202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學影像診斷入門：小兒肝母細胞瘤課件01PARTONE前言前言作為兒科影像科和腫瘤科的一線工作者，我常說“兒童不是縮小版的成人”，這句話在肝母細胞瘤的診療中尤為深刻。肝母細胞瘤是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，占小兒肝臟原發(fā)惡性腫瘤的60%-70%，好發(fā)于3歲以下嬰幼兒，其中1歲以內(nèi)占比近40%。我曾參與過近20例患兒的影像診斷與多學科協(xié)作治療，最觸動我的是——這類腫瘤若能早期通過影像學精準定位、定性，結(jié)合規(guī)范化治療，5年生存率可達80%以上；但如果因癥狀隱匿或影像判讀偏差延誤診斷，進展至晚期的患兒生存率會驟降至30%以下。今天，我想以臨床中一個典型病例為線索，結(jié)合影像診斷要點與護理實踐，和大家分享這一疾病的診療全程。希望通過真實的臨床場景，讓各位更直觀地理解：為什么說“影像診斷是小兒肝母細胞瘤的‘第一雙眼睛’”，而護理團隊又是如何通過“第二雙眼睛”——細致的觀察與干預，為患兒搭建起生命的橋梁。02PARTONE病例介紹病例介紹去年春天，我在門診遇到了2歲3個月的小宇。媽媽抱著他走進診室時，孩子蔫蔫地趴在她肩頭，小臉蠟黃?！按蠓?，孩子最近半個月不愛吃飯，肚子越來越鼓，摸著硬邦邦的?！眿寢屜崎_小宇的衣服，我注意到他的右上腹明顯膨隆，肋緣下能觸及一個約8cm×6cm的腫塊，質(zhì)地硬，活動度差，孩子雖然小，但觸診時會皺眉躲閃，說明有隱痛。追問病史：小宇出生時體重3.2kg，足月順產(chǎn)，無肝炎家族史，近3個月身高體重增長停滯（身高85cm，低于同年齡第10百分位；體重10kg，低于第5百分位）。實驗室檢查提示甲胎蛋白（AFP）顯著升高至8960ng/mL（正常<20ng/mL），這是肝母細胞瘤的重要腫瘤標志物。病例介紹接下來是影像檢查環(huán)節(jié)。超聲提示肝右葉見一9.2cm×7.8cm的混合回聲腫塊，邊界欠清，內(nèi)部可見散在鈣化灶及小片狀無回聲區(qū)（壞死囊變）；增強CT顯示動脈期腫塊呈不均勻強化，門脈期強化程度低于周圍肝實質(zhì)，可見“快進快出”的惡性腫瘤特征，肝靜脈及下腔靜脈未見明顯受侵；MRIT1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI彌散受限，進一步確認了腫塊的侵襲性。結(jié)合影像與AFP，我們初步診斷為肝母細胞瘤（上皮型，II期）?！搬t(yī)生，這腫瘤能切嗎？”小宇媽媽攥著影像報告的手在發(fā)抖。多學科會診（MDT）后，我們制定了“新輔助化療→手術(shù)切除→術(shù)后化療”的方案——先通過2個療程化療縮小腫瘤，再評估手術(shù)可行性。這也正是影像診斷的關(guān)鍵作用：不僅要定性、定位，還要評估腫瘤與血管、膽管的關(guān)系，為治療方案提供解剖學依據(jù)。03PARTONE護理評估護理評估小宇入院后，我們立即啟動了系統(tǒng)的護理評估。這不僅是為了制定護理計劃，更是為了從細微處捕捉患兒的需求，為后續(xù)治療打基礎。生理評估生命體征：體溫36.8℃（正常），心率110次/分（略快，可能與腫瘤消耗有關(guān)），呼吸24次/分（正常），血壓90/55mmHg（正常低值）。01腹部體征：右上腹膨隆，觸診腫塊約9cm×7cm，質(zhì)硬，無波動感，肝區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音3次/分（正常）。02營養(yǎng)狀況：體重10kg（低于同年齡均值20%），血清白蛋白32g/L（輕度降低），前白蛋白120mg/L（提示近期營養(yǎng)攝入不足）。03疼痛評估：采用FLACC量表（面部表情、腿部活動、活動、哭鬧、可安撫性）評分3分（輕度疼痛），患兒偶有煩躁、拒食，夜間睡眠易醒。04心理社會評估小宇雖然只有2歲多，但已能感知環(huán)境變化，對穿白大褂的醫(yī)護人員有恐懼，靜脈穿刺時會劇烈哭鬧；媽媽全程陪同，反復詢問“化療副作用大嗎？”“手術(shù)風險有多高？”，睡眠質(zhì)量差（自述“每晚只睡3小時”），存在明顯焦慮；爸爸在外地打工，每周只能回來1次，家庭支持以媽媽為主。影像相關(guān)評估結(jié)合CT/MRI結(jié)果，我們重點關(guān)注：腫瘤是否壓迫膽道（小宇無皮膚黃染，總膽紅素正常，暫未累及膽道）；是否侵犯血管（影像顯示腫瘤與肝右靜脈關(guān)系密切，但未包繞）；是否存在轉(zhuǎn)移（肺CT未見轉(zhuǎn)移灶，腹膜后淋巴結(jié)無腫大）。這些信息直接影響護理重點——比如未侵犯膽道，無需重點觀察黃疸；但腫瘤靠近大血管，需警惕化療后腫瘤壞死出血風險?！白o士阿姨，疼?！毙∮钭е业囊陆禽p聲說。那一刻我意識到，護理評估不僅是數(shù)據(jù)的收集，更是對患兒感受的“翻譯”——他說不出“鈍痛”“脹痛”，但會用“疼”表達不適；媽媽不說“我害怕”，但會反復核對用藥劑量。這些細節(jié)，都是護理診斷的“密碼”。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷：急性疼痛與腫瘤壓迫肝包膜、化療藥物刺激有關(guān)：依據(jù)是FLACC評分3分，患兒哭鬧、拒食，夜間睡眠不安。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗增加、食欲減退有關(guān)：依據(jù)是體重低于同年齡均值20%，血清白蛋白、前白蛋白降低，近3個月體重未增長。焦慮（家長）與疾病預后不確定、治療知識缺乏有關(guān)：依據(jù)是母親反復詢問治療風險，睡眠差，言語中透露出“怕治不好”的擔憂。有感染的危險與化療導致骨髓抑制、免疫力下降有關(guān)：依據(jù)是化療藥物（如順鉑、阿霉素）會抑制白細胞，小宇目前白細胞6.2×10?/L（正常），但化療后可能降低。護理診斷潛在并發(fā)癥：腫瘤破裂出血與腫瘤靠近肝右靜脈、化療后組織壞死有關(guān)：依據(jù)是影像顯示腫瘤與肝右靜脈關(guān)系密切，化療可能導致腫瘤中心壞死，包膜張力增加。這些診斷不是孤立的——疼痛會加重食欲減退，營養(yǎng)不足會降低免疫力，家長焦慮又會影響患兒情緒。護理的關(guān)鍵，就是找到這些問題的“連接點”，通過干預切斷惡性循環(huán)。05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)樾∮钪贫恕?天短期目標+3個月長期目標”，措施緊扣診斷，兼顧患兒與家長的需求。急性疼痛管理目標：7天內(nèi)FLACC評分降至0-1分，患兒安靜時無哭鬧，夜間連續(xù)睡眠≥4小時。措施：非藥物干預：使用轉(zhuǎn)移注意力法（播放兒歌、玩色彩鮮艷的玩具），調(diào)整體位（半臥位減輕肝區(qū)張力），腹部溫敷（40℃熱毛巾，每次10分鐘，避免燙傷）。藥物干預：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（10mg/kg）口服，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況；避免使用阿片類藥物（可能抑制呼吸，且患兒疼痛程度未達中重度）。動態(tài)觀察：每4小時評估疼痛評分，記錄哭鬧與進食、體位的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)“餐后1小時疼痛加重”（可能與胃擴張壓迫腫瘤有關(guān)），調(diào)整為少量多餐。營養(yǎng)支持目標：3個月內(nèi)體重增長至12kg（同年齡第25百分位），血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥150mg/L。措施：飲食指導：與營養(yǎng)科協(xié)作制定高能量、高蛋白食譜（如魚肉泥、蒸蛋羹、強化奶粉），避免油膩食物（小宇化療后出現(xiàn)惡心，改清淡流質(zhì)）；采用“游戲喂食法”（用小熊餐具、模仿“飛機喂食”）提高進食興趣。靜脈營養(yǎng)：當食欲極差時（如化療后第3-5天），補充氨基酸、脂肪乳，維持熱卡≥80kcal/kgd。監(jiān)測體重：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），每周測一次上臂圍、皮褶厚度，動態(tài)評估營養(yǎng)改善情況。家長焦慮干預目標：1周內(nèi)家長焦慮自評量表（GAD-7）評分從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）。措施：知識教育：用“圖文+視頻”方式講解化療流程（如“第1天輸藥，第2-3天觀察反應，第4天可以回家”），展示同類患兒治療前后對比（經(jīng)允許的匿名案例），重點強調(diào)“小宇的腫瘤未轉(zhuǎn)移，屬于可治愈類型”。情感支持：每天留10分鐘與媽媽單獨溝通，鼓勵她表達擔憂（“說出來會輕松些”）；聯(lián)系病房“抗癌媽媽互助小組”，安排一位孩子已治愈的家長分享經(jīng)驗。家庭參與：教會爸爸通過視頻參與護理（如“給小宇唱他喜歡的兒歌”），增加家庭支持感。感染預防目標：化療期間白細胞≥3.0×10?/L，無發(fā)熱、口腔潰瘍等感染跡象。措施：環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（僅父母陪同），接觸患兒前嚴格手衛(wèi)生（用兒童喜歡的“泡泡洗手液”）?？谇蛔o理：每日用生理鹽水棉簽清潔口腔2次，觀察黏膜有無充血、潰瘍（化療后第5天發(fā)現(xiàn)舌緣有1處0.5cm潰瘍，予康復新液涂抹）。血常規(guī)監(jiān)測：化療后第3、7、10天查血常規(guī)，白細胞降至2.8×10?/L時，遵醫(yī)囑予粒細胞集落刺激因子（G-CSF），并加強保護性隔離。腫瘤出血預防目標：化療期間無腹痛加劇、血壓下降、血紅蛋白降低等出血表現(xiàn)。措施：活動限制：告知家長“小宇不能劇烈跑跳，抱他時避免擠壓右上腹”；床欄加保護墊，防止碰撞。癥狀觀察：每4小時監(jiān)測生命體征（重點看血壓、心率），若出現(xiàn)血壓下降（<80/50mmHg）、心率>130次/分、面色蒼白，立即通知醫(yī)生；觀察腹部是否進行性膨?。赡芴崾靖骨粌?nèi)出血）。實驗室監(jiān)測：每周查1次血紅蛋白、凝血功能（小宇化療后凝血酶原時間14秒，正常范圍，無需特殊處理）。腫瘤出血預防這些措施實施2周后，小宇的FLACC評分降至0分，能自己玩玩具30分鐘；媽媽開始主動問“下次化療什么時候”，語氣不再發(fā)抖；最讓我欣慰的是，小宇的體重增加了0.8kg——他抱著小熊啃蒸蛋的樣子，讓所有努力都有了意義。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肝母細胞瘤治療過程中，最危險的并發(fā)癥是腫瘤破裂出血和化療相關(guān)毒性反應。以小宇為例，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：腫瘤破裂出血小宇化療第2療程結(jié)束后，腫瘤體積縮小至6cm×5cm（超聲測量），但中心出現(xiàn)壞死液化區(qū)。一天凌晨，值班護士發(fā)現(xiàn)他突然哭鬧不止，面色蒼白，測血壓75/45mmHg，心率140次/分。立即觸診腹部，發(fā)現(xiàn)原腫塊區(qū)張力增高，有壓痛。我們迅速建立2條靜脈通路（1條補液，1條備血），急查血常規(guī)（血紅蛋白從110g/L降至90g/L），床旁超聲提示肝周少量積液。醫(yī)生判斷為腫瘤內(nèi)部小血管破裂，予止血藥物（氨甲環(huán)酸）、輸注紅細胞2U后，生命體征逐漸平穩(wěn)。護理要點：①高?；純海[瘤>5cm、靠近大血管）需24小時動態(tài)監(jiān)測生命體征；②教會家長識別“異?？摁[、拒碰腹部”等預警信號；③提前備血，確保急救藥物（如止血藥、升壓藥）隨時可用?；熕幬锒拘苑磻∮钍褂玫捻樸K方案導致了明顯的胃腸道反應（嘔吐每日5-6次）和骨髓抑制（化療后第7天白細胞1.8×10?/L）。我們予昂丹司瓊止吐，調(diào)整飲食為“少量多次、清淡流質(zhì)”（如米湯、藕粉）；白細胞降低時，予G-CSF皮下注射，同時限制探視，避免交叉感染。值得注意的是，阿霉素可能引起心肌損傷，我們每日聽心音、查心電圖（小宇未出現(xiàn)ST-T改變），并控制輸液速度（<5ml/kgh）。護理要點：①熟悉常用化療藥物的毒性譜（如順鉑→腎毒性，需水化；阿霉素→心臟毒性，需監(jiān)測心功能）；②嘔吐后及時清潔口腔，避免誤吸；③骨髓抑制期，用軟毛牙刷刷牙，避免鼻腔、牙齦出血。術(shù)后肝功能不全（延伸至手術(shù)階段）小宇化療后腫瘤縮小至4cm×3cm，成功接受了右半肝切除術(shù)。術(shù)后第2天，他的總膽紅素升至45μmol/L（正常<20μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）120U/L（正常<40U/L）。我們予還原型谷胱甘肽保肝，監(jiān)測凝血功能（國際標準化比值INR1.3，正常<1.2），限制蛋白質(zhì)攝入（避免肝性腦病），并觀察有無煩躁、嗜睡等肝性腦病早期表現(xiàn)。術(shù)后1周，肝功能逐漸恢復正常。護理要點：①術(shù)后密切監(jiān)測膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、INR變化；②保持大便通暢（予乳果糖口服，避免血氨升高）；③指導家長“暫時不給孩子吃雞蛋、肉類，以米粉、粥為主”。這些并發(fā)癥的處理，讓我深刻體會到：護理不僅是“執(zhí)行醫(yī)囑”，更是“早期預警”——當指標剛出現(xiàn)異常時，及時干預往往能避免嚴重后果。07PARTONE健康教育健康教育健康教育是貫穿治療全程的“隱形護理”。我們針對小宇一家的需求，分階段進行了指導：入院初期：消除恐懼，建立信任重點講解“肝母細胞瘤不是絕癥”“化療的目的是讓腫瘤變小、更容易切除”，用簡單的比喻（“化療藥像小士兵，去打敗壞細胞”）讓小宇理解治療；教媽媽記錄“飲食-嘔吐-排便”日記，幫助我們更精準調(diào)整方案?；熎陂g：預防感染，管理副作用教會家長“如何看體溫表”（正常36-37.2℃）、“如何判斷孩子是否脫水”（哭時有淚、尿量≥6次/天）；指導“嘔吐后喝5ml溫水，15分鐘后再喝5ml”的補液方法；強調(diào)“不要帶孩子去商場、醫(yī)院大廳等人群密集處”。術(shù)后恢復期：促進康復，定期隨訪告訴家長“術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動”“每2周查1次AFP（正常后每1個月查1次）”“每3個月做1次腹部超聲（1年后改每6個月）”；特別提醒“如果發(fā)現(xiàn)孩子肚子又鼓起來、食欲突然變差，要立即就診”。長期管理：關(guān)注生長發(fā)育小宇出院后，我們通過電話隨訪指導添加輔食（如7個月時已能吃碎菜、肉末），提醒“每年測一次骨齡（化療可能影響生長）”，并聯(lián)系社區(qū)兒保醫(yī)生，將他納入高危兒管理?！白o士，我拍了小宇吃面條的視頻，你看他現(xiàn)在能吃一碗了！”出院3個月時，小宇媽媽發(fā)來視頻。畫面里，孩子的小臉圓了些，眼睛亮晶晶的——這大概是護理工作最治愈的瞬間。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從門診初診時的焦慮，到化療期間的反復，再到術(shù)后康復的希望，小宇的治療全程像一面鏡子，映照出小兒肝母細胞瘤診療的關(guān)鍵：影像診斷是“第一環(huán)”，它通過超聲、CT、MRI的多模態(tài)評估，為治療方案提供“