2025POQI/ERAS-C共識：臨時機械循環(huán)支持的最佳管理實踐優(yōu)化循環(huán)支持，提升救治成效目錄第一章第二章第三章tMCS核心管理原則患者評估與啟動時機臨床管理關(guān)鍵要素目錄第四章第五章第六章設(shè)備運行與監(jiān)測支持級別動態(tài)調(diào)整質(zhì)量提升路徑tMCS核心管理原則1.目標(biāo)設(shè)定與生理理解通過tMCS維持足夠的平均動脈壓（MAP>65mmHg）和心輸出量（CI>2.2L/min/m2），糾正乳酸酸中毒（目標(biāo)<2mmol/L），改善肝腎功能指標(biāo)（如ALT、肌酐）?；謴?fù)終末器官灌注通過調(diào)整設(shè)備參數(shù)（如流量、轉(zhuǎn)速）降低心室充盈壓（PCWP<15mmHg），減少心肌氧耗，避免繼發(fā)性心肌損傷。減輕心臟負(fù)荷根據(jù)病因（如AMI-CSvs.HF-CS）和血流動力學(xué)分型（濕冷型/干冷型）選擇設(shè)備類型（Impella、VA-ECMO等），并動態(tài)調(diào)整支持強度。個體化支持策略快速響應(yīng)機制建立24/7休克團(tuán)隊呼叫流程，確保從識別到置入設(shè)備的黃金時間≤60分鐘，優(yōu)先處理SCAI分級C/D級患者。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程制定機構(gòu)級tMCS置入/撤機清單（如抗凝目標(biāo)ACT160-180秒），減少導(dǎo)管相關(guān)感染（CLABSI）和肢體缺血（發(fā)生率<10%）等并發(fā)癥。數(shù)據(jù)驅(qū)動決策通過電子病歷系統(tǒng)實時共享血流動力學(xué)（如Swan-Ganz導(dǎo)管數(shù)據(jù)）、實驗室（乳酸、BNP）及影像學(xué)（每日超聲評估心室卸載效果）結(jié)果。多學(xué)科休克團(tuán)隊協(xié)作每日評估設(shè)備流量與患者自身循環(huán)的競爭現(xiàn)象（如VA-ECMO的“南北綜合征”），通過超聲引導(dǎo)調(diào)整插管位置或聯(lián)合IABP改善左室減壓。監(jiān)測右心功能（TAPSE<16mm或RVFAC<35%），及時啟動RVAD（如ProtekDuo）或肺血管擴(kuò)張劑（吸入NO）治療。建立出血（BARC≥3級）和血栓（D-二聚體>5mg/L）風(fēng)險評分模型，平衡抗凝（肝素/比伐盧定）與抗血小板（阿司匹林）策略。實施每日肢體灌注評估（近紅外光譜監(jiān)測或6分鐘步行試驗），預(yù)防性使用遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管（如7Fr鞘管）降低截肢風(fēng)險。采用漸進(jìn)式撤機試驗（如ECMO流量每6小時降低0.5L/min），聯(lián)合心肌恢復(fù)標(biāo)志物（LVEF提升>10%或NT-proBNP下降>30%）綜合判斷。對不可逆心衰患者，72小時內(nèi)啟動心臟移植或長期VAD評估（INTERMACS分級≤2級優(yōu)先）。血流動力學(xué)參數(shù)優(yōu)化并發(fā)癥預(yù)警與干預(yù)撤機與過渡方案患者-設(shè)備交互監(jiān)測患者評估與啟動時機2.“SUSPECTCS”快速篩查癥狀/體征評估：通過胸痛、消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛）、循環(huán)狀態(tài)（肢端濕冷、心率>100次/min、脈壓差減少）、意識狀態(tài)（嗜睡、毛細(xì)血管充盈時間>2s）及呼吸狀態(tài)（氧飽和度下降、端坐呼吸）等綜合判斷潛在CS。實驗室與影像學(xué)支持：結(jié)合乳酸>2mmol/L、肝功能異常（ALT>200U/L）、代謝性酸中毒（pH<7.2）及超聲心動圖顯示的左/右心室功能受損證據(jù)，強化早期診斷。分診與團(tuán)隊協(xié)作：強調(diào)多學(xué)科休克團(tuán)隊的快速啟動，根據(jù)SCAI分期評估是否需要tMCS升級或轉(zhuǎn)運至高級醫(yī)療中心。收縮壓<90mmHg或MAP<60mmHg持續(xù)30分鐘以上，或需升壓藥物維持血壓，提示血流動力學(xué)崩潰風(fēng)險。持續(xù)低血壓超聲顯示LVEF顯著降低（如<30%）、右心室擴(kuò)張或雙心室衰竭（CVP與PCWP均升高），需緊急干預(yù)。心室功能惡化對常規(guī)強心藥（如多巴胺、去甲腎上腺素）無反應(yīng)，或需遞增劑量維持灌注，視為tMCS啟動信號。血管活性藥物依賴PCWP>15mmHg（左心主導(dǎo)型）或CVP>15mmHg（右心主導(dǎo)型），結(jié)合心輸出量（CI<2.2L/min/m2）明確分型。有創(chuàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)異常血流動力學(xué)不穩(wěn)定指征組織灌注不足識別標(biāo)準(zhǔn)乳酸持續(xù)升高（>4mmol/L）或清除率<20%/小時，反映組織缺氧及無氧代謝加劇。代謝指標(biāo)異常腎功能惡化（肌酐>正常2倍）、肝酶升高（ALT>3倍上限）或意識障礙，提示多器官灌注不足。終末器官損傷皮膚花斑、四肢濕冷、尿量<0.5mL/(kg·h)等臨床體征，聯(lián)合血氣分析（BE<-6）進(jìn)一步驗證灌注衰竭。微循環(huán)障礙臨床管理關(guān)鍵要素3.個體化通氣參數(shù)設(shè)置根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)調(diào)整潮氣量（6-8ml/kg理想體重）和PEEP（5-10cmH?O），避免呼吸機相關(guān)性肺損傷。肺保護(hù)性通氣策略采用低平臺壓（<30cmH?O）聯(lián)合俯臥位通氣，改善氧合并減少肺泡過度膨脹風(fēng)險。實時監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整通過動脈血氣分析、呼吸力學(xué)監(jiān)測及超聲評估，及時優(yōu)化FiO?和通氣模式（如PRVC或APRV）。機械通氣優(yōu)化策略早期抗凝啟動在確認(rèn)無活動性出血后，應(yīng)在植入機械循環(huán)支持裝置后24小時內(nèi)啟動抗凝治療，首選普通肝素或低分子肝素過渡至華法林。個體化抗凝目標(biāo)根據(jù)裝置類型（如VA-ECMO、Impella等）設(shè)定抗凝強度，VA-ECMO需維持APTT50-70秒或抗Xa因子活性0.3-0.7IU/mL。多模態(tài)監(jiān)測策略聯(lián)合應(yīng)用ACT、APTT、抗Xa因子活性及血栓彈力圖（TEG）監(jiān)測，避免抗凝不足導(dǎo)致血栓或過度抗凝引發(fā)出血并發(fā)癥。010203抗凝管理時機與監(jiān)測根據(jù)術(shù)前心功能、合并癥及手術(shù)類型制定鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)，避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)采用短效鎮(zhèn)靜劑（如右美托咪定）聯(lián)合阿片類藥物，實時監(jiān)測RASS評分調(diào)整劑量。動態(tài)調(diào)整藥物組合白天維持淺鎮(zhèn)靜（RASS-1至0），夜間適度加深，結(jié)合早期活動減少ICU獲得性衰弱風(fēng)險。預(yù)防譫妄策略010203鎮(zhèn)靜方案個體化實施設(shè)備運行與監(jiān)測4.血流動力學(xué)持續(xù)監(jiān)測動脈壓實時監(jiān)測：通過有創(chuàng)動脈導(dǎo)管（如橈動脈或股動脈置管）持續(xù)監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，確保器官灌注壓力達(dá)標(biāo)。心輸出量與氧合指標(biāo)評估：結(jié)合肺動脈導(dǎo)管或脈搏輪廓分析技術(shù)（如PiCCO）監(jiān)測心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?），優(yōu)化血流動力學(xué)支持策略。左心室卸載監(jiān)測：針對左心室輔助裝置（LVAD）患者，定期評估左心室舒張末壓（LVEDP）及超聲心動圖指標(biāo)，避免心室過度卸載或負(fù)荷不足。器官功能灌注評估通過動脈血壓、中心靜脈壓及心輸出量等指標(biāo)，實時評估全身器官灌注狀態(tài)，確保組織氧供需平衡。血流動力學(xué)監(jiān)測定期檢測血乳酸、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）及酸堿平衡，反映微循環(huán)灌注及氧代謝效率。乳酸與代謝指標(biāo)分析結(jié)合尿量、肝功能（如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素）、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)（如意識水平）等，綜合判斷心、腦、腎等關(guān)鍵器官的灌注效果。終末器官功能評估實時監(jiān)測平均動脈壓、中心靜脈壓及設(shè)備流量參數(shù)，及時識別并糾正低流量或高后負(fù)荷狀態(tài)，預(yù)防器官灌注不足或設(shè)備過載。血流動力學(xué)監(jiān)測在設(shè)備植入及維護(hù)過程中，需遵循無菌技術(shù)規(guī)范，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）和局部感染風(fēng)險。嚴(yán)格無菌操作根據(jù)患者凝血功能動態(tài)調(diào)整抗凝方案，平衡血栓形成與出血風(fēng)險，避免泵內(nèi)血栓或全身栓塞事件。抗凝管理優(yōu)化設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防支持級別動態(tài)調(diào)整5.血流動力學(xué)惡化持續(xù)低血壓（MAP<65mmHg）伴乳酸>4mmol/L，或心臟指數(shù)<1.8L/min/m2，需考慮提高支持級別。出現(xiàn)少尿（尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時）、肝酶升高或意識障礙，提示需緊急評估設(shè)備參數(shù)調(diào)整。當(dāng)前轉(zhuǎn)速已達(dá)最大安全閾值的80%以上且仍無法維持目標(biāo)流量時，應(yīng)立即啟動多學(xué)科團(tuán)隊會診。終末器官灌注不足設(shè)備參數(shù)極限化升級觸發(fā)條件評估血流動力學(xué)穩(wěn)定性患者需維持平均動脈壓≥65mmHg且血管活性藥物評分≤10，同時中心靜脈壓≤12mmHg，表明循環(huán)功能可自主代償。器官功能恢復(fù)證據(jù)包括乳酸水平<2mmol/L持續(xù)24小時、尿量>0.5mL/kg/h，以及肝功能（膽紅素<2mg/dL）和凝血功能（INR<1.5）的改善。設(shè)備參數(shù)達(dá)標(biāo)機械支持流量可安全降低至<1.5L/min（VA-ECMO）或心臟指數(shù)>2.2L/min/m2（Impella），且超聲評估顯示左心室射血分?jǐn)?shù)≥35%或無右心衰竭征象。降級/撤機標(biāo)準(zhǔn)判定要點三階梯式降級策略采用漸進(jìn)式降低支持參數(shù)（如流量、轉(zhuǎn)速），結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測（如SvO?、乳酸水平），避免急性心功能惡化。要點一要點二多模態(tài)評估體系整合超聲心動圖、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測及生物標(biāo)志物（BNP、乳酸閾值），量化評估脫機可行性。橋接治療優(yōu)化對持續(xù)依賴患者，早期啟動心室輔助裝置（VAD）或移植評估，同時維持抗凝管理（ACT160-180秒）預(yù)防血栓事件。要點三難脫機患者過渡方案質(zhì)量提升路徑6.多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作組建包括心臟外科、重癥醫(yī)學(xué)、麻醉科和護(hù)理團(tuán)隊的核心小組，定期開展病例討論和方案優(yōu)化會議。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程根據(jù)患者血流動力學(xué)參數(shù)制定插管、監(jiān)測、撤機等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊，減少臨床實踐差異。動態(tài)評估與迭代建立基于臨床數(shù)據(jù)的質(zhì)量評價體系，每季度分析并發(fā)癥發(fā)生率、設(shè)備使用時長等指標(biāo)，持續(xù)修訂方案。中心專屬方案制定臨床醫(yī)護(hù)專項培訓(xùn)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作培訓(xùn)：強化心內(nèi)科、心外科、ICU及護(hù)理團(tuán)隊的聯(lián)合模擬演練，確保緊急情況下快速響應(yīng)與無縫銜接。設(shè)備操作與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化：定期開展體外膜肺氧合（ECMO）、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）等設(shè)備的規(guī)范化操作培訓(xùn)，降低技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。并發(fā)癥識別與應(yīng)急處理：針對出血、血栓、感染等常見并發(fā)癥，進(jìn)行情景化案例教學(xué)，提升醫(yī)護(hù)