一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結

外科基本技能圖譜：外科術后功能鍛煉課件01ONE前言

前言作為在外科病房工作了十余年的護理人員，我常說：“手術是治療的關鍵一步，但術后功能鍛煉才是讓患者真正‘活起來’的‘后半程戰(zhàn)役’。”這句話并非空穴來風——曾有位股骨骨折術后的大爺，家屬一門心思給他燉補湯，卻因怕疼不讓他活動，結果三個月后復查時，肌肉萎縮得連床都坐不穩(wěn)；也有位年輕的乳腺癌術后患者，堅持按計劃做患肢爬墻訓練，半年后不僅能正常梳頭，還能輕拿重物。這些真實的案例讓我深刻意識到：術后功能鍛煉不是“可做可不做”的附加項，而是關系到患者生活質(zhì)量、甚至能否回歸社會的核心環(huán)節(jié)。今天，我想用一個具體病例為線索，結合多年臨床經(jīng)驗，和大家聊聊外科術后功能鍛煉的“門道”。從評估到計劃，從執(zhí)行到并發(fā)癥預防，每一步都需要醫(yī)護、患者、家屬三方“擰成一股繩”。畢竟，我們的目標從來不是“做完手術”，而是“讓患者真正好起來”。02ONE病例介紹

病例介紹先給大家講一個讓我印象深刻的患者——68歲的張叔。他因“左股骨頸骨折”于2023年8月15日收入我們科室，8月17日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左人工股骨頭置換術”。手術很順利，但術后第一天查房時，張叔皺著眉頭說：“護士，我這腿不敢動啊，稍微抬一下就疼得直冒冷汗?！彼睦习樵谂愿胶停骸按蠓颍覀兙拖胱屗嗵商?，骨頭長結實了再動不行嗎？”當時張叔的狀態(tài)是：左下肢外展中立位固定，切口敷料干燥無滲液，左足背動脈搏動可及，皮膚溫度正常，但左股四頭肌肌力僅Ⅱ級（能平移但不能抬離床面），髖關節(jié)主動活動度0（完全不能自主活動）。更關鍵的是，他對功能鍛煉存在明顯抵觸，反復說“動了會不會把新?lián)Q的股骨頭弄松”。這個病例太典型了——手術成功解決了解剖結構問題，但功能恢復需要主動干預。而患者和家屬的認知誤區(qū)，恰恰是功能鍛煉的“第一只攔路虎”。03ONE護理評估

護理評估面對張叔這樣的患者，我們首先要做的不是急著教動作，而是“把情況摸透”。護理評估必須涵蓋身體、心理、社會三個層面，就像給患者的康復需求“拍CT”。

身體狀態(tài)評估疼痛程度：用數(shù)字評分法（NRS）評估，張叔術后24小時靜息痛3分，活動時痛7分（“像有針在扎”），這直接影響他的鍛煉意愿。肌力與關節(jié)活動度：左股四頭肌肌力Ⅱ級，腘繩肌肌力Ⅱ級，髖關節(jié)主動活動度0（被動活動可至屈曲30），踝關節(jié)背伸/跖屈活動度正常（這是早期鍛煉的“突破口”）。循環(huán)與神經(jīng)功能：左下肢皮膚溫度較對側(cè)低1℃，足背動脈搏動（+），無明顯腫脹（但需警惕深靜脈血栓）；足趾感覺正常，無麻木或刺痛。

心理狀態(tài)評估通過溝通發(fā)現(xiàn)，張叔的焦慮主要來自兩點：一是對手術效果的不確定（“換的骨頭到底牢不牢”），二是對疼痛的恐懼（“動一下疼得睡不著”）。他的老伴則受傳統(tǒng)觀念影響，認為“傷筋動骨一百天，躺著最保險”，這進一步強化了他的抵觸情緒。

社會支持評估張叔的子女在外地工作，日常主要由老伴照顧。老伴雖細心，但缺乏醫(yī)學知識，對功能鍛煉的重要性理解不足，需要重點培訓。這三項評估就像三把尺子，量出了張叔康復的“短板”——身體上需要逐步恢復肌力和關節(jié)活動，心理上需要緩解焦慮、建立信心，社會支持上需要家屬配合。只有把這些“短板”補上，功能鍛煉才能真正落地。04ONE護理診斷

護理診斷焦慮：與擔心手術效果、功能恢復及疼痛有關（依據(jù)：患者反復詢問“動了會不會壞”，睡眠質(zhì)量下降）；4知識缺乏（特定的）：缺乏術后功能鍛煉的相關知識（依據(jù)：患者及家屬認為“躺著更安全”，不了解早期活動的意義）。5基于評估結果，我們按照NANDA護理診斷標準，為張叔確定了以下核心問題：1軀體活動障礙：與術后疼痛、肌力下降、關節(jié)活動受限有關（依據(jù)：髖關節(jié)主動活動度0，股四頭肌肌力Ⅱ級）；2急性疼痛：與手術創(chuàng)傷、肌肉牽拉有關（依據(jù)：活動時NRS評分7分，患者主訴“不敢動”）；3這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和活動障礙互為因果，焦慮和知識缺乏又阻礙鍛煉執(zhí)行。解決問題必須“多管齊下”。605ONE護理目標與措施

護理目標與措施目標要具體、可量化，措施要“接地氣”。我們?yōu)閺埵逯贫恕?周階梯式計劃”，從“被動活動→主動輔助→獨立完成”逐步推進，同時兼顧疼痛管理和心理支持。

短期目標（術后1-3天）：緩解疼痛，建立鍛煉信心目標：術后3天內(nèi)，左下肢被動活動時疼痛≤4分，患者能配合完成踝泵運動及股四頭肌等長收縮。措施：疼痛管理：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案。藥物上，遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服bid（控制炎癥性疼痛），疼痛加劇時加用氟比洛芬酯貼劑（局部鎮(zhèn)痛）；非藥物上，指導患者用“深呼吸-想象放松法”（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒，同時想象自己在海邊散步），配合切口周圍冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），降低局部神經(jīng)敏感度。早期微運動：從“不引起關節(jié)活動”的肌肉收縮開始，減少患者心理壓力。①踝泵運動：指導張叔“勾腳到極限→保持5秒→繃腳到極限→保持5秒”，每組10次，每天5組（他一開始說“這算鍛煉嗎？

短期目標（術后1-3天）：緩解疼痛，建立鍛煉信心”，我笑著說：“您別小看這個，能促進血液循環(huán)，預防血栓，比躺著強多了！”）；②股四頭肌等長收縮：用手壓他的膝蓋，說“叔，您試著把腿往下壓，像要把床壓出個坑似的，我能摸到肌肉變硬就算對了”，每次收縮10秒，放松5秒，每組15次，每天3組。心理干預：找了一段本科室同類患者的康復視頻給他看——70歲的王阿姨術后第2天做踝泵，第5天在助行器輔助下站立，1個月后能自己吃飯、上廁所。張叔看完說：“她能行，我應該也能?！?/p>

短期目標（術后1-3天）：緩解疼痛，建立鍛煉信心（二）中期目標（術后4-7天）：逐步增加主動活動，預防關節(jié)粘連目標：術后7天，左髖關節(jié)主動屈曲達30，能在輔助下完成直腿抬高（高度≥15cm），患者焦慮評分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮）。措施：關節(jié)松動訓練：術后第4天，待疼痛緩解（靜息痛≤2分），開始被動髖關節(jié)屈曲。我站在床旁，一手托他腘窩，一手扶小腿，邊做邊說：“叔，您跟著我的手慢慢抬，感覺疼了就說停?！睆?0開始，每天增加5，到第7天能屈至30（過程中他緊張得攥床單，我就和他聊家常：“聽說您以前愛釣魚？等能走了，咱們爭取術后一個月去公園遛遛，說不定還能坐那看別人釣魚呢！”）。

短期目標（術后1-3天）：緩解疼痛，建立鍛煉信心直腿抬高訓練：術后第5天，當股四頭肌肌力達Ⅲ級（能抬離床面但不能抗阻力），開始指導直腿抬高。我用手壓他的膝蓋，說：“叔，您試著把腿伸直抬起來，我?guī)湍兄⊥?，別使蠻力，能抬15cm就行。”一開始他只能抬5cm，我就鼓勵：“今天5cm，明天8cm，慢慢來！”到第7天，他能獨立抬高20cm，興奮地說：“護士，我感覺腿有勁了！”家屬參與：教張叔的老伴如何輔助按摩下肢（從足背向大腿根部輕推，促進淋巴回流），并讓她記錄每天的鍛煉次數(shù)和患者反饋。老伴一開始怕“按壞了”，我握著她的手演示：“您看，力度像揉面團，不疼但能摸到肌肉放松就行?！?/p>

短期目標（術后1-3天）：緩解疼痛，建立鍛煉信心（三）長期目標（術后2周-1個月）：獨立完成日常活動，回歸家庭功能目標：術后1個月，左髖關節(jié)屈曲達90，能獨立完成穿衣、如廁，在助行器輔助下行走50米無明顯疼痛。措施：步態(tài)訓練：術后2周，當髖關節(jié)主動屈曲達60，開始借助助行器站立。我扶著他的肩膀說：“叔，先把重心移到好腿，雙手撐助行器，慢慢來，咱們先站30秒?！钡谝惶焖兜脜柡?，第二天就能站1分鐘，一周后能向前移動3步。生活技能訓練：從“穿襪子”這樣的小事入手。我拿了雙松口襪子，說：“叔，您試著用健側(cè)手把襪子套在患側(cè)腳上，要是夠不著，咱們用這個長柄取物器（演示）。”一開始他急得直冒汗，我就說：“別急，咱們分三步：先套腳跟，再拉襪筒，最后提腳尖?！眱芍芎?，他能自己穿脫襪子，老伴高興地說：“昨天他還自己端了碗粥，沒灑！”

短期目標（術后1-3天）：緩解疼痛，建立鍛煉信心這些措施不是“紙上談兵”——我們每天評估張叔的進展，調(diào)整強度（比如某天他說“腿有點酸”，就減少1組訓練），真正做到“因人施練”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理功能鍛煉雖好，但如果方法不當，可能誘發(fā)并發(fā)癥。在張叔的康復過程中，我們重點關注了以下問題：

深靜脈血栓（DVT）觀察：每天測量雙下肢髕骨上15cm、髕骨下10cm周徑（正常差值＜2cm），觀察皮膚溫度、顏色及有無腫脹、疼痛（Homan征）。張叔術后第3天，左小腿周徑較右側(cè)大1.5cm，皮膚稍紅，考慮早期血栓風險。護理：立即加強踝泵運動（從每天5組增至8組），配合氣壓治療（每天2次，每次30分鐘），同時指導他避免長時間屈膝（如坐矮凳），睡覺時抬高下肢15。3天后復查，周徑差縮小至0.8cm，未進展為DVT。

關節(jié)脫位觀察：人工股骨頭置換術后，髖關節(jié)過度內(nèi)收、屈曲＞90易致脫位。張叔鍛煉時曾因用力過猛，髖關節(jié)屈曲達95，我立即制止并說：“叔，咱們記住‘三不’——不蹺二郎腿、不坐矮椅子、不內(nèi)收抬腿，這樣才安全。”護理：在床頭貼警示標識（“髖關節(jié)屈曲＜90”），指導他用“分腿墊”（兩膝間夾軟枕）保持外展體位，坐輪椅時選擇高背椅（椅面高度＞膝關節(jié)）。

肌肉萎縮與關節(jié)僵硬觀察：術后1周，張叔左大腿圍較術前減少2cm，提示肌肉廢用性萎縮；髖關節(jié)被動活動度進展緩慢（第5天僅25），有僵硬趨勢。護理：增加股四頭肌抗阻訓練（用彈力帶綁在踝關節(jié)，做伸膝動作），每天3組，每組15次；同時配合熱敷（術后72小時后）+手法松解（用掌根在股四頭肌處打圈按摩，力度以患者能耐受為度）。2周后，大腿圍不再縮小，關節(jié)活動度達40。這些并發(fā)癥就像“暗礁”，需要我們“眼尖手快”——早發(fā)現(xiàn)、早干預，才能讓功能鍛煉“安全航行”。07ONE健康教育

健康教育功能鍛煉的效果，70%取決于患者和家屬的“執(zhí)行力”。我們針對張叔一家做了“分層教育”：

對患者：用“口訣+示范”降低記憶難度把鍛煉要點編成口訣：“術后三天踝泵動，股四頭肌繃緊松；一周之后練抬腿，關節(jié)屈曲慢慢來；兩周扶拐學走路，三不原則要記住?！泵看谓虅幼髑跋缺晨谠E，再演示（我邊做邊說：“您看，踝泵就是‘勾腳-繃腳’，像踩剎車和油門似的”）。

對家屬：用“責任清單”明確照護任務給張叔的老伴發(fā)了張“家屬任務卡”，上面寫著：①每天提醒患者做3次踝泵（早中晚）；②協(xié)助記錄鍛煉次數(shù)和疼痛評分；③做飯時少放鹽（避免水腫）；④夜間觀察患者睡姿（避免內(nèi)收）。老伴說：“有這個卡，我就知道該干啥了，不像以前干著急。”

對全員：用“隨訪機制”確保長期堅持出院前，我們建立了“微信隨訪群”（醫(yī)生、護士、患者、家屬），約定每周三晚8點視頻檢查鍛煉情況。張叔出院2周時，在群里發(fā)了段視頻——他扶著助行器在小區(qū)里走，笑著說：“護士，我今天走了100米！”我們在群里點贊，還提醒：“走的時候抬頭挺胸，別彎腰！”健康教育不是“講完就完”，而是要變成患者和家屬的“日常習慣”。就像張叔的老伴后來跟我說：“現(xiàn)在我比他還積極，生怕漏了哪次鍛煉?！?8ONE總結

總結No.3回顧張叔的康復過程，我最深的體會是：術后功能鍛煉是“醫(yī)學+人文”的結合體——它需要