一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學影像診斷入門：股骨頭壞死影像課件前言01前言作為從事影像診斷與臨床護理工作十余年的從業(yè)者，我常想起帶教時學生們問的第一句話：“老師，股骨頭壞死的片子到底怎么看？”這個問題看似基礎(chǔ)，卻貫穿了從影像識別到臨床干預(yù)的全流程。股骨頭壞死（ONFH）是骨科常見病，好發(fā)于30-50歲青中年，早期癥狀隱匿，誤診漏診率高，而影像檢查是早期診斷的“眼睛”。我曾參與過一位38歲男性患者的診療全程——他因“右髖隱痛3月”首診時，X線僅提示“骨質(zhì)疏松”，但結(jié)合MRI的“雙線征”，我們最終確診為ARCOⅡ期壞死。這個病例讓我深刻意識到：影像診斷不僅是片子上的黑白光影，更是連接患者癥狀、病理改變與臨床決策的關(guān)鍵橋梁。今天，我將以“親歷者”的視角，結(jié)合一個典型病例，從影像特征到護理全程展開分享。希望通過這份課件，讓剛?cè)胄械耐蕚儾粌H能“看懂片子”，更能“讀懂患者”，在影像與臨床之間架起溫暖的橋梁。病例介紹02病例介紹去年冬天，門診來了位42歲的李師傅。他是貨車司機，主訴“左髖部間斷性疼痛6個月，近1月加重，行走時痛如針刺”。我注意到他扶著門框緩慢坐下，表情略顯痛苦，褲腳沾著機油——這是長期駕駛的痕跡。追問病史：李師傅5年前因系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期服用激素（潑尼松15mg/日），3月前自行減量至10mg/日；無酗酒史，無外傷史。查體：左髖屈曲90受限，“4”字試驗陽性（左側(cè)），腹股溝中點深壓痛（+）。初步判斷：股骨頭壞死待排。影像檢查是關(guān)鍵。我們?yōu)樗才帕薠線、CT、MRI三項檢查：X線（骨盆正位）：左股骨頭密度不均，可見小囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙未變窄（報告：可疑早期壞死）；病例介紹CT（軸位+三維重建）：股骨頭前外側(cè)負重區(qū)骨小梁紊亂，局部可見“星芒征”斷裂，周圍伴硬化帶（報告：符合ARCOⅡ期表現(xiàn)）；MRI（T1WI+T2WI脂肪抑制）：左股骨頭內(nèi)見條帶狀低信號（T1WI），周圍伴高信號環(huán)（T2WI），典型“雙線征”（報告：ARCOⅡb期股骨頭壞死）。結(jié)合影像與臨床，李師傅被確診為“左側(cè)激素性股骨頭壞死（ARCOⅡb期）”。拿到報告時，他搓著粗糙的手問我：“大夫，這腿還能開車嗎？會不會癱瘓？”那一刻，我知道影像診斷的終點不是片子上的結(jié)論，而是如何用這些信息為患者解疑、制定方案。護理評估03護理評估面對李師傅這樣的患者，護理評估需從“影像-病理-個體”三維展開，既要關(guān)注影像提示的壞死范圍（MRI顯示壞死灶占股骨頭體積約35%，屬中量壞死），也要評估其生理、心理與社會狀態(tài)。身體狀況評估010203疼痛：VAS評分（視覺模擬評分）靜息時3分，行走時6分，夜間偶有痛醒；疼痛性質(zhì)為鈍痛→針刺樣痛，與體位相關(guān)（久坐后站立加重）。功能障礙：左髖關(guān)節(jié)活動度：屈曲0-85（正常0-125），外展0-20（正常0-45），跛行指數(shù)（行走10米需停頓2次）。基礎(chǔ)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡控制穩(wěn)定（ESR15mm/h，CRP3.2mg/L），長期激素使用史（需關(guān)注骨質(zhì)疏松、免疫力）。心理狀態(tài)評估李師傅是家庭主要經(jīng)濟來源（妻子無固定工作，孩子讀高中），對“不能開車”的擔憂明顯（反復(fù)詢問“還能工作嗎？”）；因疼痛影響睡眠，表現(xiàn)出焦慮（入睡困難，易驚醒）；對疾病認知不足（認為“吃止痛藥就能好”）。社會支持評估妻子陪伴就診，表達“會全力配合治療”，但對護理知識了解有限；居住環(huán)境為6樓無電梯，日常上下樓需攙扶，存在跌倒風險。這些評估結(jié)果像一幅“患者畫像”，既對應(yīng)著影像上的壞死灶范圍，也提示了后續(xù)護理的重點——緩解疼痛、改善功能、減輕焦慮、預(yù)防并發(fā)癥。護理診斷04護理診斷基于評估，我們列出了5項主要護理診斷，每項都與影像提示的病理改變緊密相關(guān)：慢性疼痛：與股骨頭缺血性壞死、關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高（影像顯示壞死灶周圍水腫）有關(guān)；軀體活動障礙：與髖關(guān)節(jié)活動受限（MRI提示壞死灶位于負重區(qū)）、疼痛懼怕運動有關(guān)；焦慮：與疾病預(yù)后不確定（患者擔憂喪失勞動能力）、疼痛影響生活質(zhì)量有關(guān)；知識缺乏（特定的）：缺乏股骨頭壞死的病因、治療及康復(fù)知識（患者認為“貼膏藥就能治愈”）；有失用綜合征的危險：與長期患肢制動（患者因疼痛減少活動）、骨質(zhì)疏松風險（長期激素使用）有關(guān)。其中，“慢性疼痛”是核心問題——它不僅影響患者活動，更加劇焦慮；而“知識缺乏”則可能導(dǎo)致患者擅自停藥（如自行減激素）或過度活動，加重壞死進展。護理目標與措施05護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。我們?yōu)槔顜煾抵贫?周短期目標與3月長期目標，并圍繞“影像-癥狀-心理”設(shè)計措施。短期目標（2周內(nèi)）疼痛VAS評分降至靜息≤2分，行走≤4分；01左髖屈曲活動度提高至0-100；02焦慮自評量表（SAS）評分≤50分（初始62分）。03長期目標（3月內(nèi)）掌握正確的功能鍛煉方法，跛行指數(shù)降低50%；無深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。能復(fù)述股骨頭壞死的誘因、治療配合要點；具體措施疼痛管理——“精準干預(yù)，結(jié)合影像”影像提示李師傅壞死灶周圍存在骨髓水腫（MRIT2WI高信號），這是疼痛的重要原因。我們采用“階梯式”鎮(zhèn)痛：物理干預(yù)：急性期（前3天）予髖部冷敷（每次15分鐘，間隔2小時），減輕水腫；3天后改為熱敷（40℃恒溫墊，每次20分鐘），促進血液循環(huán)；藥物干預(yù)：口服非甾體抗炎藥（塞來昔布200mg/日），餐后服用，觀察胃腸道反應(yīng)；必要時予髖周封閉（得寶松1ml+利多卡因2ml），注射前結(jié)合CT定位壞死灶邊緣，確保藥物精準作用于炎癥區(qū)；行為干預(yù)：指導(dǎo)“疼痛日記”，記錄疼痛時間、誘因（如久坐、負重），幫助患者識別自身疼痛規(guī)律。具體措施功能鍛煉——“以影像為導(dǎo)向，避免負重”MRI顯示壞死灶位于股骨頭前外側(cè)負重區(qū)（約占35%），因此鍛煉需避開該區(qū)域受力。我們設(shè)計了“三階段康復(fù)計劃”：階段1（0-2周）：床上不負重訓(xùn)練。包括踝泵運動（每日3組，每組20次）、股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，10次/組，3組/日），預(yù)防肌肉萎縮；階段2（3-6周）：坐位-站立過渡。使用助行器輔助行走（患側(cè)負重≤1/3體重），每日3次，每次10分鐘；同時練習髖關(guān)節(jié)被動屈曲（借助滑輪裝置，逐步增加至90）；階段3（7-12周）：主動功能訓(xùn)練。在康復(fù)師指導(dǎo)下進行“鐘擺運動”（彎腰90，患肢左右擺動，20次/組，3組/日）、“臀橋”（鍛煉臀部肌肉，減輕髖關(guān)節(jié)壓力）。具體措施心理支持——“用影像說話，緩解焦慮”李師傅總擔心“股骨頭會塌”，我們便拿著MRI片子，用通俗語言解釋：“您的壞死灶現(xiàn)在像‘蘋果上的壞斑’，還沒爛到核心，只要好好配合治療，塌陷風險能降低?！蓖瑫r，安排他與一位ARCOⅡ期術(shù)后康復(fù)良好的患者視頻交流，讓“過來人”分享經(jīng)驗。此外，教會妻子“情緒安撫四步法”（傾聽、共情、澄清、鼓勵），家庭支持讓他的SAS評分2周內(nèi)降至48分。具體措施知識教育——“從影像到生活，細節(jié)入手”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1針對“知識缺乏”，我們制作了“三折頁手冊”，重點標注：病因：長期激素使用是主因（結(jié)合他的用藥史），強調(diào)不能自行調(diào)整激素劑量；禁忌：避免患肢負重（如提重物、久站）、避免酗酒（雖無酗酒史，但需強化）；預(yù)警信號：若出現(xiàn)“疼痛突然加劇、無法行走”，可能提示壞死進展或塌陷（對應(yīng)影像上的“新月征”），需立即就診。這些措施環(huán)環(huán)相扣——疼痛緩解讓患者愿意活動，活動改善增強康復(fù)信心，信心提升又促進知識依從性，形成正向循環(huán)。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理股骨頭壞死患者因疼痛制動、激素使用等因素，易并發(fā)深靜脈血栓（DVT）、壓瘡、骨質(zhì)疏松等。我們?yōu)槔顜煾抵贫恕安l(fā)癥預(yù)警清單”，每項都對應(yīng)具體觀察指標與護理對策。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm；觀察小腿是否腫脹、皮溫升高、Homan征（+）（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）；護理：術(shù)后（若需手術(shù)）或制動期予低分子肝素4000IU皮下注射（李師傅因未手術(shù)，重點在預(yù)防）；指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（二級壓力），避免長時間屈膝（如久坐開車）。壓瘡觀察：重點檢查骶尾部、足跟（李師傅因疼痛久坐），觀察皮膚是否發(fā)紅、破損；護理：使用氣墊床（每2小時充氣1次），指導(dǎo)妻子每2小時協(xié)助翻身1次；保持皮膚清潔干燥（用溫水擦拭，避免肥皂刺激）。骨質(zhì)疏松觀察：定期監(jiān)測骨密度（3月復(fù)查），關(guān)注是否出現(xiàn)腰背痛、身高縮短；護理：補充鈣劑（碳酸鈣D3片600mg/日）、維生素D（800IU/日）；指導(dǎo)多曬太陽（上午10點前，下午4點后，每次20分鐘）。李師傅住院期間（共7天），我們通過“護士-患者-家屬”三方核查表，實現(xiàn)了并發(fā)癥“零發(fā)生”——這不僅是護理的成果，更是影像診斷與臨床護理緊密配合的體現(xiàn)。健康教育07健康教育出院前，李師傅拉著我的手說：“以前只覺得片子是大夫看的，現(xiàn)在才明白，這片子里藏著我能不能繼續(xù)開車的希望?！苯】到逃暮诵模褪亲尰颊摺翱炊约旱钠印?，成為自身健康的“第一責任人”。疾病知識教育用李師傅的MRI片子做教具，解釋“雙線征”是壞死區(qū)與存活區(qū)的交界，強調(diào)“現(xiàn)在是治療關(guān)鍵期，堅持保髖治療能延緩塌陷”；結(jié)合X線對比（入院時與3月后復(fù)查），讓他直觀看到“囊變區(qū)是否擴大”?？祻?fù)指導(dǎo)活動原則：“三七法則”——每日活動時間占70%（如散步、游泳），休息占30%；避免“三個動作”（翹二郎腿、盤腿坐、突然轉(zhuǎn)身）；復(fù)查計劃：每3月復(fù)查MRI（觀察壞死灶變化），每6月復(fù)查X線（觀察是否塌陷）；若出現(xiàn)“疼痛加重、活動度下降”，隨時就診。生活方式干預(yù)010203飲食：低鹽低脂（控制紅斑狼瘡活動），多吃富含鈣的食物（牛奶、豆腐），避免辛辣刺激（減少胃腸道負擔，利于藥物吸收）；用藥：激素需在風濕科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整，不可自行增減；長期服用非甾體抗炎藥需定期查胃鏡（預(yù)防潰瘍）。出院時，李師傅的妻子說：“我們現(xiàn)在會看片子上的‘白圈圈’（硬化帶）了，下次復(fù)查要帶來對比?！边@種“患者參與式”教育，讓護理從“被動執(zhí)行”變?yōu)椤爸鲃庸芾怼薄？偨Y(jié)08總結(jié)回想起李師傅3月后復(fù)查的場景：他邁著穩(wěn)健的步伐走進診室，MRI顯示壞死灶邊緣更清晰（提示趨于穩(wěn)定），VAS評分2分，能連續(xù)行走500米無明顯疼痛。這讓我更堅信：股骨頭壞死的診療，是“影像-臨床-護理”的三