202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：糖尿病酮癥補(bǔ)液課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言我在急診工作的第十年，依然記得第一次獨(dú)立參與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者搶救時的緊張——監(jiān)護(hù)儀上飆升的血糖值、患者深大呼吸時呼出的爛蘋果味、家屬攥著病歷本顫抖的手……這些畫面讓我深刻意識到：DKA不僅是內(nèi)分泌科的“急癥”，更是急診醫(yī)護(hù)必須熟練掌握的“生死關(guān)”。而在所有搶救措施中，補(bǔ)液始終是貫穿全程的核心環(huán)節(jié)——它既是糾正脫水、恢復(fù)有效循環(huán)的“基礎(chǔ)工程”，也是降低血糖、阻斷酮癥酸中毒的“關(guān)鍵鑰匙”。這些年，我見過因補(bǔ)液不足導(dǎo)致休克的年輕患者，也見過因補(bǔ)液過快誘發(fā)心衰的老年病例。每一次搶救都在提醒我：補(bǔ)液不是簡單的“掛鹽水”，而是需要精準(zhǔn)評估、動態(tài)調(diào)整的系統(tǒng)工程。今天，我想以一個真實(shí)病例為線索，和大家分享DKA補(bǔ)液的全流程思考——從評估到實(shí)施，從監(jiān)測到并發(fā)癥預(yù)防，每一步都藏著“救命的細(xì)節(jié)”。02PARTONE病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，120送來了一位23歲的小伙子。他蜷縮在平車上，呼吸深快，嘴里散著明顯的爛蘋果味。陪同的母親哭著說：“孩子有1型糖尿病，平時打胰島素，最近考研壓力大，漏打了三天，昨天開始惡心嘔吐，今天叫不醒了……”我快速掃了眼院前記錄：血壓85/50mmHg，心率125次/分，血糖38.6mmol/L，血酮5.2mmol/L，血?dú)夥治鲲@示pH7.12（正常7.35-7.45），HCO??8mmol/L（正常22-27mmol/L）——典型的DKA，且已處于中重度脫水狀態(tài)。推患者進(jìn)搶救室時，他的皮膚干得像砂紙，彈性差，眼窩凹陷，尿量極少（家屬說6小時沒上廁所）。這些體征都在“喊”：他需要立刻補(bǔ)液！03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們首先要做的就是系統(tǒng)的護(hù)理評估——這不是機(jī)械地填表格，而是通過“望、觸、問、查”，精準(zhǔn)判斷脫水程度、循環(huán)狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境紊亂的“全貌”。病史與誘因評估通過家屬主訴和患者意識模糊時的只言片語（他迷迷糊糊說“口渴得厲害，喝了好多水還是沒用”），我們明確了誘因：胰島素治療中斷（3天未注射）+應(yīng)激（考研壓力）。這是DKA最常見的誘因，約80%的患者可追溯到類似情況。身體狀況評估No.3脫水體征：皮膚彈性差（捏起手背皮膚后3秒才回彈）、黏膜干燥（唇裂、舌苔厚白）、眼窩凹陷、尿量減少（6小時無尿）——提示重度脫水（失水量約為體重的10%）。循環(huán)狀態(tài)：血壓偏低（85/50mmHg）、心率快（125次/分）、肢端涼（指尖溫度低于肘窩）——提示有效循環(huán)血容量不足，已影響外周灌注。呼吸與意識：深大呼吸（Kussmaul呼吸）、呼氣有酮味，格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動5分）——提示酸中毒已影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。No.2No.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估血糖與酮體：隨機(jī)血糖38.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血酮5.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L）——高血糖高滲狀態(tài)+酮癥酸中毒。血?dú)夥治觯簆H7.12（酸中毒），BE（剩余堿）-15mmol/L（嚴(yán)重代謝性酸中毒），HCO??8mmol/L（顯著降低）。電解質(zhì)：血鉀4.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），但需警惕“假性正常”——酸中毒時細(xì)胞內(nèi)鉀外移，補(bǔ)液和胰島素治療后血鉀會快速下降。腎功能：血肌酐132μmol/L（正常男性53-106μmol/L），尿素氮11.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）——提示腎前性腎功能不全（脫水導(dǎo)致）。這些評估結(jié)果像一幅“病理地圖”，告訴我們：患者的核心問題是“嚴(yán)重脫水+高血糖高滲+酮癥酸中毒”，而補(bǔ)液是解決所有問題的起點(diǎn)。3214504PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們提煉出以下關(guān)鍵護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐致體液丟失有關(guān)依據(jù)：血壓低、心率快、皮膚彈性差、尿量少、血肌酐升高。潛在并發(fā)癥：低血容量性休克與嚴(yán)重脫水未及時糾正有關(guān)依據(jù)：收縮壓＜90mmHg，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒（按壓甲床后2.5秒恢復(fù)）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與補(bǔ)液及胰島素治療后鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)依據(jù)：初始血鉀雖正常，但酸中毒糾正后鉀離子會隨尿液排出并向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需警惕低鉀。氣體交換受損與酸中毒導(dǎo)致的深大呼吸有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率32次/分（正常12-20次/分），血?dú)鈖H降低。知識缺乏（疾病管理）與患者未規(guī)范使用胰島素有關(guān)依據(jù)：家屬主訴“漏打胰島素3天”，患者青年期，可能存在治療依從性問題。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“以問題為導(dǎo)向”：首要目標(biāo)是快速糾正脫水、恢復(fù)循環(huán)；其次是控制血糖和酮體，預(yù)防并發(fā)癥；最終幫助患者回歸規(guī)范治療。目標(biāo)1：2小時內(nèi)改善有效循環(huán)，收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分措施：補(bǔ)液速度與量：DKA患者失水量約為體重的10%（該患者體重70kg，失水量約7L），但需“先快后慢”。前2小時輸注0.9%氯化鈉1000-2000ml（該患者血壓低，我們選擇前1小時1000ml，第2小時1000ml）。補(bǔ)液途徑：建立2條靜脈通路（一條用于快速補(bǔ)液，一條用于胰島素泵入），必要時中心靜脈置管（該患者外周靜脈塌陷，我們選擇肘正中靜脈穿刺，同時準(zhǔn)備深靜脈置管）。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘測血壓、心率，觀察肢端溫度；每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，該患者目標(biāo)≥35ml/h）。目標(biāo)2：6小時內(nèi)血糖降至13.9mmol/L左右，血酮下降措施：補(bǔ)液種類調(diào)整：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，將0.9%氯化鈉改為5%葡萄糖+胰島素（葡萄糖:胰島素=2-4:1），避免低血糖同時抑制脂肪分解。胰島素輸注：小劑量胰島素持續(xù)泵入（0.1U/kg/h，該患者70kg，即7U/h），需與補(bǔ)液同步進(jìn)行（先補(bǔ)液再給胰島素？不，兩者可同時開始，但補(bǔ)液優(yōu)先糾正循環(huán)）。目標(biāo)3：24小時內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂，血鉀維持在4.0-5.0mmol/L護(hù)理目標(biāo)與措施措施：補(bǔ)鉀時機(jī)：只要尿量≥40ml/h，立即補(bǔ)鉀（該患者6小時無尿，但補(bǔ)液后1小時尿量開始增加，第2小時尿量50ml，遂開始補(bǔ)鉀）。補(bǔ)鉀量：每升液體中加氯化鉀1.5-3g（濃度≤0.3%），24小時補(bǔ)鉀總量4-6g（嚴(yán)重低鉀可增至8-10g）。監(jiān)測：每2-4小時復(fù)查血鉀（該患者第4小時血鉀3.2mmol/L，調(diào)整補(bǔ)鉀速度至每小時1g）。目標(biāo)4：改善氣體交換，pH恢復(fù)至7.30以上措施：護(hù)理目標(biāo)與措施根本措施：通過補(bǔ)液和胰島素糾正酸中毒（多數(shù)DKA無需補(bǔ)堿，pH＞7.0時補(bǔ)堿可能加重腦水腫）。輔助措施：保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），監(jiān)測血氧飽和度（該患者SpO?98%，未需面罩吸氧）。目標(biāo)5：患者及家屬掌握胰島素規(guī)范使用方法措施：床邊教育：在搶救間隙（患者意識轉(zhuǎn)清后），用胰島素筆演示注射部位（腹部、大腿外側(cè)）、劑量調(diào)整原則（不可隨意停藥）。書面資料：發(fā)放“糖尿病酮癥預(yù)防手冊”，重點(diǎn)標(biāo)注“感染、應(yīng)激時需增加監(jiān)測頻率”“惡心嘔吐時仍需注射胰島素”等關(guān)鍵點(diǎn)。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DKA補(bǔ)液過程中，最危險的不是原發(fā)病，而是“治療相關(guān)并發(fā)癥”——它們可能在補(bǔ)液后幾小時內(nèi)突然發(fā)生，需要護(hù)士“眼觀六路、耳聽八方”。1.腦水腫：最致命的并發(fā)癥（多見于兒童，成人也需警惕）表現(xiàn)：頭痛（患者清醒后主訴“頭脹痛”）、意識改變（從嗜睡到昏迷）、嘔吐（非噴射性轉(zhuǎn)為噴射性）、瞳孔不等大。護(hù)理：每小時評估GCS評分，記錄頭痛程度；控制補(bǔ)液速度（尤其兒童患者前4小時補(bǔ)液量不超過體重的10%）；一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，給予甘露醇脫水。低血糖：胰島素與補(bǔ)液的“雙刃劍”表現(xiàn)：出汗、心悸、手抖、意識模糊（該患者第5小時血糖4.2mmol/L，出現(xiàn)輕微手抖）。護(hù)理：每1-2小時測血糖（目標(biāo)每小時下降3.9-6.1mmol/L）；血糖＜13.9mmol/L時及時換糖鹽水；備50%葡萄糖注射液，出現(xiàn)低血糖時靜推。低鉀血癥：最常見的電解質(zhì)并發(fā)癥表現(xiàn)：肌無力（患者訴“手腳沒力氣”）、腹脹（腸鳴音減弱）、心電圖U波（該患者第6小時心電圖出現(xiàn)U波，血鉀2.9mmol/L）。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察T波變化；補(bǔ)鉀時避免靜脈推注（必須稀釋后靜滴）；鼓勵患者進(jìn)食含鉀食物（如香蕉、橙汁）。急性心力衰竭：多見于老年或心功能不全患者表現(xiàn)：呼吸困難（不能平臥）、肺部濕啰音、頸靜脈怒張。護(hù)理：控制補(bǔ)液總量（老年患者失水量按體重的8%計(jì)算），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）；出現(xiàn)心衰時減慢補(bǔ)液速度，給予利尿劑。07PARTONE健康教育健康教育搶救成功只是第一步，預(yù)防DKA復(fù)發(fā)才是“長治久安”的關(guān)鍵。我們的健康教育要“從ICU延伸到家庭”，用患者能聽懂的語言，把“大道理”變成“小習(xí)慣”。針對患者：建立“三個一”原則一日監(jiān)測：每天測空腹+餐后2小時血糖（至少4次/天），血糖＞13.9mmol/L時測尿酮（家中備酮體試紙）。一餐規(guī)律：定時定量進(jìn)餐，避免“不吃飯就不打胰島素”的誤區(qū)（即使嘔吐，也需注射平時劑量的50%胰島素）。一急就醫(yī)：出現(xiàn)“三多一少”加重（多飲、多食、多尿、體重下降）、惡心嘔吐、呼吸有爛蘋果味時，立即就診。2.針對家屬：成為“第二道防線”學(xué)會看“危險信號”：觀察患者意識（是否比平時嗜睡）、呼吸（是否又深又快）、氣味（是否有怪味）。掌握“應(yīng)急處理”：備血糖儀、酮體試紙、口服補(bǔ)液鹽（ORS）；患者無法進(jìn)食時，用ORS少量多次補(bǔ)液（每10分鐘喝50ml）。針對醫(yī)護(hù)：做好“隨訪閉環(huán)”出院后1周：電話隨訪，確認(rèn)胰島素注射是否規(guī)范、血糖監(jiān)測記錄是否完整。出院后1月：門診復(fù)查糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿常規(guī)（看是否有酮體），調(diào)整治療方案。08PARTONE總結(jié)總結(jié)這些年，我參與過近百例DKA患者的搶救，最深的體會是：補(bǔ)液不是“機(jī)械操作”，而是“動態(tài)藝術(shù)”——它需要我們像“園丁”一樣，根據(jù)患者的“土壤狀態(tài)”（脫水程度、循環(huán)功能、腎功能）調(diào)整“澆水的量和速度”；又像“棋手”一樣，預(yù)判每一步補(bǔ)液可能帶來的“連鎖反應(yīng)”（低血糖、低鉀、腦水