一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：血管疑難病例課件前言01前言我從事臨床護(hù)理工作十余年，最深刻的體會是：血管疾病的診療，就像在人體內(nèi)“修公路”——既要精準(zhǔn)識別“擁堵點”“破損段”，又要預(yù)判“二次事故”風(fēng)險。而醫(yī)學(xué)影像，正是我們手里的“透視鏡”，能讓隱藏在皮肉之下的血管病變“顯形”。但臨床中，“顯形”未必“明確”，許多病例的影像表現(xiàn)往往“撲朔迷離”，需要結(jié)合臨床、護(hù)理觀察與多學(xué)科協(xié)作才能抽絲剝繭。去年冬天，我參與護(hù)理的一位下肢血管疑難病例，至今仍讓我記憶猶新?；颊叩某暋TA（CT血管造影）、DSA（數(shù)字減影血管造影）結(jié)果一度“矛盾”，從門診到影像科再到血管外科，大家反復(fù)討論；而護(hù)理團(tuán)隊在圍檢查期、圍手術(shù)期的細(xì)致評估與干預(yù)，也為最終明確診斷、制定治療方案提供了關(guān)鍵線索。今天，我想以這個病例為切入點，和大家分享“血管疑難病例”的護(hù)理思維——從影像診斷的“困惑點”出發(fā)，用護(hù)理視角串聯(lián)起“觀察-評估-干預(yù)-教育”的全流程。病例介紹02病例介紹患者張XX，男，68歲，退休教師，2022年12月因“左下肢間歇性跛行2月，靜息痛3天”入院。主訴與現(xiàn)病史：患者2月前無誘因出現(xiàn)左下肢行走約200米后小腿酸脹、疼痛，休息5分鐘緩解；3天前癥狀加重，夜間靜息時左足背、小腿持續(xù)性隱痛，夜間痛醒，保暖、按摩無緩解。有20年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130-140/80-90mmHg），10年2型糖尿病史（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L），吸煙史30年（10支/日），已戒煙5年。初步檢查與矛盾點：門診超聲（外院）：左下肢股淺動脈中段管腔狹窄（狹窄率約70%），血流速度增快，遠(yuǎn)端動脈血流信號減弱。病例介紹入院后CTA（本院）：左股淺動脈未見明顯狹窄，腘動脈中遠(yuǎn)段可見多發(fā)鈣化斑塊，管腔輕度狹窄（狹窄率＜30%），脛前、脛后動脈顯影欠清。DSA（數(shù)字減影血管造影，進(jìn)一步檢查）：術(shù)中經(jīng)股動脈穿刺，造影顯示左股淺動脈中段存在長約3cm的偏心性狹窄（狹窄率60%），但遠(yuǎn)端脛前動脈起始段閉塞，側(cè)支循環(huán)形成。診斷難點：超聲提示股淺動脈重度狹窄，CTA卻“未捕捉到”，DSA最終確認(rèn)股淺動脈狹窄合并遠(yuǎn)端動脈閉塞。為何不同影像檢查結(jié)果存在差異？這與患者血管鈣化程度（CTA對鈣化斑塊易高估狹窄程度）、超聲操作者經(jīng)驗（掃查角度偏差）、DSA的“動態(tài)顯影”優(yōu)勢（實時血流評估）均相關(guān)。而患者靜息痛的“元兇”，究竟是股淺動脈狹窄還是遠(yuǎn)端動脈閉塞？需要結(jié)合癥狀、體征與護(hù)理觀察進(jìn)一步分析。護(hù)理評估03護(hù)理評估從患者入院的第一刻起，護(hù)理評估就開始了。我們的目標(biāo)不僅是“記錄數(shù)據(jù)”，更是“發(fā)現(xiàn)問題”——哪些體征與影像結(jié)果不符？哪些細(xì)節(jié)能解釋患者的癥狀？身體評估（重點關(guān)注下肢血管體征）生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP142/88mmHg（左上肢）；雙上肢血壓對稱，左下肢腘動脈收縮壓105mmHg（ABI，踝肱指數(shù)=0.74），提示下肢動脈供血不足（正常ABI0.9-1.3，＜0.9為缺血）。局部體征：左下肢皮溫較右下肢低2℃（足背、小腿前側(cè)明顯），皮膚略蒼白，左足背動脈搏動弱（右足背動脈+++，左足背動脈+），左小腿肌肉無明顯腫脹，無色素沉著；左下肢抬高試驗（Buerger試驗）陽性：平臥位抬高左下肢45，30秒內(nèi)足部皮膚蒼白，下垂后轉(zhuǎn)為潮紅。疼痛評估：靜息痛VAS評分（視覺模擬評分）5分（0-10分），夜間加重，患者描述“像有螞蟻咬，又脹又麻”。心理社會評估患者是教師，平時性格嚴(yán)謹(jǐn)，對病情高度關(guān)注，反復(fù)詢問“為什么超聲和CT結(jié)果不一樣？是不是誤診了？”。老伴陪同入院，子女在外地，患者因“影響家人”表現(xiàn)出愧疚，夜間睡眠差（每日僅睡3-4小時）。輔助檢查再解讀結(jié)合影像結(jié)果與身體評估，我們發(fā)現(xiàn)：患者靜息痛的程度（VAS5分）與股淺動脈60%狹窄（通常狹窄＞70%才會出現(xiàn)靜息痛）不完全匹配，而遠(yuǎn)端脛前動脈閉塞（DSA顯示）可能是“關(guān)鍵”——側(cè)支循環(huán)不足時，即使近端狹窄不重，遠(yuǎn)端缺血也會加重。這提示護(hù)理觀察需更關(guān)注“遠(yuǎn)端血供”（如足趾顏色、溫度、感覺）。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（左下肢）——與遠(yuǎn)端動脈閉塞、組織缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：靜息痛VAS5分，Buerger試驗陽性，足背動脈搏動減弱。焦慮——與病情不確定、影像結(jié)果矛盾、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問檢查結(jié)果，夜間睡眠差，自述“心里七上八下”。3.知識缺乏（特定的）——缺乏血管疾病影像檢查配合要點、日常保健康復(fù)知識依據(jù)：患者對超聲、CTA、DSA的區(qū)別不了解，認(rèn)為“做了CT就不用做DSA”，對戒煙（已戒5年）、控糖控壓的重要性認(rèn)知停留在“吃藥就行”。4.潛在并發(fā)癥：下肢缺血加重（壞疽）、對比劑腎病（與DSA使用碘對比劑有關(guān)）、穿刺點出血/血腫（DSA術(shù)后）依據(jù)：患者糖尿病史（血管修復(fù)能力差）、高齡（腎功能減退風(fēng)險）、DSA有創(chuàng)操作。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與分層干預(yù)措施，核心是“緩解癥狀、穩(wěn)定情緒、預(yù)防并發(fā)癥、為診斷治療提供支持”。1.急性疼痛：目標(biāo)48小時內(nèi)VAS評分≤3分，夜間睡眠≥5小時體位護(hù)理：指導(dǎo)患者平臥位時雙下肢略低于心臟水平（抬高床頭15），避免長時間下垂（加重腫脹）或過度抬高（減少血流）；夜間睡眠時可在小腿下墊軟枕，避免壓迫腘窩（影響血流）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如凱時）改善微循環(huán)，觀察用藥后足背溫度變化（用藥2小時后左足背皮溫從28℃升至30℃）；疼痛加劇時予弱阿片類藥物（如曲馬多），用藥后30分鐘評估疼痛評分（從5分降至3分）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力，用40℃溫水泡腳（避開足趾破損處）促進(jìn)局部循環(huán)，每次10分鐘，每日2次（患者反饋“泡完腳沒那么脹了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.焦慮：目標(biāo)3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分（正常＜50，50-59輕度焦慮）信息透明化：聯(lián)合影像科醫(yī)生向患者解釋“不同影像檢查的優(yōu)勢”——超聲是“動態(tài)初篩”，CTA是“整體結(jié)構(gòu)成像”，DSA是“金標(biāo)準(zhǔn)”，三者結(jié)合才能“看清血管全貌”。用示意圖展示患者的血管狹窄與閉塞位置，讓他“看到自己的病”。情感支持：每天晨間護(hù)理時預(yù)留10分鐘聽患者傾訴，他常說“當(dāng)老師習(xí)慣了，現(xiàn)在成了學(xué)生，什么都不懂”，我們就回應(yīng)：“您以前教學(xué)生，現(xiàn)在我們當(dāng)您的學(xué)生，一起學(xué)血管知識”；聯(lián)系子女視頻通話，子女說“爸，您安心治病，我們調(diào)休就回來”，患者當(dāng)場紅了眼眶。環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房為單人間（原住雙人間，鄰床患者夜間打鼾影響睡眠），睡前予熱水泡腳、播放白噪音，3天后患者自述“能睡踏實了”。護(hù)理目標(biāo)與措施3.知識缺乏：目標(biāo)檢查前掌握配合要點，出院前掌握康復(fù)知識檢查前指導(dǎo)：DSA檢查前重點強調(diào)“穿刺側(cè)肢體制動”（術(shù)后需平臥6小時，穿刺側(cè)下肢伸直）、“多飲水”（促進(jìn)對比劑排泄，術(shù)后24小時飲水1500-2000ml）；CTA檢查前告知“需注射造影劑，可能有發(fā)熱感，屬正?！薄；颊邫z查前復(fù)述：“DSA后我不動左腿，多喝水，CTA打針時發(fā)熱不用慌”，掌握良好。疾病知識教育：用“血管堵車”比喻解釋病情——股淺動脈狹窄是“主干道有坑”，遠(yuǎn)端閉塞是“支路封路”，所以走路沒多遠(yuǎn)就“沒油（血）了”；強調(diào)控糖控壓的重要性：“血糖高就像血管泡在糖水了，容易脆；血壓高像水管壓力大，容易破”。患者開玩笑：“我以前總覺得吃藥就行，現(xiàn)在知道還要‘護(hù)管子’”。護(hù)理目標(biāo)與措施4.潛在并發(fā)癥：目標(biāo)住院期間無壞疽、對比劑腎病、穿刺點出血下肢缺血監(jiān)測：每4小時觀察足趾顏色（正常淡紅，缺血時蒼白或發(fā)紺）、溫度（用電子測溫儀測量，左右對比）、感覺（用棉簽輕觸足背，詢問“是否和右腳一樣清楚”）；發(fā)現(xiàn)左足大踇趾甲緣略發(fā)紺（較前加重），立即報告醫(yī)生，調(diào)整擴(kuò)血管藥物劑量。對比劑腎病預(yù)防：DSA術(shù)后每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），監(jiān)測血肌酐（術(shù)后24小時較術(shù)前升高＜25%）；指導(dǎo)患者“少量多次飲水”（每小時100-150ml），避免短時間大量飲水誘發(fā)心衰（患者有高血壓史）。穿刺點護(hù)理：DSA術(shù)后用砂袋壓迫穿刺點6小時，每30分鐘觀察局部有無滲血、瘀斑，觸摸足背動脈（左足背動脈從+轉(zhuǎn)為++，提示血流通暢）；指導(dǎo)患者“咳嗽時按壓穿刺點”（避免腹壓增高導(dǎo)致出血），術(shù)后24小時穿刺點無滲血，順利拆除敷料。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管疑難病例的并發(fā)癥往往“隱蔽性強”，需要護(hù)理人員“眼尖、手勤、腦快”。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下三類并發(fā)癥：下肢缺血加重（壞疽）觀察要點：足趾顏色（從蒼白→發(fā)紺→黑褐）、溫度（進(jìn)行性下降）、感覺（從麻木→刺痛→喪失）、皮膚完整性（有無水皰、潰瘍）。本例患者入院時足趾無潰瘍，但左足大踇趾甲緣發(fā)紺，提示“臨界缺血”。護(hù)理關(guān)鍵：避免局部受壓（使用防壓瘡氣墊床）、保持皮膚清潔干燥（每日溫水清洗，軟毛巾輕擦）、禁止熱敷（熱敷會增加組織耗氧，加重缺血）。患者曾自行用暖水袋敷腳，被我們及時制止，解釋：“缺血的腳像沒油的車，熱了反而跑得更快，更缺油”。對比劑腎?。–IN）觀察要點：術(shù)后尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時）、血肌酐（術(shù)后48-72小時達(dá)峰值）、有無乏力、惡心（早期癥狀）。本例患者術(shù)后6小時尿量800ml（正常），血肌酐較術(shù)前升高10%（＜25%），未發(fā)生CIN。護(hù)理關(guān)鍵：水化治療（術(shù)后前6小時靜脈輸注生理鹽水1ml/kg/h）、評估腎功能基礎(chǔ)值（術(shù)前血肌酐85μmol/L，正常）、避免聯(lián)用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。穿刺點出血/血腫觀察要點：穿刺點敷料滲血（范圍＞5cm需警惕）、局部腫脹（觸之有波動感提示血腫）、同側(cè)下肢皮膚瘀斑（范圍擴(kuò)大提示出血擴(kuò)散）。本例患者術(shù)后2小時穿刺點敷料見少量滲血（直徑2cm），立即重新加壓包扎，30分鐘后無新增滲血。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后24小時內(nèi)限制穿刺側(cè)下肢活動（可平移，不可屈曲）、指導(dǎo)患者“用力排便時張口呼吸”（降低腹壓）、高齡患者（＞65歲）需延長壓迫時間（本例壓迫6小時，普通患者4小時）。健康教育07健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“把知識種進(jìn)患者心里”。我們分三階段實施：1.入院期（檢查前）：消除恐懼，配合檢查重點：解釋影像檢查的必要性（“超聲像拍照，CTA像畫地圖，DSA像看直播”）、配合要點（如CTA需屏氣10秒，DSA術(shù)后制動）?；颊哒f：“以前覺得做這么多檢查是浪費錢，現(xiàn)在知道是為了看清楚哪里堵了”。圍治療期（術(shù)后）：預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)康復(fù)重點：用藥指導(dǎo)（抗凝藥如阿司匹林需長期服用，漏服不可補雙倍）、血糖血壓監(jiān)測（空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L；血壓＜140/90mmHg）、足部護(hù)理（穿寬松軟底鞋，修剪趾甲避免損傷皮膚）?；颊叱鲈簳r帶了一張“足護(hù)卡”，上面寫著“每日查腳、溫水清洗、不用剪刀摳死皮”。3.出院后（3個月內(nèi)）：定期隨訪，調(diào)整生活方式重點：運動指導(dǎo)（每日步行20-30分鐘，以“出現(xiàn)輕微疼痛即停止，休息至緩解”為度）、飲食（低鹽低脂，每日鹽＜5g，避免動物內(nèi)臟）、戒煙（已戒5年，強調(diào)“二手煙同樣有害”）。我們建立了“血管健康群”，患者每周匯報一次血壓、血糖，護(hù)士定期推送科普視頻（如“如何選合適的襪子”“冬季護(hù)腳小技巧”）。總結(jié)08總結(jié)這個病例像一面鏡子，照見了血管疑難病例診療的“多面性”——影像診斷需要結(jié)合臨床，臨床決策需要護(hù)理觀察，而護(hù)理工作則貫穿于“明確診斷