肢端肥大癥的診治指南（優(yōu)選）肢端肥大癥的診治指南FSHLHGHPRLACTHMSHTSH下丘腦與垂體的激素對靶器官的作用垂體門脈系統(tǒng)GnRHTRHCRHPIFGHRHGH瘤的流行病學資料在,其發(fā)病率為40/100萬～60/100萬,且每年新增病例3/100萬～4/100萬我國目前尚沒有準確的流行病學調查數(shù)據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院曾統(tǒng)計了1999—2001年各年的肢端肥大癥病例數(shù),分別占當年總病例數(shù)的6/100萬～18/100萬我國肢端肥大癥診治中的問題就診率低，就診不及時各級醫(yī)院的診斷、治療、隨訪監(jiān)測水平參差不齊治愈標準不統(tǒng)一未形成廣泛的多學科干預體系、缺乏診療規(guī)范隨訪率低中國肢端肥大癥診治規(guī)范的草案參照“肢端肥大癥診治指南”。2002年的TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism87(9):4054-4058。

從2005年初至2006年8月

內分泌學神經(jīng)外科學腫瘤放療學影像學中國實用內科雜志2006年11月第26卷第22標準與討論概述肢端肥大癥是一種起病隱匿的慢性進展性疾病,就診時病程可能已達數(shù)年甚至10年以上。特征是產(chǎn)生過量生長激素。95%以上是垂體腺瘤所致。內分泌學晚期更有頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下顎前突、有齒疏和反咬合生長抑素類似物——藥物治療的首選骨關節(jié)受累:滑膜組織和關節(jié)軟骨增生、肥大性骨關節(jié)病、髖和膝關節(jié)功能受損;甲狀腺腫大（約1／4），基礎代謝率輕度升高，但甲狀腺功能正常。當血清GH水平和IGF-1水平不一致,其中1項正常時,要重復這2項指標的測定,并要密切隨診觀察,定期測定二者水平。手術治療首選治療方法當血清GH水平和IGF-1水平不一致,其中1項正常時,要重復這2項指標的測定,并要密切隨診觀察,定期測定二者水平。垂體性的GH過度分泌以腺瘤為主促腎上腺皮質激素(ACTH)水平及其相應靶腺功能測定。05nmol/L)；手術治療首選治療方法垂體腺瘤壓迫、侵犯周圍組織引起的頭痛、視覺功能障礙,顱內壓增高、腺垂體功能減低和垂體卒中血漿泌乳素水平升高，約40％的女性和27％的男性呈現(xiàn)泌乳素濃度增高。各級醫(yī)院的診斷、治療、隨訪監(jiān)測水平參差不齊肢大的診斷癥狀體征、病情是否具有活動性、合并代謝紊亂和并發(fā)癥垂體靶腺的功能狀態(tài)、有無導致肢大的垂體外病因等綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查,最終確定診斷。臨床表現(xiàn)肢端肥大癥有特征性外貌面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮膚增厚、多汗和皮脂腺分泌過多晚期更有頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下顎前突、有齒疏和反咬合枕骨粗隆增大后突、前額和頭皮多皺褶、桶狀胸和駝背其他臨床表現(xiàn)有垂體腺瘤壓迫、侵犯周圍組織引起的頭痛、視覺功能障礙,顱內壓增高、腺垂體功能減低和垂體卒中

胰島素抵抗、糖耐量減低、糖尿病及其慢性并發(fā)癥;

心腦血管系統(tǒng)受累:高血壓、心肌肥厚、心臟擴大、心律不齊、心功能減退、動脈粥樣硬化、冠心病、腦血栓形成和腦出血等;

呼吸系統(tǒng)受累:舌肥大、語音低沉、通氣障礙、喘鳴、打鼾和睡眠呼吸暫停、呼吸道感染;骨關節(jié)受累:滑膜組織和關節(jié)軟骨增生、肥大性骨關節(jié)病、髖和膝關節(jié)功能受損;催乳素分泌過多女性閉經(jīng)、泌乳、不育,男性性功能障礙。結腸癌、甲狀腺癌、肺癌等發(fā)生率增加甲狀腺腫大（約1／4），基礎代謝率輕度升高，但甲狀腺功能正常。血漿泌乳素水平升高，約40％的女性和27％的男性呈現(xiàn)泌乳素濃度增高。ACTH分泌一般正常。促性腺激素分泌減少。性腺不能成熟常見于巨人癥，肢端肥大癥患者，男性可陽萎，女性可月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。

病理診斷垂體性的GH過度分泌以腺瘤為主病理類型:致密顆粒型稀疏顆粒型GH細胞腺瘤或增生GH和催乳素(Prolactin,PRL)混合細胞腺瘤嗜酸干細胞腺瘤及多激素分泌細胞腺瘤實驗室檢查血清GH水平的測定血清GH的水平波動極大,在0.01～2.82nmol/L之間。正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。病情活動期的肢大患者血清GH水平持續(xù)升高且不被高血糖所抑制。OGTTGH抑制試驗

是肢端肥大癥的診斷依據(jù)和活動性判斷指標

GH水平測定采用口服糖耐量抑制試驗（OGTT），觀察GH谷值。選擇靈敏度<0.05ug/L(0.002nmol/L)的GH檢測方法。國際上診斷肢端肥大癥OGTTGH抑制試驗谷值的切點為1ug/L。目前我們仍沿用傳統(tǒng)的生化診斷標準即口服75g葡萄糖后血清GH<1ug/L。葡萄糖負荷試驗的方法體重≤80kg,75g(或100g)體重>80kg,按每千克體重給予葡萄糖1.25g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),0min、30min、60min、120min及180min分別取血測定血糖及GH水平糖尿病的患者可以用進餐代替葡萄糖.結果判斷

正常：

血糖峰值超過空腹值的50%,GH水平≤0.05nmol/L空腹或隨機GH或1天多次GH≤0.05nmol/L異常：若>0.05nmol/L時須行葡萄糖負荷試驗確定診斷

建議選用靈敏度≤0.002nmol/L的GH檢測方法血清IGF-1水平是肢端肥大癥最敏感、最可信的診斷指標血清IGF-1水平高于同年齡、同性別的正常人均值2個標準差以上時,判斷為血清IGF-1水平升高。血清中99%的IGF-1與其結合蛋白(IGFBP)結合.血中IGFBP會干擾IGF-1的檢測,所以在進行血清IGF-1水平測定時,對血樣品的保存(應該在取血后1h內分離血清凍存或測定)。當血清GH水平和IGF-1水平不一致,其中1項正常時,要重復這2項指標的測定,并要密切隨診觀察,定期測定二者水平。肢端肥大癥的生化診斷標準：GH：OGTT試驗中，GH谷值>1ug/LIGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個標準差其他垂體功能的評估血PRL、卵泡刺激素、黃體生成激素(FSH、LH)促甲狀腺激素(TSH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平及其相應靶腺功能測定。血清IGF-1水平高于同年齡、同性別的正常人均值2個標準差以上時,判斷為血清IGF-1水平升高。綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查,最終確定診斷。82nmol/L之間。奧曲肽長效制劑（善龍）各級醫(yī)院的診斷、治療、隨訪監(jiān)測水平參差不齊血清中99%的IGF-1與其結合蛋白(IGFBP)結合.人類生長抑素(SST)是由下丘腦分泌的14個氨基酸組成的環(huán)狀多肽。生長抑素（SST）類似物經(jīng)蝶竇手術切除消除或者縮小腫瘤并防止其復發(fā)；性腺不能成熟常見于巨人癥，肢端肥大癥患者，男性可陽萎，女性可月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。晚期更有頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下顎前突、有齒疏和反咬合腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查,最終確定診斷。糖尿病的患者可以用進餐代替葡萄糖.影像學檢查MRI和CTMRI優(yōu)于CT肢端肥大癥治療目標：將GH水平控制到隨機GH水平<2.5ug/L(0.112nmol/L),而在口服葡萄糖負荷后GH水平<1ug/L(0.05nmol/L)；

使IGF-Ⅰ水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍；消除或者縮小腫瘤并防止其復發(fā)；消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂；垂體功能的保留以及重建內分泌平衡。治療方法手術治療首選治療方法經(jīng)蝶竇手術切除開顱手術優(yōu)勢：50%～70%病例可一次性治愈立即降低血GH水平,緩解腫瘤壓迫。輔助放療、藥物治療或二者聯(lián)用以獲得最佳療效。獲得組織標本進行病理

手術治療的適用人群有嚴重急性腫瘤壓迫癥狀(如視功能進行性障礙或復視)垂體功能減低的患者應及早手術治療。凡確診患者原則上皆適于手術治療。手術禁忌癥周身情況較差,難以承受手術的風險;因氣道問題麻醉風險較高的患者;有嚴重的肢大全身表現(xiàn)(包括心肌病、重度高血壓和未能控制的糖尿病等)的患者。藥物治療生長抑素（SST）類似物

奧曲肽長效制劑（善龍）蘭瑞肽多巴胺激動劑GH受體拮抗劑

生長抑素類似物——藥物治療的首選

優(yōu)點是療效確切，安全性、耐受性好。關于療效：

國內：70%GH和IGF-1水平恢復至正常，5%無效，25%GH顯著降低，臨床癥狀和體征明顯改善。

國際：42%的患者腫瘤縮小。超過97%患者的腫瘤生長得到控制。生長抑素類似物人類生長抑素(SST)是由下丘腦分泌的14個氨基酸組成的環(huán)狀多肽。天然的SST其血漿半衰期不足3min,合成的SST類似物(奧曲肽,奧曲肽長效緩釋劑LAR,蘭瑞肽)可以模擬SST的生理作用、抑制GH過度分泌。奧曲肽LAR每28天肌肉注射1次(10～30mg),可以產(chǎn)生與每天3次皮下注射劑型相同的臨床效果。血漿泌乳素水平升高，約40％的女性和27％的男性呈現(xiàn)泌乳素濃度增高。胰島素抵抗、糖耐量減低、糖尿病及其慢性并發(fā)癥;生長抑素類似物的治療地位正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。促腎上腺皮質激素(ACTH)水平及其相應靶腺功能測定。因氣道問題麻醉風險較高的患者;OGTTGH抑制試驗

是肢端肥大癥的診斷依據(jù)和活動性判斷指標血清GH的水平波動極大,在0.肢端肥大癥的生化診斷標準：血漿泌乳素水平升高，約40％的女性和27％的男性呈現(xiàn)泌乳素濃度增高。國際上診斷肢端肥大癥OGTTGH抑制試驗谷值的切點為1ug/L。002nmol/L的GH檢測方法奧曲肽長效制劑（善龍）嗜酸干細胞腺瘤及多激素分泌細胞腺瘤2002年的TheJournalofClinicalEndocrinology&Metab