急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過一句話：“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，看似是代謝紊亂，實則是一場與時間賽跑的‘生命保衛(wèi)戰(zhàn)’?！边@些年，我參與過近百例DKA患者的救治，從手忙腳亂到從容應(yīng)對，最深的體會是：DKA的救治成敗，不僅取決于醫(yī)生的精準(zhǔn)診療，更依賴護(hù)理團(tuán)隊對細(xì)節(jié)的把控——補液速度的調(diào)整、胰島素劑量的滴定、電解質(zhì)的動態(tài)監(jiān)測、并發(fā)癥的早期識別……每一個環(huán)節(jié)都可能成為扭轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。DKA的核心病理是胰島素絕對或相對不足，導(dǎo)致血糖升高、脂肪分解加速、酮體堆積，最終引發(fā)代謝性酸中毒。臨床中，患者多因感染、胰島素中斷、飲食失控或應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)，起病急、進(jìn)展快，若未及時干預(yù)，可能在24-48小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷甚至死亡。而護(hù)理工作貫穿救治全程，從入院時的快速評估到穩(wěn)定后的健康教育，每一步都需要“眼觀六路、耳聽八方”。今天，我想用一個真實的病例為線索，和大家聊聊DKA護(hù)理的關(guān)鍵技能。02病例介紹病例介紹去年7月的一個夜班，急診室推進(jìn)來一位22歲的女孩小周。她蜷縮在平車上，呼吸深快，家屬急得直掉眼淚：“她有1型糖尿病，最近嫌打胰島素麻煩，停了3天，昨天開始吐了5次，今天喊頭暈，叫她都沒反應(yīng)！”我迅速測量生命體征：體溫37.8℃（提示可能有感染），心率118次/分（代償性增快），呼吸28次/分（Kussmaul呼吸），血壓92/56mmHg（脫水導(dǎo)致低灌注）；查體見皮膚干燥、彈性差，眼眶凹陷，呼氣有明顯“爛蘋果味”（酮體氣味），意識呈嗜睡狀態(tài)，對疼痛刺激有反應(yīng)但回答不切題。急查指尖血糖：33.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；動脈血氣：pH7.12（正常7.35-7.45），BE-14mmol/L（正常-3~+3）；血酮體3.8mmol/L（正常＜0.6mmol/L）；血鉀3.1mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；尿常規(guī)：尿糖（++++）、尿酮（+++）。結(jié)合病史和檢查，確診為“1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒（重度）、低鉀血癥”。病例介紹看著小周蒼白的臉，我想起她入院前家屬說的“嫌麻煩停藥”——這正是DKA最常見的誘因之一。年輕患者對疾病認(rèn)知不足，常因“怕麻煩”“想正常生活”自行調(diào)整治療，卻不知胰島素是1型糖尿病患者的“生命激素”。這個病例像一面鏡子，照見了DKA護(hù)理中“預(yù)防”與“救治”同樣重要的意義。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對DKA患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要在5分鐘內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵點（如嚴(yán)重脫水、酸中毒），又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合小周的案例，我總結(jié)了以下評估要點：主觀資料評估主訴與現(xiàn)病史：重點詢問“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重下降）是否加重，有無惡心、嘔吐、腹痛（易被誤診為急腹癥），發(fā)病前誘因（如胰島素停用、感染、飲食失控）。小周家屬提到“停胰島素3天+嘔吐”，這直接指向酮癥誘因。用藥與治療史：1型糖尿病患者需明確胰島素類型（短效/長效）、劑量、注射時間；2型患者需了解是否使用過可能誘發(fā)酮癥的藥物（如SGLT-2抑制劑）。小周長期使用門冬胰島素+甘精胰島素，停藥是關(guān)鍵誘因。伴隨癥狀：有無發(fā)熱（提示感染）、頭痛（警惕腦水腫）、呼吸困難（排除心衰）。小周體溫37.8℃，需警惕上呼吸道或泌尿系感染?？陀^資料評估生命體征：心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）提示脫水或休克；呼吸深快（＞20次/分）是機體代償酸中毒的表現(xiàn)（通過呼出CO?提升pH）；體溫升高需排查感染。身體評估：皮膚彈性（捏起手背皮膚后＞2秒恢復(fù)提示中度脫水）、黏膜干燥（唇舌干裂）、眼眶凹陷（兒童更明顯）、意識狀態(tài)（嗜睡→昏迷提示病情加重）。小周皮膚彈性差、眼眶凹陷，符合中度脫水。實驗室檢查：血糖（＞13.9mmol/L）、血酮（＞3.0mmol/L為重度）、血氣（pH＜7.35提示酸中毒）、電解質(zhì)（重點關(guān)注血鉀，治療前可能正?；蚱停a液后易驟降）、腎功能（血肌酐升高提示腎前性損傷）。小周的pH7.12、血酮3.8mmol/L，屬于重度DKA?？陀^資料評估評估過程中，我始終默念老師的話：“DKA的評估不是‘做檢查’，而是‘找漏洞’——哪里在丟水？哪里在丟鉀？哪里的代償快撐不住了？”只有把這些“漏洞”找全，后續(xù)護(hù)理才能有的放矢。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，DKA患者的護(hù)理診斷需緊扣“代謝紊亂-器官功能損傷-潛在風(fēng)險”的邏輯鏈。以小周為例，我們團(tuán)隊梳理出以下核心診斷：1.體液不足與高血糖滲透性利尿、嘔吐導(dǎo)致液體丟失過多有關(guān)依據(jù)：血壓92/56mmHg，皮膚彈性差，24小時尿量（入院前）不詳?shù)覍僭V“尿很多”，血鈉148mmol/L（正常135-145mmol/L，提示高滲性脫水）。2.潛在并發(fā)癥：低血糖、低血鉀、腦水腫與胰島素治療、補液后鉀離子轉(zhuǎn)移、腦血流改變有關(guān)依據(jù)：小周血鉀3.1mmol/L（已低鉀），胰島素治療后血糖下降可能誘發(fā)低血糖；大量補液可能導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。護(hù)理診斷3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與代謝紊亂、嘔吐導(dǎo)致攝入不足有關(guān)依據(jù)：小周近3天進(jìn)食少，頻繁嘔吐，體重較平時下降2kg（1型糖尿病患者肌肉量本就易流失）。4.知識缺乏（疾病管理）與未正確認(rèn)識胰島素必要性、誘因預(yù)防知識不足有關(guān)依據(jù)：自行停用胰島素3天，家屬對“酮癥”的危害無認(rèn)知。這些診斷不是孤立的，比如“體液不足”可能加重“潛在并發(fā)癥”，“知識缺乏”又可能導(dǎo)致未來復(fù)發(fā)。護(hù)理時需動態(tài)調(diào)整，像織一張網(wǎng)，把每個風(fēng)險點都“兜”住。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施DKA的護(hù)理目標(biāo)可概括為“穩(wěn)代謝、糾紊亂、防復(fù)發(fā)”，具體措施需分階段實施（急救期→穩(wěn)定期→恢復(fù)期），每個階段都有不同的重點。1.急救期（入院0-6小時）：快速糾正脫水與酸中毒目標(biāo)：2小時內(nèi)改善循環(huán)灌注，4-6小時糾正重度脫水，每小時血糖下降3.9-6.1mmol/L（避免下降過快誘發(fā)腦水腫）。措施：補液管理：遵循“先鹽后糖、先快后慢”原則。小周血壓偏低（92/56mmHg），先予0.9%氯化鈉1000ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），隨后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，換用5%葡萄糖+胰島素（比例2-4:1），防止低血糖并抑制脂肪分解。護(hù)理目標(biāo)與措施胰島素治療：采用小劑量靜脈泵入（0.1U/kg/h），小周體重50kg，初始劑量5U/h。每1小時監(jiān)測指尖血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整泵速（血糖＞13.9mmol/L時維持原速，＜13.9mmol/L時減半）。電解質(zhì)補充：小周血鉀3.1mmol/L（需補鉀），但需先評估尿量（＞40ml/h方可補鉀）。她入院后2小時尿量150ml（達(dá)標(biāo)），予氯化鉀1.5g加入500ml鹽水中靜滴（濃度＜0.3%），每2小時復(fù)查血鉀（目標(biāo)維持3.5-5.0mmol/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.穩(wěn)定期（入院6-24小時）：動態(tài)監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：血pH＞7.3，血酮＜0.6mmol/L，血糖穩(wěn)定在8-12mmol/L，電解質(zhì)正常。措施：低血糖觀察：胰島素治療后，血糖可能驟降（尤其前4小時）。小周入院4小時血糖降至12.5mmol/L（達(dá)標(biāo)），但需警惕“蘇木杰反應(yīng)”（低血糖后反跳性高血糖），每1小時監(jiān)測血糖并記錄。腦水腫預(yù)警：若患者出現(xiàn)頭痛加重、意識惡化（從嗜睡→昏迷）、瞳孔不等大，需立即報告醫(yī)生（可能予甘露醇脫水）。小周入院8小時意識轉(zhuǎn)清，但仍需每2小時評估GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）。護(hù)理目標(biāo)與措施感染控制：小周體溫37.8℃，完善血常規(guī)（WBC12×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（25mg/L），考慮存在輕度感染，遵醫(yī)囑予頭孢呋辛抗感染（需避開腎毒性藥物）。3.恢復(fù)期（入院24小時后）：過渡與教育目標(biāo)：患者能自主進(jìn)食，胰島素改為皮下注射，掌握基礎(chǔ)疾病管理技能。措施：飲食過渡：小周嘔吐停止后，先予少量溫水（50ml/次），無不適后過渡到無糖流質(zhì)（米湯、菜湯），逐漸增加蛋白質(zhì)（雞蛋羹），避免高脂飲食（加重酮體生成）。胰島素轉(zhuǎn)換：當(dāng)血糖穩(wěn)定在8-12mmol/L、血酮陰性、能正常進(jìn)食時，改為皮下注射（基礎(chǔ)+餐時胰島素）。小周入院36小時符合條件，予甘精胰島素12U睡前皮下注射+門冬胰島素3U/餐，監(jiān)測餐后2小時血糖（目標(biāo)＜10mmol/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理過程中，我常蹲在小周床邊，一邊調(diào)泵一邊和她聊天：“知道為什么要這么慢調(diào)胰島素嗎？就像開車下坡，急剎車容易翻車，慢慢松油門才安全。”她一開始眼神迷茫，后來逐漸點頭——護(hù)理不僅是操作，更是“把道理講明白”的過程。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DKA的并發(fā)癥是護(hù)理的“高危區(qū)”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的觀察要點：低血糖（最常見）表現(xiàn)：心悸、手抖、出冷汗、饑餓感，嚴(yán)重者昏迷。護(hù)理：胰島素泵入期間每1小時測血糖；血糖＜5.6mmol/L時，提前予5%葡萄糖；告知患者“心慌時立即說”，避免隱瞞。小周入院5小時曾出現(xiàn)血糖4.2mmol/L（手抖、出汗），立即靜推20ml50%葡萄糖，10分鐘后緩解。低血鉀（最危險）表現(xiàn)：乏力、腹脹、心律失常（心電圖T波低平、U波）。護(hù)理：補鉀需“見尿補鉀”（尿量＞40ml/h），濃度＜0.3%（避免靜脈炎），速度＜1.5g/h（避免高血鉀）。小周入院后每2小時查血鉀，第8小時升至3.8mmol/L（安全范圍）。腦水腫（最致命）表現(xiàn)：頭痛、嘔吐（噴射性）、意識惡化、瞳孔異常。護(hù)理：控制補液速度（尤其兒童或青少年），避免24小時補液量＞體重的10%（小周體重50kg，24小時補液量控制在4000-5000ml）；若懷疑腦水腫，立即抬高床頭15-30，保持氣道通暢，準(zhǔn)備甘露醇。急性腎損傷表現(xiàn)：尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐升高。護(hù)理：記錄每小時尿量，維持收縮壓＞90mmHg（保證腎灌注）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。小周入院后尿量逐漸增加（每小時＞50ml），腎功能24小時后恢復(fù)正常。這些并發(fā)癥就像“暗礁”，護(hù)理人員必須“眼尖手快”——多巡視、多詢問、多記錄，才能在風(fēng)險萌芽時及時處理。07健康教育健康教育DKA的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，其中60%與“人為因素”（如自行停藥、感染未控制）相關(guān)。因此，健康教育不是“出院前的任務(wù)”，而是從入院就開始的“生命教育”。針對小周這樣的年輕患者，我會分階段進(jìn)行：1.急性期（入院0-24小時）：建立信任，傳遞“緊迫性”用簡單易懂的語言解釋DKA的危害：“你停了胰島素，身體就像沒油的車，只能燒‘脂肪’當(dāng)油，結(jié)果產(chǎn)生了‘有毒的酮體’，現(xiàn)在必須補上胰島素和水，不然會昏迷甚至有生命危險?！苯Y(jié)合小周的檢查單（pH7.12）說明：“正常血液是弱堿性的，你的血現(xiàn)在像發(fā)酸的飲料，必須盡快糾正?！苯】到逃?.穩(wěn)定期（入院24-48小時）：強化“自我管理”技能胰島素注射：示范筆式胰島素的安裝、劑量調(diào)節(jié)、注射部位（腹部、大腿外側(cè)，輪換注射），讓小周自己操作，我在旁糾正（她一開始推藥太快，導(dǎo)致局部淤青）。血糖監(jiān)測：教會她使用血糖儀（消毒手指、采血深度），強調(diào)“空腹+餐后2小時”的監(jiān)測頻率（至少4次/天）。尿酮檢測：解釋“當(dāng)血糖＞13.9mmol/L或有感冒、嘔吐時，需測尿酮（試紙法），陽性要及時就醫(yī)”。健康教育3.出院前（入院48-72小時）：制定“防復(fù)發(fā)計劃”誘因預(yù)防：列出“必須避免的行為”——隨意停用胰島素、暴飲暴食（尤其高糖高脂）、感染后不處理（如感冒＞3天不好轉(zhuǎn)需就醫(yī)）。緊急聯(lián)系人：讓小周把我的電話存進(jìn)手機，叮囑“惡心嘔吐超過2次、呼吸變深快、測尿酮陽性，立即打電話”。心理支持：小周曾哭著說：“每天打針太麻煩了，別人都不用……”我握著她的手說：“我有個患者和你一樣大，現(xiàn)在是馬拉松選手，每天打針就像給手機充電，習(xí)慣了就不覺得麻煩了。”后來她出院時說：“我買了可愛的胰島素筆套，打針時沒那么抗拒了。”健康教育的核心是“讓患者從‘要我做’變成‘我要做’”。當(dāng)小周出院時能熟練注射胰島素、說出“酮癥”的誘因，我知道這次護(hù)理真正“扎根”了。08總結(jié)總結(jié)回顧小周的救治過程，從入院時的嗜睡到出院時的笑容，每一步都離不開護(hù)理團(tuán)隊的“精準(zhǔn)”與“溫度”：精準(zhǔn)在于對補液速度、胰島素劑量、電解質(zhì)的動態(tài)調(diào)控；溫度在于用