一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：泌尿外科剝離課件01前言前言作為在泌尿外科臨床一線摸爬滾打了12年的老護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“泌尿外科的手術(shù)，三分在切，七分在剝?！彼^“剝離”，是指在手術(shù)中精準(zhǔn)分離病變組織與正常器官、血管、神經(jīng)的操作——這不僅是外科醫(yī)生的“刀尖藝術(shù)”，更是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程配合、術(shù)后管理的核心依據(jù)。記得2021年參與一臺腎上腺腫瘤剝離手術(shù)時(shí)，主刀張主任邊操作邊說：“這腫瘤像塊膏藥貼在腎動靜脈上，多撕一分可能大出血，少撕一毫就留隱患?！蹦翘煨g(shù)后，患者引流袋里的淡血性液體量比預(yù)期少了20ml，我盯著監(jiān)護(hù)儀上的血壓波動了半小時(shí)，直到主管醫(yī)生確認(rèn)“剝離面止血徹底”才松了口氣。從那時(shí)起我便明白：泌尿外科的剝離技術(shù)，不僅關(guān)乎手術(shù)臺上的“毫米級”精準(zhǔn)，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)從術(shù)前到術(shù)后、從生理到心理的“全程式”護(hù)航。前言這套課件的初衷，正是想用我們科這些年積累的真實(shí)案例，從護(hù)理視角拆解“剝離”背后的全流程管理——既是給新人護(hù)士的“實(shí)戰(zhàn)手冊”，也是我們團(tuán)隊(duì)對自身經(jīng)驗(yàn)的梳理總結(jié)。02病例介紹病例介紹先給大家講個(gè)讓我印象深刻的案例。2023年5月，我們收治了58歲的李叔——一位因“右側(cè)腰部脹痛2月余”入院的患者。李叔是退休教師，平時(shí)身體硬朗，連感冒都少見，這次體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎上級有個(gè)4cm×3cm的占位，增強(qiáng)CT提示“右腎錯(cuò)構(gòu)瘤可能”，但位置緊鄰腎動脈分支。術(shù)前討論時(shí)，泌尿外科團(tuán)隊(duì)決定行“腹腔鏡下右腎錯(cuò)構(gòu)瘤剝離術(shù)”——這意味著要在保留正常腎組織的前提下，完整剝除腫瘤，最大程度保護(hù)腎功能。記得李叔入院當(dāng)天，他攥著CT片子問我：“護(hù)士，這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？我聽人說‘剝離’跟剝橘子皮似的，萬一剝破了怎么辦？”他老伴在旁邊抹眼淚：“他平時(shí)連抽血都怕，這要在肚子上打幾個(gè)洞……”那一刻我突然意識到，患者對“剝離”的恐懼，遠(yuǎn)不止手術(shù)本身，更源于對未知的不安。病例介紹術(shù)前各項(xiàng)檢查顯示，李叔血壓135/85mmHg（基礎(chǔ)值），心率78次/分，腎功能正常（血肌酐89μmol/L），凝血功能無異常，但焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。這些數(shù)據(jù)，成了我們后續(xù)護(hù)理評估的重要起點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對李叔的病情，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期展開了系統(tǒng)評估，核心圍繞“剝離技術(shù)對患者生理、心理的影響”。術(shù)前評估生理層面：重點(diǎn)關(guān)注腫瘤位置與周圍組織的關(guān)系（CT提示腫瘤與腎動脈分支粘連緊密）、腎功能儲備（血肌酐正常，但需警惕剝離時(shí)腎動脈損傷導(dǎo)致的缺血）、基礎(chǔ)生命體征（血壓偏高但可控）。心理層面：李叔反復(fù)詢問“剝離失敗會切腎嗎？”“術(shù)后多久能恢復(fù)？”，SAS評分52分提示輕度焦慮，其老伴的情緒波動也加重了他的心理負(fù)擔(dān)。社會支持：子女在外地工作，主要由老伴陪同，家屬對手術(shù)原理理解有限，需加強(qiáng)健康教育。術(shù)中配合評估手術(shù)當(dāng)天，我們與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生組成“剝離協(xié)作組”：準(zhǔn)備冰鹽水（4℃）用于剝離面滲血時(shí)的局部降溫止血；0103密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在5-8cmH?O，避免血壓波動影響剝離視野；02記錄腫瘤剝離時(shí)間（術(shù)中耗時(shí)75分鐘）、出血量（約80ml）、是否使用能量器械（超聲刀為主，減少熱損傷）。04術(shù)后24小時(shí)動態(tài)評估生命體征：返回病房時(shí)BP128/78mmHg，HR82次/分，SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；01疼痛評估：VAS評分3分（靜臥時(shí)），咳嗽時(shí)5分；03心理狀態(tài)：李叔主訴“肚子脹，擔(dān)心里面在出血”，SAS評分升至55分（焦慮加重）。05引流情況：右腎窩引流管引出淡血性液體，術(shù)后2小時(shí)20ml，4小時(shí)累計(jì)50ml（正常范圍）；02腎功能監(jiān)測：術(shù)后6小時(shí)查尿常規(guī)示潛血（+），血肌酐92μmol/L（較術(shù)前無明顯升高）；04這些評估數(shù)據(jù)像一張“動態(tài)地圖”，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了精準(zhǔn)坐標(biāo)。0604護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)都緊扣“剝離技術(shù)”的特殊性：焦慮與擔(dān)心剝離手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后不良有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問手術(shù)細(xì)節(jié)，SAS評分52分（術(shù)前）→55分（術(shù)后），睡眠質(zhì)量差（術(shù)后首夜僅睡2小時(shí)）。急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、剝離面組織牽拉有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01依據(jù)：VAS評分靜息時(shí)3分，咳嗽/翻身時(shí)5分，患者拒絕深呼吸，主訴“不敢動，怕扯到傷口”。03依據(jù)：家屬問“引流管里的血水是不是沒剝干凈？”，患者不清楚“為什么不能馬上吃東西”。4.知識缺乏（特定疾?。┡c患者及家屬對剝離手術(shù)原理、術(shù)后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)02依據(jù)：腫瘤緊鄰腎動脈分支（CT提示），術(shù)中出血量80ml（腹腔鏡手術(shù)正常范圍，但需警惕延遲性出血）。3.潛在并發(fā)癥：出血與腫瘤剝離面滲血、腎動脈分支損傷有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了“可量化、可追蹤”的目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施——目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分措施：術(shù)前：用模型演示“剝離過程”（拿橘子比喻腎臟，橘瓣上的斑點(diǎn)比喻腫瘤，演示如何“輕輕撕掉斑點(diǎn)而不損傷橘瓣”），播放同類手術(shù)成功案例視頻；術(shù)后：每2小時(shí)巡視時(shí)主動告知“引流液顏色變淺，量沒增加，說明剝離面恢復(fù)良好”，指導(dǎo)老伴用手機(jī)播放李叔喜歡的京劇分散注意力；請康復(fù)期病友分享“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心，但現(xiàn)在能爬樓梯了”，建立正向反饋。目標(biāo)2：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分（靜息/活動時(shí)），患者能配合深呼吸及床上活動護(hù)理目標(biāo)與措施措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類，減少對腎功能影響），疼痛加劇時(shí)加用鹽酸曲馬多50mg肌注；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“3-2-1呼吸法”（深吸氣3秒→屏氣2秒→慢呼氣1秒）減輕咳嗽時(shí)的牽拉痛，用軟枕墊于腰背部支撐體位；評估調(diào)整：每2小時(shí)詢問疼痛變化，觀察是否有“疼痛突然加重伴血壓下降”（警惕出血）。目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生出血并發(fā)癥，引流液量＜50ml/24h，血紅蛋白無進(jìn)行性下降措施：護(hù)理目標(biāo)與措施密切監(jiān)測：每小時(shí)記錄引流液量、顏色（淡紅→暗紅→鮮紅需警惕），術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)查血常規(guī)（血紅蛋白從135g/L→130g/L→128g/L，屬正常波動）；體位管理：術(shù)后6小時(shí)取低半臥位（抬高床頭15），避免突然變換體位增加腹壓；藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸1g靜滴（抗纖溶），觀察是否有血尿加重（提示腎實(shí)質(zhì)損傷）。目標(biāo)4：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)以上術(shù)后關(guān)鍵注意事項(xiàng)措施：分層教育：用“三問法”確認(rèn)理解（如問“您知道什么時(shí)候能喝水嗎？”“咳嗽時(shí)怎么保護(hù)傷口？”）；護(hù)理目標(biāo)與措施圖文結(jié)合：制作“剝離術(shù)后小卡片”，標(biāo)注“引流管勿打折/扭曲”“24小時(shí)內(nèi)禁食→清流質(zhì)→半流質(zhì)”“避免用力排便”；家屬參與：指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)“按壓引流管近端促進(jìn)引流”的手法，讓家屬成為“第二護(hù)理員”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理泌尿外科剝離手術(shù)最常見的并發(fā)癥是出血、感染和尿瘺，其中“出血”與剝離技術(shù)直接相關(guān)——剝離過深可能損傷血管，剝離不徹底可能殘留腫瘤組織導(dǎo)致滲血。結(jié)合李叔的案例，我們總結(jié)了一套“三級觀察法”：一級觀察（術(shù)后0-6小時(shí)）：警惕急性出血重點(diǎn)：每15-30分鐘觀察引流液顏色、量（正常為淡血性，＞100ml/小時(shí)或突然變鮮紅需立即報(bào)告醫(yī)生）；李叔術(shù)后2小時(shí)引流液20ml（淡紅），4小時(shí)50ml（淡紅），6小時(shí)70ml（淡紅），符合預(yù)期。二級觀察（術(shù)后6-48小時(shí)）：關(guān)注延遲性出血重點(diǎn)：監(jiān)測血紅蛋白變化（每12小時(shí)復(fù)查），觀察患者是否有“腰背部脹痛加劇、血壓下降、心率增快”；李叔術(shù)后12小時(shí)血紅蛋白130g/L（較術(shù)前135g/L），訴“腰脹減輕”，未出現(xiàn)異常。3.三級觀察（術(shù)后48小時(shí)-出院）：預(yù)防感染及尿瘺感染：觀察體溫（李叔術(shù)后第2天體溫37.8℃，屬吸收熱，第3天降至37.2℃），指導(dǎo)患者“多飲水（每日2000ml），保持會陰部清潔”；尿瘺：若引流液呈淡黃色、尿味明顯，需考慮腎集合系統(tǒng)損傷（李叔引流液始終為淡血性，無尿瘺跡象）。二級觀察（術(shù)后6-48小時(shí)）：關(guān)注延遲性出血記得有次我們科收了位剝離術(shù)后第5天突發(fā)大出血的患者，就是因?yàn)榧覍贈]注意到患者便秘后用力排便，導(dǎo)致腹壓升高引發(fā)出血。這讓我深刻意識到：并發(fā)癥的觀察，不僅要盯著監(jiān)護(hù)儀，更要關(guān)注患者的日常行為——剝離后的組織像“剛愈合的傷口”，任何外力刺激都可能成為隱患。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把專業(yè)知識翻譯成患者能聽懂的語言”。針對李叔這類接受剝離手術(shù)的患者，我們的教育內(nèi)容分“術(shù)前-術(shù)后-出院”三階段：術(shù)前：消除恐懼，建立配合“剝離不是‘一刀切’，是像修手表一樣，把壞零件輕輕拿下來，好零件保留”；1“手術(shù)當(dāng)天早上要排空腸道（喝瀉藥），是為了讓醫(yī)生看清楚里面的結(jié)構(gòu)，減少剝離時(shí)的誤傷”；2“進(jìn)手術(shù)室前別緊張，我們會給您貼好暖貼，蓋好被子，不會讓您著涼”。3術(shù)后：細(xì)節(jié)指導(dǎo)，避免風(fēng)險(xiǎn)4“咳嗽時(shí)用手輕輕壓著肚子（示范手勢），就像給傷口戴個(gè)‘保護(hù)罩’”；5“引流管要低于腰部（用尺子比量），如果管子里的水突然變多、變紅，馬上按呼叫鈴”；6“今天只能喝溫水（50ml/次），明天可以喝米湯，后天能吃軟面條——慢慢來，讓腸胃和腎臟都歇歇”。7出院：延續(xù)護(hù)理，預(yù)防復(fù)發(fā)8術(shù)前：消除恐懼，建立配合“3個(gè)月內(nèi)別提重物（＞5kg）、別深蹲，剝離的地方還在‘長傷口’”；01“每1個(gè)月復(fù)查B超，3個(gè)月查CT，看看剝離的地方有沒有殘留或復(fù)發(fā)”；02“如果出現(xiàn)‘腰痛突然加重、小便變紅、發(fā)燒’，馬上來醫(yī)院——別拖！”03李叔出院那天，他老伴拉著我的手說：“以前覺得‘剝離’挺嚇人，現(xiàn)在才明白，你們護(hù)士比我們還操心?！边@句話讓我覺得，所有的健康教育都值了。0408總結(jié)總結(jié)從李叔的案例里，我愈發(fā)體會到：泌尿外科的剝離技術(shù)，是“醫(yī)生的手術(shù)刀”與“護(hù)士的護(hù)理鏈”共同編織的生命網(wǎng)。護(hù)士不是手術(shù)的“旁觀者”，而是從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)的“全程參與者”——我們既要懂剝離的解剖學(xué)基礎(chǔ)（比如腎上腺與膈肌腳的關(guān)系），又要會解讀剝離后的生理變化（比如腎缺血再灌注損傷的指標(biāo)）；既要關(guān)注患者的疼痛數(shù)值，更要讀懂他們眼神里的焦慮