周圍神經(jīng)損傷孝感市中心醫(yī)院骨II科高俊

橈神經(jīng)損傷示意圖橈神經(jīng)骨折端壓迫N第一節(jié)概述病理周圍神經(jīng)的解剖生理學(xué)31對脊神經(jīng)組成交感、感覺、運動的混合神經(jīng)共組成四大叢（頸叢、臂叢、腰叢、骶叢）解剖生理頸叢的組成：C1—4臂叢的組成：C5—8、T1腰叢的組成：L1-3,L4部分骶叢的組成：L4、5，S1-3周圍神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)脊髓中的神經(jīng)元（中樞神經(jīng)）周圍神經(jīng)（軸突）靶器官（肌肉、皮膚、血管、汗腺等）運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)周圍神經(jīng)顯微解剖若干軸突神經(jīng)束神經(jīng)干有髓鞘（雪旺氏細胞形成）軸突無髓鞘解剖生理束膜外膜周圍神經(jīng)損傷后變性和再生神經(jīng)元細胞（合成加速， 部分死亡）近側(cè)神經(jīng)段（1個郎飛氏結(jié) 變性）遠側(cè)神經(jīng)段瓦勒氏變性（WallerianDegeneration）病理生理神經(jīng)損傷的變性和再生：華勒氏變性（Walleriandegeneration）遠端軸索、髓鞘的分解、碎裂吞噬細胞→清除碎片雪旺氏細胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道近端神經(jīng)長入其中近端華勒氏變性，僅1～2個郎飛節(jié)周圍神經(jīng)損傷分類Seddon分類：按損傷程度、性質(zhì)分類。1.神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙：神經(jīng)纖維輕度損傷，軸突無斷裂，外觀無明顯變化，感覺、運動功能暫時喪失。多由輕度牽拉、短時間壓迫引起。2.神經(jīng)軸索斷裂：神經(jīng)纖維閉合性損傷，軸索及髓鞘嚴重破壞或軸索斷裂，運動、感覺和自主神經(jīng)功能完全喪失，軸索可沿施萬鞘管長入末梢，數(shù)月后多可自行恢復(fù)。由鈍性打擊或持續(xù)壓迫引起。神經(jīng)斷裂：神經(jīng)束和神經(jīng)纖維斷裂。神經(jīng)功能完全喪失。需經(jīng)手術(shù)方可恢復(fù)。周圍神經(jīng)損傷分類1.閉合性損傷（1）擠壓傷：小夾板或石膏包扎過緊，止血帶使用時間過長，容易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。（2）牽拉傷：長骨骨折和肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。（3）神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復(fù)。（4）化學(xué)傷：藥物注射。周圍神經(jīng)損傷分類

2.開放性損傷（1）撕裂傷：機器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至缺損，傷口污染一般較重。（2）銳器傷：多發(fā)生于手部、腕部和肘部可造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)或指神經(jīng)的完全性或不完全性斷裂。早期爭取清創(chuàng)并恢復(fù)神經(jīng)。（3）火器傷：彈片或槍彈傷，常合并開放性骨折。爆炸傷一般污染嚴重應(yīng)早期清創(chuàng)不縫合，二期修復(fù)神經(jīng)。臨床表現(xiàn)及診斷運動功能障礙：遲緩性癱瘓－－肌萎縮（垂腕，爪形手）感覺功能障礙：觸覺（包括兩點辨別覺）、痛覺、溫度覺自主神經(jīng)功能障礙：以交感神經(jīng)障礙為主，早期皮溫增高、皮膚干燥無汗（碘淀粉試驗、茚三酮試驗），晚期皮膚蒼白、皮溫降低、皮紋變淺。叩擊試驗（Tinel征）：損傷或再生部位。神經(jīng)電生理檢查：肌電圖（EMG），神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV），體感誘發(fā)電位（SEP）。神經(jīng)斷裂后其支配的皮膚感覺消失由于感覺神經(jīng)相互交叉，實際感覺完全消失的范圍很小，稱該神經(jīng)的絕對支配區(qū)感覺功能障礙

神經(jīng)叩擊試驗（Tinel’s征）意義：診斷神經(jīng)損傷、判斷神經(jīng)再生情況方法：叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺樣麻痛，并向遠端放射原理：軸索再生快，髓鞘再生慢，使軸索外露

在相應(yīng)平面輕叩神經(jīng)，相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)會出現(xiàn)放散痛和過電感。這是由于神經(jīng)再生過程中，神經(jīng)軸突再生比髓鞘快，軸突外露，出現(xiàn)的過敏現(xiàn)象Tinel’s征周圍神經(jīng)損傷診斷和療效評價電生理檢測儀握力、捏力檢測出汗功能檢測觸覺功能檢測二點辨別覺檢測溫度覺功能檢測

周圍神經(jīng)損傷的診斷方案傷因、傷部

臨床檢查

電生理檢查傷肢姿勢運動、感覺Velocity、AmpSEP、EMG、汗腺功能的檢查：1.碘淀粉實驗在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀粉，若有汗液則變成藍色。

2.茚三酮試驗將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)藍色指紋，則有汗液。肌力檢查（五級六分法）

0級：肌肉無收縮1級：可見肌肉收縮2級：不能對抗地心引力下活動關(guān)節(jié)3級：對抗地心引力下活動關(guān)節(jié)4級：能夠?qū)共糠滞饬顒雨P(guān)節(jié)5級：肌力正常檢查診斷一不動，二不抗，三不阻，四不全。感覺檢查（五級六分法）0級：完全無感覺1級：有深痛覺2級：有痛覺及部分觸覺3級：痛覺和觸覺完全4級：痛、觸空主，兩點瓣別覺距離大5級：感覺完全正常檢查診斷治療原則：盡早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性1.閉合性損傷（closedinjury):觀察3個月，神經(jīng)功能，電生理檢查每月1次。1）藥物：甲鈷安，GM-1。2）防止癱瘓肌肉過度伸展：支具3）保持關(guān)節(jié)動度4）物理治療：針灸、理療5）肌肉的功能鍛煉:主、被動活動。治療2.開放性損傷（openinjury)1).一期修復(fù)(primaryrepair):傷后6-8小時，縫合或神經(jīng)移植。2).延遲一期修復(fù)(delayedprimaryrepair):全身情況差，傷口污染嚴重，傷后2-4周。3).二期修復(fù)(secondaryrepair):合并傷嚴重或漏診，2-4月。4).晚期修復(fù)(laterepair):>6個月。周圍神經(jīng)損傷手術(shù)方法神經(jīng)松解術(shù)(neurolysis):神經(jīng)內(nèi)膜、外膜松解（神經(jīng)周圍組織切開或切除）神經(jīng)縫合術(shù)(neurorrhaphy)：神經(jīng)外膜、束膜、聯(lián)合縫合神經(jīng)移植術(shù)(nervegrafting)：神經(jīng)缺損2-4cm，或神經(jīng)直徑的4倍，腓腸神經(jīng)。神經(jīng)移位術(shù)(transpositionofnerve)：臂叢神經(jīng)根性損傷，應(yīng)用鄰近健康神經(jīng)的分支移位修復(fù)，如膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、健側(cè)頸7神經(jīng)等神經(jīng)植入術(shù)(implantationofnerve)：神經(jīng)入肌點或皮膚感覺體損傷，神經(jīng)植入肌肉或皮膚真皮下神經(jīng)端側(cè)吻合，神經(jīng)延長術(shù)周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)---直接吻合神經(jīng)斷裂,但無缺損情況下:神經(jīng)外膜吻合神經(jīng)束膜吻合周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)---神經(jīng)移植自體神經(jīng)移植（黃金標準）自體生物性非神經(jīng)組織材料（血管、骨骼?。┓巧镄圆牧仙窠?jīng)導(dǎo)管（硅膠管、可生物降解神經(jīng)導(dǎo)管）異體神經(jīng)神經(jīng)缺損自體腓腸神經(jīng)神經(jīng)移植手術(shù)效果欠佳原因先決因素1.損傷嚴重、性質(zhì)復(fù)雜。2.年齡大。3.錯過手術(shù)時機。4.<6個月效果好。5.全身疾病。

臨床治療手術(shù)條件技術(shù)水平2.縫合材料3.體位、照明4.傷口復(fù)雜，位置深。5.神經(jīng)手術(shù)操作不當(dāng)。臨床治療神經(jīng)手術(shù)應(yīng)遵循原則：

操作輕柔，銳性分離神經(jīng)瘤切除應(yīng)徹底選用適宜的縫線及縫合方式無張力下縫合修復(fù)后的神經(jīng)床臨床治療第二節(jié)上肢神經(jīng)損傷

臂叢神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)臂叢神經(jīng)解剖根：（C5、C6、C7、C8、T1）神經(jīng)根干：上干（C5、C6）、中干（C7）、下干（C8、T1）股：三干各分為前后兩股（6股）束：外側(cè)束（上、中前股），內(nèi)側(cè)束（下前股）后側(cè)束（三個后股）支：后側(cè)束（腋神經(jīng)、橈神經(jīng)），外側(cè)束（正中神經(jīng)外側(cè)頭、肌皮神經(jīng)），內(nèi)側(cè)束（正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)）臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)根的感覺支配

C5:上臂外側(cè)

C6：前臂外側(cè)＋拇、食指

C7：中指

C8：環(huán)、小指＋前臂內(nèi)側(cè)

T1：上臂內(nèi)側(cè)中下部五大神經(jīng)功能C5 腋神經(jīng)

三角肌

肩外展C6 肌皮神經(jīng)

肱二頭肌

肘屈曲C7 橈神經(jīng)

伸肌群

肩肘腕伸C8 正中神經(jīng)

屈肌群

腕指屈T1 尺神經(jīng)

手內(nèi)肌

指內(nèi)收、外展腕不能背伸主要因為橈神經(jīng)干或C5-8神經(jīng)根同時損傷，單純上、中、下干損傷均不發(fā)生伸腕障礙。肩關(guān)節(jié)上舉:崗上肌(C5)

崗下肌(C5)外展:三角肌(C5、6)肘關(guān)節(jié)伸肘:肱三頭肌(C6、7)屈肘:肱二頭肌(C5、6)腕關(guān)節(jié)背伸:橈側(cè)腕長伸肌(C5、6)

橈側(cè)腕短伸肌(C7)

尺側(cè)腕伸肌(C8T1)掌屈:橈側(cè)腕屈肌(C5、6)

尺側(cè)腕屈肌(C7)

掌長肌(C8T1)指關(guān)節(jié)拇指腕掌關(guān)節(jié)拇對掌對指正中神經(jīng)尺神經(jīng)(C8T1)指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)伸直:橈神經(jīng)(C8)屈曲:尺神經(jīng)(T1)指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直:尺神經(jīng)(T1)屈曲:正中神經(jīng)(C8)

臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷的特點：

1.多為牽拉傷：成人（車禍牽拉傷），新生兒（產(chǎn)鉗）

2.損傷范圍廣（多神經(jīng)損傷）

3.部分為不可逆根性撕脫傷

4.手術(shù)效果差

C5—肩、C6—屈肘、C7—伸肘、

C8、T1—手部運動、Honner’s征—根性臨床表現(xiàn)。分類：上臂叢、下臂叢、全臂叢損傷

上臂叢（C5-7）：肩外展障礙（腋神經(jīng)）、屈肘障礙（肌皮神經(jīng)）

下臂叢（C8-T1）：手指不能伸屈、內(nèi)在肌麻痹（尺神經(jīng)、部分正中、橈神經(jīng)）

全臂叢（C5-T1）：整個上肢麻痹上臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂癱瘓為主手部運動、感覺基本正常下臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂損傷輕手部運動、感覺癱瘓重，Honner’s征陽性。診斷有下列情況之一者應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷：上肢五大神經(jīng)中任何兩組聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）手部三大神經(jīng)任何一根神經(jīng)損傷合并肩或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動活動正常）手部三大神經(jīng)中任何一根神經(jīng)損傷合并臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）臂叢神經(jīng)損傷－治療開放性、手術(shù)性、藥物性：早期探查閉合性牽拉傷：觀察3個月手術(shù)探查，神經(jīng)松解、縫合或移植術(shù)根性撕脫傷：觀察3個月神經(jīng)移位術(shù)后期：肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)上肢主要周圍神經(jīng)損傷---橈神經(jīng)（Radialnerve)臨床解剖上臂支配肱三頭肌、肱肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌和肱肌；深支在前臂支配除橈側(cè)腕長伸肌以外的前臂所有伸肌；淺支支配腕、手臂部橈側(cè)及橈側(cè)三個半手指皮膚的背側(cè)感覺臨床表現(xiàn) 肱骨干骨折：垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背側(cè)（虎口部）皮膚麻木；橈骨頭脫位：無垂腕畸形腋部卡壓引起橈神經(jīng)損傷

高位（上臂中部）橈神經(jīng)傷在上臂后方緊貼肱骨干下行，該處易損傷高位橈神經(jīng)：垂腕、垂指低位(肘部）橈神經(jīng)損傷骨間背神經(jīng)--垂指，無感覺障礙診斷1.病史：外傷或自發(fā)性2.臨床表現(xiàn)：3.輔助檢查：X線片，肌電圖。治療牽拉傷：自行恢復(fù)斷裂：早期修復(fù)晚期：肌腱移位功能重建術(shù)正中神經(jīng)（Mediannerve）損傷正中神經(jīng)支配范圍腕部損傷肘部損傷旋前圓肌掌長肌指淺屈肌指深屈肌橈側(cè)半橈側(cè)屈腕肌拇長屈肌旋前方肌魚際肌骨折伴正中神經(jīng)傷腕管綜合癥正中神經(jīng)傷

正中神經(jīng)損傷

傳教士手畸形機理：（高位）

1.拇長屈肌腱;食、中指指深屈肌腱癱瘓

2.環(huán)、小指指深屈肌腱正常

猿手畸形機理：（腕部）

1.大魚際肌癱瘓——手掌扁平

2.拇長屈肌腱功能正常

3.食、中、環(huán)、小指指深屈肌腱正常

感覺障礙：橈側(cè)掌面三個半手指猿手腕管綜合征治療閉合性損傷：短期觀察－手術(shù)探查開放性損傷：一期修復(fù)后期：肌腱移位修復(fù)尺神經(jīng)(Ulnarnerve)損傷尺神經(jīng)運動、感覺支配尺側(cè)腕屈肌屈指深肌尺側(cè)半小魚際肌拇內(nèi)收肌所有骨間肌3～4蚓狀肌尺神經(jīng)損傷運動障礙：爪形手畸形，夾紙試驗陽性，F(xiàn)roment征。感覺障礙：尺側(cè)一個半手指爪形手形成機理：1.環(huán)、小指指深屈肌腱功能正常2.骨間肌、蚓狀肌功能障礙—屈掌指、伸指間不能3.小魚際肌癱瘓—尺側(cè)手掌扁平西京骨科

患者，男，有上臂刀傷，高位橈神經(jīng)傷，伸肘、伸腕、伸指功能障礙。治療早期：神經(jīng)修復(fù)后期：手內(nèi)在肌功能重建指神經(jīng)損傷特點：1.純感覺神經(jīng)2.多伴有手部復(fù)合組織傷3.神經(jīng)修復(fù)后效果好

第三節(jié)下肢神經(jīng)損傷

LowerLimbNerveInjury坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷特點1.位置高、部位深2.誘因：銳器傷、注射傷、髖脫位3.足下垂、腿部感覺障礙范圍大4.預(yù)后較差坐骨神經(jīng)：出坐骨大孔經(jīng)梨狀肌下緣下行，在臀部易因髖關(guān)節(jié)脫位和注射而致?lián)p傷。坐骨神經(jīng)的感覺支配髖關(guān)節(jié)脫位引起坐骨神經(jīng)損傷，足下垂畸形股神經(jīng)解剖：來自腰叢(L2、3、4)，位于股動脈外側(cè)股神經(jīng)損傷股神經(jīng)損傷特點1.誘因

銳器傷、嵌壓2.伸膝功能障礙3.膝內(nèi)側(cè)感覺障礙4.手術(shù)效果好脛神經(jīng)損傷脛神經(jīng)損傷特點1.誘因：膝關(guān)節(jié)脫位、股骨髁上骨折，多為挫傷。2.跟性足：足跖屈、內(nèi)翻、足趾跖屈障礙。3.感覺：小腿后側(cè)、足底、足背外側(cè)、足跟外側(cè)感覺障礙。脛神經(jīng)解剖及感覺支配腓總神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)傷特點腓深神經(jīng)1.誘因：筋膜間室綜合征、銳器傷、壓迫2.足下垂畸形3.第一二趾之間感覺減退腓淺神經(jīng)1.誘因：器傷、壓迫2.足內(nèi)翻畸形3.足外側(cè)感覺障礙4.腓骨長短肌腓總神經(jīng)在腓骨小頭處易損傷肩胛上神經(jīng)卡壓肩胛上N腕管綜合癥正中N（腕部）旋前圓肌綜合癥正中N（肘部）肘管綜合癥尺神經(jīng)（肘部）Guyon管綜合癥尺神經(jīng)（腕部）旋后肌綜合征橈神經(jīng)深支橈N淺支梨狀肌綜合癥

坐骨神經(jīng)股神經(jīng)卡壓綜合癥

股神經(jīng)踝管綜合癥脛N腓總神經(jīng)卡壓

腓總N治療原則：盡早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性1.閉合性損傷（closedinjury):觀