2024ERAS-C/SABM共識聲明：心臟外科出血、輸血和質量指標解讀精準把控心臟外科出血管理目錄第一章第二章第三章共識聲明概述出血控制與管理輸血管理策略目錄第四章第五章第六章質量指標建立與應用2024版更新變化臨床實踐意義共識聲明概述1.背景與主要目標圍手術期出血的高風險性：心臟手術中出血過多與主要并發(fā)癥（如發(fā)病率、死亡率增加及醫(yī)療費用上升）密切相關，需通過標準化管理降低風險。出血控制的標準化定義：明確術后出血的量、速度及臨床表現(xiàn)的診斷標準，為臨床決策提供依據(jù)，例如通過血小板功能檢測、凝血功能評估等工具量化出血風險。輸血管理的優(yōu)化策略：制定循證輸血指征，減少不必要輸血，重點關注紅細胞、新鮮冰凍血漿等血液制品的合理使用時機與劑量，以降低輸血相關不良反應。由多國專家組成的小組通過改良的蘭德德爾菲法，系統(tǒng)回顧近10年文獻，確保共識的權威性與時效性。國際專家協(xié)作與證據(jù)整合隨著心臟手術技術（如微創(chuàng)手術）和抗凝藥物（如新型口服抗凝藥）的發(fā)展，原有指南需更新以適配當前醫(yī)療實踐。臨床實踐的變化需求新增再手術止血率、輸血相關并發(fā)癥發(fā)生率等關鍵指標，用于動態(tài)評估臨床實踐效果，推動持續(xù)改進。質量指標的完善共識制定涵蓋心臟外科、麻醉、重癥監(jiān)護等多領域專家，確保建議的全面性與可操作性。多學科參與的重要性共識更新背景適用范圍與重要性適用于接受心臟手術的成人患者，尤其關注高風險人群（如合并凝血功能障礙或長期抗凝治療者）。目標人群的明確性為醫(yī)護人員提供標準化框架，減少實踐差異，提升圍手術期管理的同質化水平。臨床決策的指導價值通過監(jiān)測出血量、輸血率等指標，推動醫(yī)療機構建立閉環(huán)管理流程，優(yōu)化患者預后。醫(yī)療質量的提升工具出血控制與管理2.量化標準術后出血需精確測量引流量，如成人心臟手術后24小時內(nèi)胸腔引流量超過1000ml或每小時超過200ml持續(xù)3小時以上視為顯著出血，需干預。臨床表現(xiàn)關聯(lián)結合血流動力學不穩(wěn)定（如低血壓、心動過速）、血紅蛋白持續(xù)下降（>2g/dl）或需血管活性藥物支持等表現(xiàn)綜合判斷出血嚴重程度。影像學輔助超聲或CT檢查可明確活動性出血部位，尤其對遲發(fā)性出血或心包填塞的診斷具有關鍵價值。010203出血定義與診斷標準01通過PT、APTT、INR及血小板計數(shù)評估基礎凝血狀態(tài)，對異常者需進一步行血栓彈力圖（TEG）或旋轉血栓彈力儀（ROTEM）檢測。凝血功能篩查02重點評估抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）及抗凝藥（如華法林、DOACs）使用情況，高風險患者需術前5-7天停藥或橋接治療。藥物史分析03肝腎功能不全（如Cr>1.5mg/dl或Child-Pugh評分≥B級）會顯著影響凝血因子合成及藥物代謝，增加出血風險。器官功能評估04慢性炎癥性疾?。ㄈ珙愶L濕關節(jié)炎）、血液病（如血友?。┗蚰[瘤患者可能存在血小板功能異常或纖溶亢進，需個體化干預。疾病相關因素術前風險評估因素凝血管理動態(tài)監(jiān)測術中實時TEG/ROTEM指導成分輸血，如纖維蛋白原<1.5g/L時補充冷沉淀，血小板功能低下時輸注血小板。技術精細化采用微創(chuàng)切口、精確電凝止血、避免過度骨骼化乳內(nèi)動脈等操作減少組織損傷，關鍵步驟使用局部止血材料（如纖維蛋白膠）。體溫與酸堿平衡維持核心體溫<36℃或pH<7.2會加重凝血功能障礙，需主動加溫及糾正酸中毒以保障凝血酶活性。術中預防措施優(yōu)化輸血管理策略3.輸血指征與適應癥血紅蛋白閾值指導：根據(jù)患者臨床狀態(tài)和合并癥制定個體化輸血閾值，如血流動力學穩(wěn)定患者建議血紅蛋白<7g/dL時輸注紅細胞，而合并冠狀動脈疾病患者可放寬至<8g/dL。需結合氧供-氧耗平衡評估?；顒有猿鲅膭討B(tài)評估：對于術后出血患者，需綜合評估出血速度（如>200mL/h持續(xù)2小時）、血流動力學變化（如低血壓、心動過速）及實驗室指標（如血紅蛋白下降>2g/dL/24h）決定輸血需求。凝血功能異常的糾正：當國際標準化比值（INR）>1.5或血小板計數(shù)<50×10?/L且存在微血管出血時，需輸注新鮮冰凍血漿或血小板，而非僅依賴紅細胞輸注。紅細胞輸注的精準化采用限制性輸血策略，優(yōu)先輸注去白細胞紅細胞，單次劑量為1-2單位，目標為維持血紅蛋白7-9g/dL。避免“預防性”輸注以減少免疫抑制和感染風險。血小板輸注的時機選擇對體外循環(huán)術后血小板功能障礙者，若出血伴血小板計數(shù)<50×10?/L或功能檢測異常（如血栓彈力圖提示血小板貢獻率降低），需輸注血小板1-2治療量。冷沉淀的靶向應用適用于低纖維蛋白原血癥（<1.5g/L）或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者，劑量為0.1-0.15單位/kg，需聯(lián)合凝血功能監(jiān)測調整方案。新鮮冰凍血漿的規(guī)范使用僅用于凝血因子缺乏導致的出血，輸注前需確認INR>1.5且活動性出血，推薦劑量為10-15mL/kg，避免用于單純擴容或非特異性凝血異常。血液制品合理應用要點三過敏反應的預處理：對既往有輸血過敏史者，輸注前給予抗組胺藥（如苯海拉明）或糖皮質激素（如甲強龍），并選擇洗滌紅細胞或血漿以減少過敏原暴露。要點一要點二輸血相關急性肺損傷（TRALI）的防控：采用男性供體血漿或去血漿血小板制品，避免輸注多產(chǎn)女性供體的血漿，術中嚴格控制液體平衡以減少肺水腫風險。感染性并發(fā)癥的篩查：嚴格執(zhí)行血液制品病原體篩查（如HIV、HBV、HCV），對高?；颊呖杉佑貌≡w滅活技術，術后監(jiān)測體溫、炎癥指標及血培養(yǎng)以早期識別敗血癥。要點三輸血不良反應預防質量指標建立與應用4.出血相關并發(fā)癥發(fā)生率：定義為心臟手術后因出血導致的二次手術、血腫形成或器官功能障礙等事件的比例，需結合出血量（如24小時內(nèi)>1000ml）及臨床表現(xiàn)為判斷依據(jù)。再手術止血率：統(tǒng)計因術后活動性出血需重返手術室進行止血干預的病例占比，反映術中止血技術及術后監(jiān)測的有效性。輸血相關不良反應率：包括輸血后過敏反應、溶血反應、感染傳播等事件的發(fā)生頻率，需記錄輸血類型（紅細胞、血漿等）與不良反應的因果關系。關鍵指標類型與定義通過標準化電子病歷系統(tǒng)收集手術類型、出血量、輸血量等數(shù)據(jù)，建立跨機構數(shù)據(jù)庫以識別區(qū)域性或技術性差異。多中心數(shù)據(jù)整合采用統(tǒng)計工具（如控制圖）監(jiān)測指標異常波動，針對高再手術止血率病例回溯手術記錄、凝血功能管理流程等關鍵環(huán)節(jié)。趨勢分析與根因調查在術后監(jiān)護中設置出血量閾值自動報警（如每小時>200ml），結合凝血功能檢測（如PT、APTT）觸發(fā)早期干預。實時預警系統(tǒng)按手術風險分級（如EuroSCOREII）分層報告指標結果，避免高難度手術數(shù)據(jù)對整體質量的偏差影響。分層報告機制監(jiān)測與分析方法質量改進實踐定期向外科團隊反饋指標結果，針對高頻問題（如血小板使用不當）開展凝血管理模擬培訓。結構化反饋與培訓制定術中止血操作清單（如吻合口加固、電凝使用規(guī)范）及輸血決策樹（基于血紅蛋白閾值+臨床癥狀）。流程標準化聯(lián)合麻醉科、輸血科開展術前凝血功能快速評估（如TEG/ROTEM），動態(tài)調整抗凝藥物停用時機與替代方案。多學科協(xié)作優(yōu)化2024版更新變化5.分級標準更直觀2024版將證據(jù)質量簡化為高、中、低三檔，摒棄了2019版復雜的美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會分級方法，便于臨床快速評估和應用。明確共識基于現(xiàn)有研究，但受患者特征、區(qū)域實踐差異等因素影響，不替代臨床判斷，鼓勵根據(jù)實際情況靈活調整。為避免過度依賴指南，未設定推薦級別，突出個體化診療和專家經(jīng)驗的重要性。強調證據(jù)局限性無推薦等級設計證據(jù)質量分級簡化VS醫(yī)患共享決策：強調患者偏好與臨床數(shù)據(jù)的平衡，優(yōu)化治療選擇。多學科團隊協(xié)作：整合外科、麻醉、護理等專業(yè)資源，制定個性化方案。質量審計與反饋：通過數(shù)據(jù)監(jiān)測（如出血并發(fā)癥率）持續(xù)改進實踐。多階段過程優(yōu)化：目標導向液體管理：根據(jù)血流動力學指標精準調控容量，減少出血風險。多模式鎮(zhèn)痛策略：聯(lián)合局部麻醉與藥物鎮(zhèn)痛，降低阿片類藥物用量及副作用。術后并發(fā)癥預防：新增心房顫動、譫妄的標準化篩查與干預流程。一般元素整合：新增元素與過程管理術中監(jiān)測技術升級新增干預措施新增干預措施經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）常規(guī)化：實時評估心臟功能及手術效果，尤其在瓣膜修復和復雜先心病手術中不可或缺。指導容量管理和止血決策，減少二次開胸探查需求。肺動脈導管應用擴展：高?；颊咝g中血流動力學監(jiān)測的金標準，優(yōu)化心輸出量和氧供平衡。數(shù)據(jù)驅動調整血管活性藥物使用，降低術后低心排綜合征風險。新增干預措施血液管理創(chuàng)新新增干預措施患者血液管理（PBM）計劃：術前糾正貧血（如鐵劑/EPO應用），術中采用自體血回輸技術，減少異體輸血依賴。明確輸血閾值（如Hb<7g/dL穩(wěn)定患者），結合臨床指標動態(tài)評估。新增干預措施新型止血材料與藥物：局部止血劑（如纖維蛋白膠）在彌漫性滲血中的應用證據(jù)升級?？估w溶藥物（氨甲環(huán)酸）給藥方案細化，平衡止血與血栓風險。新增干預措施臨床實踐意義6.個性化應用指南共識強調術前需全面評估患者出血風險因素，包括血小板功能異常、凝血功能障礙、肝腎功能不全及抗凝藥物使用史，以制定個體化出血預防策略。患者風險評估建議通過精細手術操作（如精確止血、減少組織損傷）和合理使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）來降低術中出血風險，需結合患者凝血狀態(tài)調整方案。術中技術優(yōu)化根據(jù)患者血紅蛋白水平、血流動力學狀態(tài)及合并癥，制定分層輸血閾值，避免過度輸血（如非緊急情況下Hb>7g/dL可暫緩輸紅細胞）。輸血策略分層患者依從性管理對于術前抗血小板藥物（如阿司匹林）的停用時機，需加強患者教育并協(xié)調心血管內(nèi)科會診，平衡血栓與出血風險。出血定義標準化不足目前術后出血的量、速度及臨床表現(xiàn)界定存在差異，需建立統(tǒng)一診斷標準（如24小時引流量>1000ml或需二次手術止血為嚴重出血）。多學科協(xié)作壁壘心臟外科、麻醉科和輸血科的協(xié)作流程需優(yōu)化，建議成立院內(nèi)血液管理團隊，定期開展跨學科病例討論和模擬演練。區(qū)域實踐差異不同醫(yī)療機構對輸血指征的把握不一致，可通過共識推廣、制定本地化協(xié)議（如結合血源供應情況調整血漿輸注指征）縮