2024POQI共識建議：圍術(shù)期液體管理優(yōu)化圍術(shù)期液體管理的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章POQI背景與引言術(shù)中液體管理概念模型擇期重大非心臟手術(shù)建議目錄第四章第五章第六章體外循環(huán)液體管理特殊手術(shù)類型建議重大疾病與一般原則POQI背景與引言1.POQI組織概述國際多學(xué)科非營利組織：POQI（PerioperativeQualityInitiative）由全球圍術(shù)期醫(yī)學(xué)專家組成，致力于通過循證醫(yī)學(xué)制定標(biāo)準(zhǔn)化管理策略，涵蓋麻醉、外科、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域。共識會議機制：定期召開國際共識會議，針對圍術(shù)期關(guān)鍵問題（如液體治療、血流動力學(xué)管理）發(fā)布基于GRADE分級的推薦意見，并推動臨床實踐與研究。歷史成果：2016年發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)ERAS路徑液體管理標(biāo)準(zhǔn)，2021年聯(lián)合急性疾病質(zhì)量倡議推出AKI防治共識，2023年更新了液體治療、血壓管理等最新證據(jù)。維持器官灌注術(shù)中液體管理的核心目標(biāo)是恢復(fù)和維持組織氧供，避免低血容量或超負(fù)荷導(dǎo)致的器官功能障礙（如急性腎損傷、心肌損傷）。血流動力學(xué)穩(wěn)定液體治療與目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)治療（GDHT）協(xié)同，優(yōu)化心輸出量和血管阻力，減少術(shù)中低血壓事件。個體化治療需求患者液體耐受性差異顯著，需結(jié)合慢性?。ㄈ缧乃?、慢性腎?。┱{(diào)整策略，高?；颊咝韪珳?zhǔn)的容量監(jiān)測。手術(shù)類型特異性不同手術(shù)（如體外循環(huán)、胸外科）對液體平衡的要求差異大，需針對性制定方案（如肺切除術(shù)限制性補液）。圍術(shù)期液體管理的重要性不當(dāng)液體管理的風(fēng)險術(shù)中血管內(nèi)容量不足可導(dǎo)致組織低灌注，引發(fā)AKI、腸缺血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時增加死亡風(fēng)險。低血容量危害過量補液可能引起肺水腫、心功能衰竭，尤其在液體耐受性差的患者（如老年、慢性肺病患者）中風(fēng)險更高。液體超負(fù)荷后果合成膠體或白蛋白的濫用可能加重腎臟負(fù)擔(dān)，POQI明確推薦優(yōu)先使用緩沖晶體溶液（如非低氯血癥時）。膠體溶液爭議術(shù)中液體管理概念模型2.優(yōu)化血流動力學(xué)糾正微循環(huán)障礙預(yù)防器官功能損傷通過液體復(fù)蘇維持有效循環(huán)血容量，確保心輸出量和組織氧供達(dá)到生理需求水平。改善毛細(xì)血管血流和細(xì)胞氧利用率，減少乳酸堆積等組織低灌注指標(biāo)。針對高?；颊撸ㄈ缒摱景Y、大手術(shù)）采用個體化液體策略，降低急性腎損傷等并發(fā)癥風(fēng)險。目標(biāo)：恢復(fù)器官灌注當(dāng)失血量>15%時需立即啟動3:1晶體液補充，同時監(jiān)測乳酸水平(>2mmol/L提示組織低灌注)和中心靜脈壓(CVP<5cmH2O)低容量性休克限制性液體策略適用于胸腔手術(shù)，保持每日液體正平衡<1500ml，PAWP需控制在12-18mmHg范圍內(nèi)肺水腫風(fēng)險避免使用羥乙基淀粉，術(shù)中尿量應(yīng)維持0.5ml/kg/h以上，肌酐上升幅度需<26.5μmol/L/24h腎功能損害大量輸注生理鹽水可能導(dǎo)致高氯性酸中毒(pH<7.35)，推薦使用醋酸林格液或碳酸氫鈉緩沖溶液電解質(zhì)紊亂風(fēng)險：低容量與超負(fù)荷風(fēng)險分層根據(jù)ASA分級和手術(shù)類型(如腹腔鏡vs開腹)制定方案，高?；颊咝栊袆用}導(dǎo)管監(jiān)測每15分鐘血流動力學(xué)參數(shù)動態(tài)評估采用食管多普勒或脈搏輪廓分析技術(shù)(PiCCO)實時調(diào)整，液體反應(yīng)性陽性標(biāo)準(zhǔn)為SVV>13%或PPV>12%多模式監(jiān)測結(jié)合超聲評估下腔靜脈變異度(IVC-CI>18%)、床旁TEG檢測凝血功能及近紅外光譜(NIRS)監(jiān)測組織氧合個體化管理原則擇期重大非心臟手術(shù)建議3.要點三減少術(shù)前脫水風(fēng)險縮短清飲料禁食時間至2小時可有效維持患者血容量，降低因長時間禁食導(dǎo)致的血液濃縮和血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其對老年或合并慢性病患者至關(guān)重要。要點一要點二降低誤吸風(fēng)險清飲料（如清水、無渣果汁）胃排空快，2小時禁食窗口既能滿足麻醉安全要求，又避免傳統(tǒng)長時間禁食帶來的口渴、焦慮等不適。優(yōu)化代謝狀態(tài)術(shù)前2小時口服含糖飲品（如12.5%麥芽糖糊精）可減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善胰島素敏感性，減少術(shù)后高血糖和蛋白質(zhì)分解代謝。要點三術(shù)前禁食策略（2小時）避免過度補液過量晶體液輸注可能導(dǎo)致組織水腫、腸功能障礙，推薦使用限制性補液策略，高風(fēng)險患者（如心衰、腎衰）需更嚴(yán)格管控。維持器官灌注通過動態(tài)監(jiān)測（如每搏量變異度、脈壓變異度）指導(dǎo)補液，確保心輸出量和氧輸送滿足代謝需求，尤其適用于長時間或失血量大的手術(shù)。個體化調(diào)整根據(jù)手術(shù)類型（如開腹vs腔鏡）、患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓）及術(shù)中失血量靈活調(diào)整目標(biāo)，必要時聯(lián)合血管活性藥物。術(shù)中液體正平衡目標(biāo)適應(yīng)癥與優(yōu)勢替代生理鹽水：緩沖晶體（如乳酸林格液、醋酸平衡液）可避免0.9%生理鹽水的高氯性酸中毒風(fēng)險，尤其適用于腎臟移植或慢性腎病患者。改善酸堿平衡：含乳酸或醋酸的緩沖液代謝后生成碳酸氫鹽，更符合生理需求，對重大手術(shù)中長時間輸液患者更具安全性。臨床實施要點無低氯血癥首選：除存在低氯血癥或特定禁忌（如嚴(yán)重肝病乳酸代謝障礙），術(shù)中常規(guī)推薦緩沖晶體溶液作為一線選擇。輸注速度控制：結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測調(diào)整速率，避免快速輸注導(dǎo)致容量過負(fù)荷，合并心功能不全者需額外謹(jǐn)慎。緩沖晶體溶液應(yīng)用體外循環(huán)液體管理4.預(yù)充回路避免膠體白蛋白或合成膠體可能增加術(shù)后炎癥反應(yīng)和凝血功能障礙風(fēng)險，尤其對腎功能不全患者更為顯著。降低并發(fā)癥風(fēng)險晶體液預(yù)充可減少不必要的醫(yī)療支出，同時達(dá)到與膠體液相當(dāng)?shù)娜萘抗芾硇Ч?。成本效益?yōu)化避免膠體滲透壓波動導(dǎo)致的液體再分布問題，維持更穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。簡化液體管理流程123超濾限制嚴(yán)格遵循≤30ml/kg標(biāo)準(zhǔn)，40kg患者限1200ml，70kg患者限2100ml，體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療原則。嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行患者體重每增加10kg，超濾限制相應(yīng)增加300ml，呈現(xiàn)清晰的比例關(guān)系，便于臨床操作。線性增長關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)涵蓋40-70kg常見體重范圍，確保不同體型患者均得到合理液體管理，降低并發(fā)癥風(fēng)險。全面覆蓋考量超濾限制（≤30ml/kg）優(yōu)先使用緩沖晶體液：避免0.9%生理鹽水的高氯性酸中毒風(fēng)險，尤其對腎臟移植或長時間體外循環(huán)手術(shù)患者。限制低滲溶液：神經(jīng)外科手術(shù)中低滲液可能加重腦水腫，推薦等滲或高滲溶液維持血漿滲透壓。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）：結(jié)合動態(tài)指標(biāo)（如每搏量變異度SVV）指導(dǎo)補液，減少盲目補液導(dǎo)致的容量過負(fù)荷。實時評估靜脈淤血：通過中心靜脈壓（CVP）或超聲監(jiān)測下腔靜脈寬度，優(yōu)化液體輸注與超濾的協(xié)同管理。液體類型選擇容量監(jiān)測策略其他術(shù)中注意事項特殊手術(shù)類型建議5.液體正平衡控制肺切除術(shù)后首個24小時內(nèi)應(yīng)避免液體正平衡，以減少肺水腫風(fēng)險，尤其單側(cè)肺切除患者需嚴(yán)格限制輸液量（如每日20-30ml/kg），剩余肺代償能力有限。胸腔引流監(jiān)測術(shù)后24小時引流量超過1000ml提示異常出血，需警惕；若引流量<100ml且顏色變淡可考慮拔管，但需結(jié)合臨床評估。循環(huán)過載預(yù)防輸液速度建議每小時100-150ml，心功能不全者需降至50-80ml/h，監(jiān)測中心靜脈壓（5-12cmH?O）及尿量（≥0.5ml/kg/h）。胸外科術(shù)后限制神經(jīng)外科患者不推薦使用白蛋白（凝血風(fēng)險）及低滲溶液（加重腦水腫），證據(jù)等級為強推薦（中等質(zhì)量）。禁用白蛋白與低滲液創(chuàng)傷性腦損傷患者首選0.9%生理鹽水，維持血鈉正常范圍，避免低滲液導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高。生理鹽水一線治療若無低氯血癥，可選用緩沖晶體液（如乳酸林格液）替代生理鹽水，減少高氯性酸中毒風(fēng)險。緩沖晶體液替代結(jié)合顱內(nèi)壓（ICP）及腦灌注壓（CPP）調(diào)整輸液，避免容量不足或過量影響腦氧供需平衡。動態(tài)監(jiān)測神經(jīng)狀態(tài)神經(jīng)外科液體選擇根據(jù)患者年齡、合并癥（如心腎功能）及手術(shù)時長調(diào)整輸液量，肥胖或高齡患者需減少單位體重輸液量（如15-20ml/kg）。個體化調(diào)整全麻下小型非心臟手術(shù)建議維持輕度體液正平衡（1-2L），以減少術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率，證據(jù)等級為弱推薦（低質(zhì)量）。輕度正平衡目標(biāo)優(yōu)先使用等滲晶體液（如乳酸林格液），避免膠體液（如羥乙基淀粉）的腎功能損害風(fēng)險。晶體液為主小型手術(shù)正平衡策略重大疾病與一般原則6.緩沖晶體溶液優(yōu)先緩沖晶體溶液（如醋酸鈉林格液）可有效避免生理鹽水導(dǎo)致的高氯性酸中毒，尤其適用于腎功能不全或需大量輸液的患者，其電解質(zhì)組成更接近生理狀態(tài)。高氯血癥風(fēng)險規(guī)避平衡晶體液（復(fù)方醋酸鈉林格液）作為膿毒癥早期液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)，能維持血漿pH穩(wěn)定，減少內(nèi)環(huán)境紊亂，優(yōu)于高氯溶液。膿毒癥復(fù)蘇首選腎臟移植術(shù)中推薦使用緩沖晶體液而非生理鹽水，因其可降低移植后電解質(zhì)紊亂和急性腎損傷（AKI）風(fēng)險，改善術(shù)后腎功能恢復(fù)。腎臟保護作用高?；颊呦拗菩匝a液對于充血性心力衰竭、慢性腎病等液體耐受性差的患者，需嚴(yán)格控制輸液總量（如手術(shù)結(jié)束目標(biāo)1-2L正平衡），避免肺水腫和器官功能障礙。動態(tài)容量監(jiān)測結(jié)合血流動力學(xué)指標(biāo)（如每搏量變異度SVV）實時調(diào)整輸液速率，避免盲目補液導(dǎo)致的組織間隙水腫。膠體液謹(jǐn)慎使用不推薦常規(guī)使用羥乙基淀粉等人工膠體，尤其在大失血或膿毒癥時可能加重凝血功能障礙和腎損傷。術(shù)后液體負(fù)平衡管理通過利尿劑或腎臟替代治療（CRRT）積極糾正術(shù)后液體過負(fù)荷，減少心肺并發(fā)癥。最小化液體積聚策略個體化容量評估