2025CVIT臨床專家共識：血管內(nèi)超聲檢查解讀精準(zhǔn)影像，規(guī)范診療目錄第一章第二章第三章基礎(chǔ)成像原理與設(shè)備斑塊與病變形態(tài)學(xué)評估技術(shù)操作規(guī)范要點(diǎn)目錄第四章第五章第六章診斷標(biāo)準(zhǔn)與測量規(guī)范共識指導(dǎo)臨床應(yīng)用常見問題解決方案基礎(chǔ)成像原理與設(shè)備1.成像物理基礎(chǔ)利用高頻聲波（20-40MHz）在血管壁不同組織層的反射差異生成圖像，通過時間延遲計(jì)算反射深度，實(shí)現(xiàn)血管橫斷面成像。超聲波反射原理采用射頻信號解調(diào)和數(shù)字化處理技術(shù)，結(jié)合動態(tài)范圍壓縮與濾波算法，優(yōu)化圖像信噪比和分辨率（軸向分辨率可達(dá)50-100μm）。信號處理技術(shù)基于聲阻抗差異區(qū)分斑塊成分（如脂質(zhì)、鈣化、纖維組織），并通過后處理算法實(shí)現(xiàn)虛擬組織學(xué)成像（VH-IVUS）以量化斑塊負(fù)荷。組織特性識別機(jī)械旋轉(zhuǎn)式采用單晶片換能器（1800rpm旋轉(zhuǎn)），成像均勻性高但存在非均勻旋轉(zhuǎn)失真(NURD)風(fēng)險。典型代表如波士頓科學(xué)OptiCross系統(tǒng)。多陣元環(huán)形排列（64-128個元件），無活動部件但存在環(huán)暈偽影。代表產(chǎn)品如飛利浦EagleEye導(dǎo)管。結(jié)合光學(xué)相干斷層成像(OCT)的多模態(tài)設(shè)備，如TerumoLunawave，兼具IVUS穿透深度和OCT高分辨率優(yōu)勢。集成AI自動邊緣檢測（如AVVIGO+的實(shí)時斑塊分析），可自動計(jì)算斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)等參數(shù)。電子相控陣式混合型系統(tǒng)新一代智能系統(tǒng)設(shè)備分類與特點(diǎn)設(shè)備校準(zhǔn)規(guī)范每次檢查前需進(jìn)行聲學(xué)耦合測試，確保信號傳輸效率。機(jī)械旋轉(zhuǎn)式需校驗(yàn)旋轉(zhuǎn)速度穩(wěn)定性。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程包括統(tǒng)一的增益設(shè)置（建議外膜回聲灰度值120-130）、恒定回撤速度（0.5mm/s）及圖像采集時機(jī)（舒張末期）。偽影識別要點(diǎn)需排除NURD、血液閃輝偽影（降低增益可改善）及運(yùn)動偽影（心電門控可減少）。同機(jī)隨訪原則基線與隨訪應(yīng)使用同一廠商設(shè)備，避免因頻率差異（如40MHzvs60MHz）導(dǎo)致測量偏差。研究顯示不同系統(tǒng)間管腔面積測量差異可達(dá)15%。測量一致性要求斑塊與病變形態(tài)學(xué)評估2.精準(zhǔn)指導(dǎo)治療決策斑塊分型直接決定介入策略的選擇，如軟斑塊需避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致夾層，鈣化斑塊需預(yù)處理（如旋磨）以確保支架充分膨脹。預(yù)測臨床風(fēng)險衰減性斑塊（無鈣化但伴聲影）與急性冠脈綜合征高風(fēng)險相關(guān)，纖維斑塊穩(wěn)定性較高，混合斑塊需結(jié)合其他特征評估易損性。標(biāo)準(zhǔn)化評估體系共識明確以回聲強(qiáng)度為基準(zhǔn)（軟斑塊＜外膜回聲，纖維斑塊介于軟斑塊與鈣化斑塊之間），減少操作者間差異，提升結(jié)果可比性。010203斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)血栓識別表現(xiàn)為管腔內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊，呈分層、分葉或帶蒂狀，動態(tài)觀察可見隨血流擺動，需與斑塊內(nèi)出血鑒別。夾層診斷活動性內(nèi)膜瓣為典型特征，可測量夾層角度和長度，判斷是否需支架覆蓋；假腔血流信號與真腔的差異可區(qū)分夾層類型（如螺旋型或局限性）。臨床關(guān)聯(lián)性血栓提示急性病變（如ACS），夾層常見于介入操作后，IVUS可評估其是否導(dǎo)致血流受限或需緊急處理。血栓與夾層特征冠狀動脈三層結(jié)構(gòu)內(nèi)膜層：包含內(nèi)皮細(xì)胞、粥樣硬化斑塊及內(nèi)彈力膜，IVUS可量化斑塊負(fù)荷（外彈力膜面積-管腔面積），評估病變范圍。中膜層：平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，超聲表現(xiàn)為低回聲帶（“暗區(qū)”），其厚度變化可反映血管重塑（如正性/負(fù)性重構(gòu)）。外膜層：高回聲膠原組織，作為回聲參考基準(zhǔn)，用于校準(zhǔn)其他結(jié)構(gòu)的回聲強(qiáng)度（如判斷斑塊類型）。病變定位與介入?yún)⒖季珳?zhǔn)錨定支架：通過識別正常血管段（如外膜連續(xù)、中膜完整）確定支架落腳點(diǎn)，避免覆蓋病變邊緣導(dǎo)致再狹窄。鈣化定位：強(qiáng)回聲伴聲影的鈣化灶需標(biāo)注象限分布（如環(huán)形或偏心），指導(dǎo)旋磨或切割球囊的預(yù)處理策略。分叉病變評估：明確主支與邊支的血管壁結(jié)構(gòu)差異，輔助選擇雙支架術(shù)式或?qū)Ыz重入位置（如支架網(wǎng)眼精準(zhǔn)穿刺）。血管壁結(jié)構(gòu)識別技術(shù)操作規(guī)范要點(diǎn)3.機(jī)械旋轉(zhuǎn)操作要點(diǎn)確保換能器穩(wěn)定旋轉(zhuǎn)：機(jī)械旋轉(zhuǎn)式IVUS導(dǎo)管需在血管內(nèi)保持勻速旋轉(zhuǎn)（通常1800轉(zhuǎn)/分鐘），避免因扭矩不均導(dǎo)致圖像失真，操作時需注意導(dǎo)管與血管同軸性，減少血管彎曲處的機(jī)械阻力?？刂苹爻匪俣葮?biāo)準(zhǔn)化：推薦使用自動回撤裝置（速度0.5-1.0mm/s），手動回撤易造成圖像重疊或遺漏，影響斑塊負(fù)荷和血管直徑的精確測量。避免非均勻旋轉(zhuǎn)偽影（NURD）：導(dǎo)管遇鈣化或嚴(yán)重狹窄病變時易發(fā)生旋轉(zhuǎn)阻滯，表現(xiàn)為圖像“扇形”缺失，需調(diào)整導(dǎo)管位置或預(yù)擴(kuò)張病變以改善信號傳輸。電子相控陣IVUS系統(tǒng)通過多晶片陣列發(fā)射聲波，無需機(jī)械旋轉(zhuǎn)，更適合復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的成像，但需注意以下操作細(xì)節(jié)：多平面重建（MPR）輔助：利用三維重建功能識別偏心斑塊和支架貼壁不良，尤其適用于分叉病變和左主干評估。優(yōu)化增益與頻率設(shè)置：根據(jù)血管深度調(diào)整頻率（通常20-40MHz），淺表病變用高頻提高分辨率，深部病變降低頻率增強(qiáng)穿透力。減少運(yùn)動偽影干擾：心臟搏動可能導(dǎo)致圖像模糊，建議在舒張末期觸發(fā)采集或配合心電門控技術(shù)。電子相控陣應(yīng)用導(dǎo)管選擇建議常規(guī)冠狀動脈選擇2.6F-3.5F導(dǎo)管，過大導(dǎo)管可能阻塞血流或損傷內(nèi)膜，過小導(dǎo)管則降低圖像信噪比。嚴(yán)重鈣化或狹窄病變優(yōu)先選用低剖面（如1.8F）導(dǎo)管，必要時聯(lián)合預(yù)擴(kuò)張以保障導(dǎo)管通過性。直徑與病變匹配需要血流評估時選用整合多普勒功能的IVUS-OCT混合導(dǎo)管，同時獲取結(jié)構(gòu)學(xué)和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。研究場景推薦使用高分辨率導(dǎo)管（如60MHz），但需權(quán)衡穿透深度與成像范圍的限制。功能擴(kuò)展需求診斷標(biāo)準(zhǔn)與測量規(guī)范4.管腔面積測量：需精確勾勒血管內(nèi)膜前緣輪廓，確保測量范圍包含真實(shí)管腔空間，避免因內(nèi)膜增生或斑塊干擾導(dǎo)致的低估。斑塊面積計(jì)算：通過外彈力膜面積減去管腔面積得出，需注意斑塊成分（如脂質(zhì)、纖維或鈣化）對回聲信號的影響，避免遺漏低回聲斑塊。外彈力膜（EEM）面積描記：以中膜與外膜的邊界為界進(jìn)行描記，需清晰識別中膜低回聲帶與外膜高回聲層的分界，確保血管外徑測量的準(zhǔn)確性。核心測量部位標(biāo)準(zhǔn)化測量價值：EEM邊界界定統(tǒng)一管腔-斑塊測量基準(zhǔn)，減少術(shù)者間差異20%以上。設(shè)備依賴性風(fēng)險：機(jī)械旋轉(zhuǎn)式探頭易產(chǎn)生非均勻旋轉(zhuǎn)失真，相控陣系統(tǒng)對鈣化穿透更優(yōu)。動態(tài)評估盲區(qū)：現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)未充分解決血管搏動導(dǎo)致的運(yùn)動偽影補(bǔ)償方法。鈣化量化突破：2025版新增微鈣化簇的聲學(xué)特征識別，提升易損斑塊檢出率。技術(shù)迭代方向：共識強(qiáng)調(diào)AI輔助邊界識別可降低50%手動測量時間。測量維度標(biāo)準(zhǔn)方法關(guān)鍵設(shè)備要求典型誤差源管腔面積勾勒內(nèi)膜前緣機(jī)械旋轉(zhuǎn)式/相控陣系統(tǒng)非均勻旋轉(zhuǎn)失真外彈力膜面積描記中膜與外膜邊界同基線隨訪設(shè)備一致性運(yùn)動偽影斑塊面積EEM面積減去管腔面積40MHz高頻探頭鈣化灶聲影遮擋支架貼壁不良支柱與血管壁間血流信號檢測三維重建功能血管彎曲段成像局限鈣化灶評估強(qiáng)回聲伴聲影特征識別軸向分辨率≥100μm深層鈣化穿透不足關(guān)鍵參數(shù)收集鈣化評估共識鈣化灶表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴后方聲影，需評估鈣化弧度（<90°為輕度，90°-180°為中度，>180°為重度）及縱向分布范圍。鈣化特征識別重度環(huán)形鈣化（>270°）或鈣化長度>5mm時，IVUS可輔助判斷是否需要旋磨預(yù)處理，以減少支架膨脹不全風(fēng)險。旋磨決策支持鈣化病變支架植入后，需確認(rèn)支架面積≥EEM面積的80%，且無支架邊緣夾層或地理丟失（支架未完全覆蓋病變）。支架膨脹效果驗(yàn)證共識指導(dǎo)臨床應(yīng)用5.斑塊性質(zhì)分析IVUS可清晰區(qū)分軟斑塊（低回聲）、纖維斑塊（中等回聲）及鈣化斑塊（強(qiáng)回聲伴聲影），為預(yù)處理策略（如旋磨、沖擊波碎石）提供依據(jù)，尤其對左主干或分叉病變的精準(zhǔn)評估至關(guān)重要。血管重構(gòu)判斷通過測量外彈力膜（EEM）面積與管腔面積，識別正性重構(gòu)（易損斑塊）或負(fù)性重構(gòu)（狹窄加重），輔助預(yù)測圍術(shù)期風(fēng)險并優(yōu)化干預(yù)時機(jī)。血栓與夾層鑒別IVUS可識別管腔內(nèi)分層/分葉狀血栓或活動性內(nèi)膜瓣（夾層），避免造影誤判，指導(dǎo)抗栓或支架覆蓋范圍的選擇。PCI術(shù)前評估基于IVUS測量的中膜-中膜直徑（避免鈣化干擾），選擇支架直徑（通常為參考血管直徑的1:1匹配），減少貼壁不良或血管損傷風(fēng)險。參考血管直徑測定結(jié)合斑塊負(fù)荷（EEM面積-管腔面積）和病變長度，確保支架完全覆蓋病變及近遠(yuǎn)端健康段（通常延長3-5mm），降低邊緣再狹窄率。病變覆蓋范圍規(guī)劃對嚴(yán)重環(huán)狀鈣化（弧度＞270°），IVUS指導(dǎo)沖擊波碎石或旋磨后，驗(yàn)證預(yù)處理效果再植入支架，避免膨脹不全。鈣化病變預(yù)處理評估通過IVUS明確主支與邊支的斑塊分布、嵴部移位風(fēng)險，決定單支架或雙支架術(shù)式（如Culotte、TAP技術(shù)）。分叉病變策略制定支架尺寸選擇支架膨脹率驗(yàn)證計(jì)算最小支架面積（MSA）與參考管腔面積比值（目標(biāo)≥80%），膨脹不足時需后擴(kuò)張，減少血栓及再狹窄風(fēng)險。貼壁不良識別IVUS顯示支架支柱與血管壁間存在血流信號（≥200μm間隙），需靶向后擴(kuò)張或更換短球囊局部處理，避免晚期不良事件。邊緣夾層排查術(shù)后IVUS掃描支架近遠(yuǎn)端5mm范圍，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂或壁內(nèi)血腫時，延長支架覆蓋或藥物涂層球囊處理，確保血管完整性。術(shù)后貼壁檢查常見問題解決方案6.要點(diǎn)三運(yùn)動偽影由于導(dǎo)管或血管壁移動導(dǎo)致的圖像模糊或失真，可通過穩(wěn)定導(dǎo)管操作、減少患者呼吸運(yùn)動或使用門控技術(shù)來識別和減少此類偽影。要點(diǎn)一要點(diǎn)二環(huán)狀偽影常見于導(dǎo)管未居中或血管彎曲處，表現(xiàn)為同心圓狀異常信號，需調(diào)整導(dǎo)管位置或結(jié)合多角度成像以確認(rèn)是否為真實(shí)病變。衰減偽影因斑塊或血栓導(dǎo)致超聲信號衰減，表現(xiàn)為后方信號丟失，需結(jié)合其他影像學(xué)手段（如OCT）或調(diào)整增益設(shè)置以區(qū)分真實(shí)病變與偽影。要點(diǎn)三偽影識別方法通過動態(tài)調(diào)整超聲增益，可部分穿透鈣化聲影，顯示深層結(jié)構(gòu)，但需注意避免過度增益導(dǎo)致圖像噪聲增加。增益調(diào)節(jié)技術(shù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管獲取不同切面圖像，利用鈣化聲影的角度依賴性，尋找無遮擋的成像平面評估血管真實(shí)管腔。多角度成像換用更高頻率（如40MHz以上）的IVUS導(dǎo)管，提高對鈣化邊緣的解析度，但可能犧牲穿透深度。高頻導(dǎo)管應(yīng)用當(dāng)鈣化嚴(yán)重影響IVUS成像時，可聯(lián)合光學(xué)相干斷層掃描（OCT），利用其高分辨率特性精確評估鈣化厚度及分布。結(jié)合OCT檢查