T要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后從胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特點。但食物可以進入。噎膈是食物不能順利進入，吐白沫或赤豆汁。2、噎膈與梅核氣共同點：二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。不同點：梅核氣是自覺咽中有異物感，時輕時重，咯之不出，咽之不下，進食時無疼痛，女性多見，胃無形之邪。噎膈為咽中有異物感，病情逐漸加重，進食時疼痛。男性多見，為有形之邪。3、噎膈與嘔吐共同點：噎膈亦可見嘔吐的癥狀不同點：嘔吐為患者進食并無困難，食物從胃而出。而與噎膈進食困難，食物不曾入胃即反出不同。辨證論治（一）辨證要點1．辨虛與實：從病因上：憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內阻--實。熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥，氣虛陽微--虛。從病程上：新病多實或實多虛少；久病多虛或虛中夾實。在癥狀上：吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者為實。食道干澀、飲食難下或食入即吐者多虛。2．辨別標本：本病以正虛為本，夾有氣滯、痰阻、血瘀等標實之證。初起標實為主，可見：氣郁：梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作血瘀：胸膈疼痛、痛如針刺、痛處不移痰阻：胸膈滿悶，泛吐痰涎后期正虛為主，可見：津虧血燥：形體消瘦、皮膚干枯、舌質紅、少津氣虛陽微：面色晄白、形寒氣短、面浮足腫（二）治療原則

噎膈本虛標實之證，故當急則治其標、緩則治其本。初期--標實為主，氣結、痰濁、瘀血的不同，確立治療原則，但均需加入滋陰養(yǎng)血潤燥之品，后期本虛為主，重在扶正，宜滋陰潤燥，溫補脾腎，可少佐祛邪之品。用藥上攻伐勿傷正氣，補勿塞滯辛燥之藥不可多用，以免傷陰滋膩則有傷脾胃以清潤和降為順，顧護胃氣為先。⒈痰氣阻膈主癥：吞咽時自覺梗噎不舒，胸膈痞悶，甚則疼痛，情志舒暢時減輕兼癥：噯氣呃逆、嘔吐痰涎、口干咽燥，大便艱澀，形體日漸消瘦舌象：舌紅，苔薄膩脈象：脈弦滑。治法：開郁化痰，潤燥降氣方藥：啟膈散為主方。分證論治

方解：丹參、郁金、砂仁化瘀解郁，理氣和胃；沙參、川貝、茯苓養(yǎng)陰生津，化痰散結；

荷葉、杵頭糠生津降濁，和胃氣。

加減：①可酌加瓜蔞、陳皮增理氣化痰之力。

②加麥冬、玄參、花粉、白蜜增生津潤燥。

③津傷便秘，可應用增液湯

④噯氣＋沉香、陳皮和胃降逆2、津虧熱結主癥：吞咽梗澀而痛，湯水可下，固體食物難入，食后大部分食物吐出，夾有痰。兼次癥：胸背灼痛，形體消瘦，肌膚枯燥，五心煩熱，口干咽燥，渴欲冷飲，五心煩熱或潮熱盜汗，大便干結，舌象：舌質干紅，或有裂紋。脈象：脈弦細數。治則：滋養(yǎng)陰液，清熱散結方藥：沙參麥冬湯或五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津；生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。

加減：可加沙參、石斛、生地、熟地等雙補胃腎之陰，以增療效。大便干結，不可妄用通下，可加當歸、首烏、黑芝麻。必要時可應用大黃甘草湯（大黃研末裝膠囊，2～5g以甘草水沖服。軟堅散結藥物選用山豆根、紫草根、徐長卿、蜂房。胃火盛，格拒不入，黃芩、黃連、梔子、竹茹、批把葉、蘆根、花粉等降火止吐。3、瘀血阻膈主癥：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進。兼次癥：面色暗黑，肌膚甲錯，形體消疲，大便堅如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象：舌質暗，或舌紅少津脈象：脈細澀。治法：滋陰養(yǎng)血、破結行瘀方藥：通幽湯為主方。方結：地黃、當歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降濁。加減：酌加三七、丹參、赤勺、五靈脂祛瘀通絡；海藻、昆布、貝母、栝樓、黃藥子軟堅化痰。牛乳汁潤其燥。嘔吐痰涎，加萊菔子、生姜汁；氣虛加黨參、黃芪；氣滯血瘀，胸隔脹痛者，或用血府逐瘀湯；服藥即吐，難于下咽可先服玉樞丹。4、氣虛陽微主癥：長期吞咽受阻，飲食下不，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短兼次癥：面足浮腫，泛吐清涎，腹脹便溏。舌象：舌淡，苔白脈象：脈細弱。治法：溫補脾腎、益氣回陽方藥：溫脾用補氣運脾湯，溫腎用右歸丸。

前方：人參、黃芪、白術、茯苓等補氣益脾。半夏、陳皮、生姜等和胃降逆等?？杉有不ā⒋魇鰪娊的嬷雇?。

后方：熟地、山茱萸、當歸、枸杞子等滋腎陰。鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽，為陰中求陽之法。

中氣下陷，少氣懶言，可用補中益氣湯

脾虛血虧，心悸氣短，可用十全大補湯。

其他治療方法：1、守宮，煅燒為末，水沖服，適用于早中期食道癌2、八仙膏：藕汁、姜汁、梨汁、蘿卜汁、甘蔗汁、白果汁、竹瀝、蜂蜜等分，和勻蒸熟，任意食之。治療噎膈胃陰虛者。（《萬病回春》）3、八角金盤10g，八月札30g，石見穿、急性子、半枝蓮各15g，丹參、青木香、山楂各12g，水煎服，使用于邪毒熱盛，氣滯血瘀的噎膈穿心蓮10g、白花蛇草30g、浙貝母10g、玄參20g、夏枯草10g、海藻10g水煎服。4、山慈姑120g，加蜂蜜熬成膏5、鵝血或白鴨血，5日一次6、手術切除開道散—張伯臾硼砂60g、沉香10g、火硝30g、礞石15g、冰片10g共研細末，每次含化1g.轉歸與預后

1、早期診斷，早期治療，預后尚可；晚期預后差。

2、初起正氣未衰，僅吞咽困難，或食后胸膈痞滿，灼熱疼痛。以后由實轉虛，或虛實夾雜，飲食難入，或食入即吐；終致脾腎衰敗，陽消陰竭而不治。

3、另外，亦有由虛致實者，如腎陰不足，相火偏亢而煎耗津液，痰凝瘀阻而成噎膈。

遇到以下情況為難治：大便燥結如羊屎，此為大腸血枯口吐白沫為脾肺虛極吐痰如蟹沫為脾氣已敗腹中嘈雜，胸痛如刀割，為營虛至極，多不治年老，氣血已虧的難治預防與調攝1、養(yǎng)成良好的飲食習慣，勿食過燙、粗糙、發(fā)霉、咸腐食物，少飲烈酒。2、保持情志舒暢。3、外避六淫，免除外界干擾。4、慎起居，治療過程中宜靜。5、早期診斷，早期治療。常用中成藥:

六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黃丸?丸2次/日

課后題一、填空1、《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》渭：“噎膈之癥，必有，，，阻隔胃氣?！?、噎膈的發(fā)生由，，年老腎虛所致，涉及的臟腑病變?yōu)椤?、《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中說：“跌陽脈浮而澀，浮則為虛，，脾傷則不磨，，，。4、痰氣交阻型噎膈的治法，，方藥用——。5、瘀血內結而致噎膈治療用，法，方用。若氣滯血瘀，胸膈脹痛者可用。二、單選1．噎膈的病位在()。A．胸膈B．胃C．肺D．食道2．噎膈屬()臟腑所主。A．肝B．胃C．肺D．脾3．瘀血內結型噎膈的治法是()。A．破結行瘀，疏肝和胃B．破結行瘀，滋陰養(yǎng)血C．破結行瘀，寬胸宣肺D．破結行瘀，消導和胃4．津虧熱結型噎膈的治法是()。A．養(yǎng)陰生津，瀉熱散結B．養(yǎng)陰生津，破結行瘀C．養(yǎng)陰生津，宣肺理氣D．養(yǎng)陰生津，順氣散結5．噎膈瘀血內結型的選方是()。A．血府逐瘀湯B．膈下逐瘀湯C．通幽湯D．沙參麥冬湯6．沙參麥冬湯適用于()型噎膈。A．津虧熱結B．氣陰兩虛C．痰氣交阻D．氣虛陽微7．痰氣交阻型噎膈的治法是()。A．破結行瘀，化痰散結B．開郁化痰，潤燥降氣C．破結行瘀，滋陰養(yǎng)血D．理氣瀉熱散結8．痰氣交阻型噎膈的選方用()。A．半夏厚樸湯B．二陳湯C．啟膈散D．小半夏湯9．“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”出自()。A．《太平圣惠方·第五十卷》B．《靈樞·四時氣》C．《醫(yī)學心悟·噎膈》D．《臨證指南醫(yī)案》10．氣虛陽虛型噎膈的治法是()。A．溫補脾腎，益氣回陽B．補益中氣C．益氣回陽，降氣和胃D．益氣和胃三、多選1．噎膈的病因是()。A．七情內傷B．飲食不節(jié)C．年老腎虛D．臟腑失調E．外感六淫2．噎膈于()臟腑有密切關系。A．肝B．脾C．腎D．肺E．胃3．噎膈的辨證要點是()。A．寒熱B．標本C．表里D．虛實E．陰陽4．噎膈的治療原則是()。A．開郁理氣B．化痰消瘀C．滋陰養(yǎng)血潤燥D．調肺降氣E．理氣和中