一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：血管外科止血課件01前言前言作為一名在血管外科摸爬滾打十余年的護(hù)士，我始終記得第一次參與血管外傷搶救時的震撼——那是個被鋼筋刺穿大腿的工人，鮮血順著褲管成股涌出，浸透了整個擔(dān)架。當(dāng)時帶教老師一邊按壓傷口，一邊喊“準(zhǔn)備無菌紗布、止血帶！血壓40/20，快建立兩路靜脈！”那場景像慢鏡頭在我腦海里反復(fù)播放：鮮血的溫?zé)嵬高^手套滲進(jìn)來，患者因疼痛和恐懼而扭曲的臉，監(jiān)護(hù)儀刺耳的警報聲……從那時起我便明白，血管外科的止血技能從來不是教科書上的“操作步驟”，而是一條連接生命與死亡的“急救繩索”。血管是人體的“生命通道”，無論是外傷、手術(shù)還是血管本身病變（如動脈瘤破裂），一旦發(fā)生急性出血，短時間內(nèi)即可導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。止血，既是血管外科醫(yī)生的“看家本領(lǐng)”，更是我們護(hù)理團(tuán)隊的核心任務(wù)之一。這些年我參與過數(shù)百例血管出血病例的救治，從股動脈刀刺傷的青年到腹主動脈瘤破裂的老人，前言從急診室的緊急壓迫到介入室的腔內(nèi)止血，每一次都讓我更深切地體會到：止血不僅是技術(shù)活，更是“分秒必爭”的生死戰(zhàn)——早一秒控制出血，就能多一分挽救生命的希望；而每一個細(xì)節(jié)的疏漏（比如止血帶的位置、壓力的控制、補(bǔ)液的速度），都可能讓前期努力功虧一簣。今天，我想以一個真實的病例為線索，和大家分享血管外科止血護(hù)理的全流程——從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，希望能讓更多同行在面對類似場景時，多一分從容，少一分遺憾。02病例介紹病例介紹2023年7月的一個雨夜，急診科的綠色通道推進(jìn)來一位32歲的男性患者。他蜷縮在平車上，左手死死壓著右大腿根，牛仔褲已被鮮血浸透，地上滴著一串血珠。陪同的工友說：“他修電動車時千斤頂突然滑落，鐵桿砸到右腿，當(dāng)時就冒血了，我們用毛巾按了20分鐘，可血還是止不住?！蔽铱焖賿吡搜郾O(jiān)護(hù)儀：心率135次/分，血壓85/50mmHg，血氧95%（未吸氧）?；颊呙嫔n白，口唇發(fā)紺，主訴“頭暈、心慌，右腿疼得像被火燒”。掀開毛巾的瞬間，一股鮮血噴射而出——右腹股溝區(qū)有一道5cm長的不規(guī)則傷口，深達(dá)肌層，可見搏動性出血（典型的動脈損傷表現(xiàn)）。觸診足背動脈：右側(cè)弱于左側(cè)，皮溫低2℃，提示遠(yuǎn)端血運(yùn)已受影響。病例介紹急查血常規(guī)：血紅蛋白82g/L（正常值130-175），紅細(xì)胞壓積28%；凝血功能：PT16秒（正常11-14），APTT45秒（正常25-35），提示已存在凝血功能異常。急診超聲顯示：右側(cè)股淺動脈部分?jǐn)嗔?，斷端可見噴射狀血流信號。這是一例典型的“血管外傷致動脈出血”病例，出血類型為“部分?jǐn)嗔研詣用}出血”（完全斷裂因血管斷端收縮可能出血減少，而部分?jǐn)嗔岩蜓軣o法完全閉合，反易持續(xù)噴射性出血）。從受傷到入院已40分鐘，出血量估計約1500ml（占成人血容量的30%），已處于休克代償期，若不及時止血，很快會進(jìn)展為失代償期（血壓驟降、意識模糊）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”——既要抓住“出血”這個核心，又要兼顧全身狀態(tài)和潛在風(fēng)險。我們的評估分為四個維度：出血情況評估（最關(guān)鍵）出血部位與性質(zhì)：明確是動脈、靜脈還是毛細(xì)血管出血。本例中傷口可見“搏動性噴射狀出血”，顏色鮮紅，符合動脈出血特征；若為靜脈出血則是“持續(xù)涌出”，顏色暗紅；毛細(xì)血管出血為“滲血”。出血量與速度：根據(jù)敷料浸透程度、地面血漬范圍估算（本例入院時已浸透3塊厚紗布，地面血漬約30cm×20cm，結(jié)合休克指數(shù)=心率/收縮壓=135/85≈1.59，提示出血量＞30%血容量）。止血措施有效性：患者在外用毛巾按壓，但因位置不準(zhǔn)確（未壓迫股動脈走行區(qū)）、壓力不足，導(dǎo)致出血未控制。生命體征與循環(huán)狀態(tài)血壓/心率：血壓85/50mmHg（正?！?0/60），心率135次/分（正常60-100），提示休克代償期（機(jī)體通過加快心率維持心輸出量）。尿量：患者入院后30分鐘尿量僅15ml（正?！?.5ml/kg/h，本例體重約70kg，應(yīng)≥35ml/h），提示腎灌注不足。中心靜脈壓（CVP）：經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管測得CVP4cmH?O（正常5-12），提示血容量嚴(yán)重不足。全身狀況與合并損傷壹意識狀態(tài)：患者清醒但煩躁，回答問題簡短，提示腦灌注不足（正常應(yīng)為清醒、定向力正常）。貳遠(yuǎn)端血運(yùn)：右側(cè)足背動脈弱，皮溫低，皮膚蒼白，提示動脈損傷后遠(yuǎn)端缺血（若不及時恢復(fù)血流，6-8小時可能發(fā)生不可逆壞死）。叁合并傷排查：患者右側(cè)大腿腫脹明顯，觸診有骨擦感（不排除股骨骨折），需后續(xù)X線確認(rèn)（本例最終確診股骨中段骨折）。心理與社會支持患者是家庭主要勞動力，反復(fù)問“會不會殘廢？”“治療要花多少錢？”，說話時手抖、呼吸急促，SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮）。工友雖陪同但對病情了解有限，家屬正在趕來途中，社會支持系統(tǒng)暫時薄弱。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下5項護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與股動脈斷裂致急性失血有關(guān)（首要診斷，直接威脅生命）急性疼痛與血管損傷、組織缺血及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（影響患者配合度和循環(huán)穩(wěn)定）潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC、下肢缺血性壞死、感染（需重點(diǎn)觀察）焦慮與創(chuàng)傷應(yīng)激、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（可能加重應(yīng)激反應(yīng)，影響恢復(fù)）有皮膚完整性受損的危險與出血、滲液刺激及長期臥床有關(guān)（需提前預(yù)防壓瘡）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：4小時內(nèi)糾正體液不足，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速補(bǔ)液：建立兩路靜脈通路（一路中心靜脈，一路外周靜脈），先輸平衡鹽溶液（晶膠比2:1），前30分鐘輸入1000ml，后根據(jù)CVP調(diào)整（CVP＜5cmH?O時加快補(bǔ)液，≥12時減慢）。本例3小時內(nèi)輸入晶體2500ml、膠體1000ml，同時輸注紅細(xì)胞懸液4U（糾正貧血）。止血干預(yù)配合：協(xié)助醫(yī)生行“股動脈修補(bǔ)術(shù)”：術(shù)前備皮、備血（查血型、交叉配血），術(shù)中密切監(jiān)測血壓、心率，及時傳遞止血材料（如可吸收止血紗、血管吻合線），記錄出血量（吸引器血量+紗布稱重法）。本例術(shù)中出血約800ml，術(shù)后傷口加壓包扎。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄血壓、心率、CVP、尿量，每小時復(fù)查血紅蛋白（從82g/L升至105g/L），確保循環(huán)逐步穩(wěn)定。目標(biāo)2：24小時內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS數(shù)字評分法）措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100μg+右美托咪定200μg，背景劑量2ml/h），根據(jù)患者主訴調(diào)整追加劑量（本例術(shù)后6小時主訴“傷口脹疼”，追加2ml后緩解）。非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟20）減輕腫脹；分散注意力（播放輕音樂、與患者聊家庭趣事）；冷敷傷口周圍（避開血管吻合處）減輕炎性反應(yīng)。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評分降至40分以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：信息支持：用通俗語言解釋病情（“您的動脈已經(jīng)修好了，只要按時換藥、不劇烈活動，恢復(fù)后走路沒問題”），展示同類患者康復(fù)案例（照片+視頻）。情感支持：家屬到達(dá)后，安排單獨(dú)溝通時間，指導(dǎo)他們用“握住他的手”“說‘我們一起加油’”等方式傳遞支持；每天固定時間與患者聊天（如早餐時），關(guān)注其需求（本例患者說“想吃家鄉(xiāng)的粥”，我們聯(lián)系家屬送來了）。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請外傷救助基金（本例最終獲得5000元補(bǔ)助）。目標(biāo)4：住院期間皮膚完整無破損措施：傷口護(hù)理：術(shù)后24小時內(nèi)每2小時觀察敷料滲血情況（本例術(shù)后6小時滲血約50ml，予加壓包扎；24小時后滲血停止）；保持傷口周圍皮膚清潔（用生理鹽水棉球擦拭，避免消毒液刺激）。體位管理：每2小時協(xié)助翻身（患側(cè)肢體制動，健側(cè)翻身），骨突處（骶尾、足跟）墊軟枕；使用氣墊床（壓力30mmHg），降低局部壓力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管止血術(shù)后的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護(hù)士像“哨兵”一樣時刻警惕。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：失血性休克（最緊急）觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，皮膚濕冷、花斑，意識模糊。護(hù)理：立即加快補(bǔ)液（必要時輸注血漿），通知醫(yī)生；準(zhǔn)備血管活性藥物（如去甲腎上腺素），但需注意“先補(bǔ)液后升壓”原則（避免加重組織缺血）。本例術(shù)后2小時血壓一度降至80/45mmHg，經(jīng)加快補(bǔ)液（30分鐘內(nèi)補(bǔ)入500ml）后回升至95/60mmHg。DIC（最隱蔽）觀察要點(diǎn)：傷口滲血不止、注射部位瘀斑、牙齦出血，實驗室指標(biāo)（PLT＜100×10?/L，F(xiàn)IB＜1.5g/L，D-二聚體升高）。護(hù)理：每4小時觀察傷口、穿刺點(diǎn)出血情況（本例術(shù)后12小時發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血增多，急查PLT85×10?/L，予輸注血小板2U后改善）；避免反復(fù)穿刺（盡量使用留置針）。下肢缺血性壞死（最嚴(yán)重）觀察要點(diǎn)：患足皮溫進(jìn)行性降低（較健側(cè)低＞2℃）、顏色由蒼白變紫紺、足背動脈搏動消失、患者主訴“腳趾像被冰塊凍住”。護(hù)理：術(shù)后每小時觸診足背動脈（本例術(shù)后3小時足背動脈搏動弱，立即通知醫(yī)生行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)吻合口血栓，予尿激酶溶栓后恢復(fù)）；指導(dǎo)患者避免患側(cè)肢體制動過久（術(shù)后6小時開始被動活動腳趾）。感染（最常見）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃，傷口紅腫、滲液有異味，血常規(guī)WBC＞12×10?/L。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（換藥時戴無菌手套，鋪洞巾）；術(shù)后予頭孢呋辛1.5gq8h抗感染（本例術(shù)后第3天體溫37.8℃，考慮吸收熱，未調(diào)整抗生素；第5天體溫正常）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（鼓勵高蛋白飲食，如魚湯、雞蛋羹）。07健康教育健康教育止血成功只是“萬里長征第一步”，患者能否順利康復(fù)，很大程度上取決于出院后的自我管理。我們的健康教育分三個階段：術(shù)前（止血前）：消除恐懼，爭取配合“您現(xiàn)在需要保持安靜，不要自己挪動右腿，否則可能加重出血。我們會用最快的速度幫您止血，手術(shù)有麻醉師全程守護(hù)，不會太疼?！薄澳募覍僬谮s來，我們已經(jīng)通知了，他們到了可以進(jìn)手術(shù)室門口等?！毙g(shù)后（住院期）：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)1活動指導(dǎo)：“術(shù)后24小時內(nèi)右腿盡量不動，24小時后可以慢慢勾腳尖（每天3組，每組10次），但不要彎曲膝蓋；1周后可以坐起來，2周后在床邊扶拐站立（患肢暫時不能負(fù)重）?！?傷口護(hù)理：“如果敷料滲血、滲液，或者感覺傷口發(fā)燙、疼得比之前厲害，要馬上告訴我們；回家后2天換一次藥，拆線前不要沾水（本例術(shù)后14天拆線，傷口甲級愈合）?！?藥物指導(dǎo)：“這是阿司匹林（抗血小板藥），每天早上空腹吃1片，要吃3個月；如果出現(xiàn)牙齦出血、黑便，要立刻停藥并來醫(yī)院。”術(shù)后（住院期）：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)3.出院后（康復(fù)期）：長期管理，預(yù)防再發(fā)生活方式：“戒煙！吸煙會讓血管變脆，容易再次出血；控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg），家里買個血壓計，每天早晚量一次，記在本子上?！彪S訪計劃：“術(shù)后1個月、3個月、6個月要來復(fù)查超聲（看血管通暢情況）；如果出現(xiàn)腿疼、腿麻、走路走不遠(yuǎn)（間歇性跛行），要馬上就診。”緊急情況處理：“萬一再次受傷出血，用干凈的布（最好是無菌紗布）用力壓在傷口上方（大腿根中點(diǎn)，也就是腹股溝韌帶中點(diǎn)），同時打120，不要用繩子勒太緊（容易損傷神經(jīng)）。”08總結(jié)總結(jié)回想起這個病例，從入院時的“血淋林”到出院時患者笑著說“護(hù)士，我能自己走兩步了”，中間的每一步都凝結(jié)著團(tuán)隊的努力：醫(yī)生精準(zhǔn)的血管修補(bǔ)、麻醉師穩(wěn)定的生命支持、護(hù)士細(xì)致的評估和干預(yù)……而“止血”，始終是貫穿