一、前言演講人2025-12-15

前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從醫(yī)院到家庭的“延續(xù)護理”柒總結(jié)捌

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：肺心病影像診斷課件01ONE前言

前言剛?cè)肼毢粑鼉?nèi)科那會兒，我總盯著帶教老師電腦里的胸部X線片發(fā)愣——那些模糊的黑白影像里，如何看出“右下肺動脈干增寬”“右心室增大”？直到跟著老師管了第一個肺心病患者，才真正明白：影像診斷不是冷冰冰的符號，而是連接患者癥狀、體征與病理改變的“橋梁”。肺心病，全稱慢性肺源性心臟病，是由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，進而引起右心室結(jié)構(gòu)或功能改變的心臟病。我國肺心病發(fā)病率約0.48%，北方、農(nóng)村及吸煙者更常見，急性發(fā)作多在冬春季節(jié)，常因感染誘發(fā)，嚴重時可致呼吸衰竭、心力衰竭，甚至死亡。

前言對我們護理人員而言，理解肺心病的影像特征至關(guān)重要：它能幫我們更精準地評估病情（比如X線提示右心室增大時，患者可能已有體循環(huán)淤血），更及時地觀察并發(fā)癥（如CT顯示肺大泡融合，需警惕自發(fā)性氣胸），也能讓健康宣教更有針對性（比如看到超聲心動圖提示肺動脈高壓，可重點強調(diào)氧療的重要性）。今天，我想以去年管過的一位肺心病患者為例，從護理視角聊聊肺心病的影像診斷與整體護理——這既是我個人的經(jīng)驗總結(jié)，也希望能給剛?cè)胄械耐室稽c啟發(fā)。02ONE病例介紹

病例介紹記得那天下午，68歲的李叔被家屬推著輪椅送進病房，呼吸聲粗重得像拉風(fēng)箱。他老伴攥著一沓檢查單，手直抖：“大夫，他咳了20多年，最近半個月腳腫得穿不進鞋，夜里躺著就喘……”李叔的病歷很快調(diào)出來：吸煙史40年，每天20支；有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史10年，近3年每年急性發(fā)作2-3次；本次因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促、下肢水腫15天”入院。入院時查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg；口唇輕度紫紺，頸靜脈怒張；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音；心率112次/分，律齊，劍突下可聞及3/6級收縮期雜音；肝肋下2cm，壓痛（+）；雙下肢凹陷性水腫（++）。

病例介紹關(guān)鍵影像檢查結(jié)果：胸部正位X線（圖1）：右下肺動脈干增寬（直徑18mm，正?！?5mm），肺動脈段突出（高度≥3mm），右心室增大（心尖上翹、圓?。p肺紋理增粗紊亂，可見散在斑片狀陰影（提示感染）。胸部CT（圖2）：雙肺透亮度增高，小葉中心型肺氣腫改變，雙下肺可見條索狀高密度影及小斑片影（慢性炎癥及急性感染）；肺動脈主干直徑28mm（正?！?9mm，接近臨界值），右心室橫徑45mm（正?！?0mm），室間隔向左心室側(cè)凸出（提示右心壓力增高）。心臟超聲（圖3）：右心房、右心室增大，右心室前壁厚度5mm（正?！?mm）；肺動脈收縮壓48mmHg（正?！?0mmHg），提示中度肺動脈高壓；三尖瓣反流（輕度）。

病例介紹這些影像結(jié)果與李叔的癥狀、體征完全吻合——COPD長期缺氧導(dǎo)致肺血管重構(gòu)、肺動脈高壓，右心負荷加重，最終引發(fā)右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。拿到報告那天，帶教老師拍著我的肩說：“記住，影像不是孤立的，要和臨床結(jié)合看。李叔的X線‘右下肺動脈干增寬’，對應(yīng)他的頸靜脈怒張；CT的‘室間隔左凸’，對應(yīng)他活動后氣促加重——這就是‘影像-臨床’的一致性?！?3ONE護理評估

護理評估基于李叔的病例，我們從“生理-心理-社會”三方面展開系統(tǒng)評估：

生理評估：緊扣影像與癥狀的關(guān)聯(lián)呼吸功能：主訴“爬2層樓就喘，夜間不能平臥”，R28次/分，淺快呼吸；SpO2（未吸氧）85%；雙肺濕啰音對應(yīng)CT的“雙下肺斑片影”（感染灶），過清音對應(yīng)肺氣腫改變。循環(huán)功能：P112次/分（代償性增快），劍突下收縮期雜音（右心室擴大致三尖瓣相對關(guān)閉不全）；肝大、下肢水腫（右心衰竭致體循環(huán)淤血），與X線“右心室增大”、心臟超聲“右心擴大”直接相關(guān)?；顒幽土Γ喝粘；顒樱ㄈ缦词?、如廁）即感氣促，需中途休息，符合慢性缺氧及心功能不全的表現(xiàn)。

心理社會評估：疾病長期折磨的“隱形負擔(dān)”李叔一開始總說“老毛病，治不治都行”，但我注意到他老伴偷偷抹眼淚——原來他們唯一的兒子在外地打工，平時就老兩口相依為命；李叔因長期咳嗽、氣促，覺得“拖累家人”，甚至有過“不想治了”的念頭。這種“疾病病恥感”和“經(jīng)濟壓力”（農(nóng)村醫(yī)保報銷比例低），是很多肺心病患者的共同心理特征。

輔助檢查：影像為核心的客觀依據(jù)除了前面提到的X線、CT、心臟超聲，李叔的血氣分析提示：pH7.38（正常），PaO258mmHg（低氧血癥），PaCO252mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；BNP（腦鈉肽）850pg/ml（正常＜100pg/ml，提示心功能不全）。這些數(shù)據(jù)與影像結(jié)果形成“證據(jù)鏈”：肺氣腫（影像）→低氧（血氣）→肺動脈高壓（超聲）→右心衰竭（BNP、體征）。04ONE護理診斷

護理診斷通過評估，我們提煉出5個主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與肺泡通氣不足、肺血管阻力增高致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO258mmHg，SpO285%，活動后氣促）。體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：下肢凹陷性水腫++，肝大，BNP升高）?；顒訜o耐力與心、肺功能減退致組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：日?；顒蛹锤袣獯?，需中途休息）。潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、消化道出血（依據(jù)：Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO252mmHg）、右心擴大（超聲）、長期缺氧致胃腸黏膜缺血）。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、經(jīng)濟負擔(dān)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者消極表述“治不治都行”，家屬情緒低落）。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期（1周）-長期（出院3個月）”結(jié)合的目標，并落實到具體護理措施中——這里要特別提到，影像結(jié)果是調(diào)整措施的重要參考（比如CT提示肺氣腫嚴重，氧療需更注重低流量；超聲提示肺動脈高壓，需警惕輸液過快加重心臟負荷）。目標1：1周內(nèi)患者SpO2維持≥90%，氣促癥狀減輕氧療護理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞（李叔有Ⅱ型呼衰，高氧可能加重CO2潴留）；每日監(jiān)測血氣，根據(jù)PaO2、PaCO2調(diào)整流量（如PaO2升至65mmHg，可維持原流量）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收縮）、縮唇呼吸（呼氣時口唇縮成“魚嘴”狀，延長呼氣時間），每日3次，每次10分鐘；結(jié)合CT顯示的“肺氣腫”，重點訓(xùn)練呼氣肌，改善通氣/血流比例。

護理目標與措施感染控制：遵醫(yī)囑使用抗生素（哌拉西林他唑巴坦），觀察痰液性狀（李叔入院時咳黃黏痰，3天后轉(zhuǎn)白稀痰，提示感染控制）；協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進排痰（CT顯示雙下肺斑片影，需重點清理下肺痰液）。目標2：2周內(nèi)下肢水腫減輕至+，體重每日波動≤0.5kg體液管理：記錄24小時出入量，入量≤出量+500ml（李叔入院時每日入量約2000ml，調(diào)整后控制在1500ml）；限制鈉鹽（＜3g/日），避免腌制品、醬菜（家屬一開始帶了咸菜，被我們及時制止）。用藥護理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推qod，觀察尿量（用藥后尿量從500ml/日增至1200ml/日）；監(jiān)測血鉀（呋塞米易致低鉀，李叔用藥第3天血鉀3.2mmol/L，及時補鉀后升至3.8mmol/L）。

護理目標與措施體位干預(yù)：抬高下肢（墊軟枕，高于心臟水平），避免長時間下垂；每日同一時間、同一部位測量腿圍（李叔入院時小腿周徑38cm，2周后降至35cm）。目標3：出院時患者能完成50米平地行走（中途不休息）活動指導(dǎo)：從床上坐起（3分鐘/次，3次/日）→床邊站立（2分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（10米/次，2次/日）逐步過渡；活動時監(jiān)測心率、SpO2（李叔第一次走10米時心率105次/分，SpO288%，及時吸氧后緩解）。營養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（魚、蛋、牛奶、新鮮蔬果），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）以防腹脹影響呼吸；李叔入院時體重55kg（身高170cm，BMI19.0），出院時增至57kg。

目標4：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生肺性腦病觀察：監(jiān)測意識狀態(tài)（李叔入院時嗜睡，經(jīng)氧療、抗感染后逐漸清醒），若出現(xiàn)煩躁、譫妄、抽搐，立即報告醫(yī)生（PaCO2持續(xù)＞70mmHg易誘發(fā)）。心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、節(jié)律（李叔曾出現(xiàn)偶發(fā)房早，未處理自行消失）；若出現(xiàn)頻發(fā)早搏、房顫，及時處理（與右心擴大致心肌缺血有關(guān)）。消化道出血預(yù)防：觀察大便顏色（李叔每日詢問“今天大便黑不黑？”），予奧美拉唑護胃；避免生冷、堅硬食物（曾見患者因吃花生誘發(fā)上消化道出血）。目標5：出院前患者焦慮評分（SAS）≤50分（正?！?0）心理疏導(dǎo)：用李叔能聽懂的語言解釋病情（“您的肺就像被吹大的氣球，彈性差了，心臟得更用力泵血，所以會腫、會喘；但咱們慢慢養(yǎng)，能控制”）；分享同類患者康復(fù)案例（“隔壁床王大爺和您情況差不多，現(xiàn)在每天能遛彎半小時”）。

目標4：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生家庭支持：與李叔兒子視頻溝通，指導(dǎo)他“多打電話，問問吃飯、睡覺情況”；教會老伴數(shù)脈搏、看氧飽和度（“阿姨，他要是脈搏突然快到120次/分，或者嘴唇發(fā)紫，得趕緊來醫(yī)院”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理肺心病的并發(fā)癥往往來勢洶洶，而影像能提前“預(yù)警”——比如CT顯示“肺大泡融合”需警惕氣胸，超聲提示“右心室收縮功能減低”需警惕心衰加重。結(jié)合李叔的情況，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：

肺性腦?。孩蛐秃羲サ摹半[形殺手”觀察要點：早期表現(xiàn)為睡眠倒錯（白天睡、夜里醒）、煩躁；進展期出現(xiàn)意識模糊、抽搐；嚴重時昏迷。李叔入院時嗜睡，我們每2小時喚醒一次，詢問“今天周幾？”“我是誰？”以評估意識。護理關(guān)鍵：保持呼吸道通暢（及時吸痰），避免使用鎮(zhèn)靜劑（可能抑制呼吸）；若PaCO2持續(xù)＞70mmHg，需準備無創(chuàng)呼吸機（李叔治療5天后PaCO2降至48mmHg，未進展為肺性腦?。?。

心律失常：右心擴大的“連鎖反應(yīng)”觀察要點：心電監(jiān)護中若出現(xiàn)心率＞120次/分或＜50次/分、心律不齊（如房顫的“三不等”：心率脈率不等、心音強弱不等、節(jié)律不等），需立即記錄并報告。李叔曾出現(xiàn)3次房早，我們及時復(fù)查心肌酶（正常），考慮與缺氧有關(guān)，加強氧療后消失。護理關(guān)鍵：避免誘因（如輸液過快、低鉀）；靜脈補鉀時控制速度（＜1g/h），防止高鉀致心臟驟停。

消化道出血：缺氧的“沉默損傷”觀察要點：黑便（提示上消化道出血≥50ml）、嘔血（≥250ml）；李叔每日留取大便樣本，用潛血試紙檢測（入院第2天潛血（+），予奧美拉唑后轉(zhuǎn)陰）。護理關(guān)鍵：避免辛辣、過熱食物；有消化道出血史者，提前使用胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）。07ONE健康教育：從醫(yī)院到家庭的“延續(xù)護理”

健康教育：從醫(yī)院到家庭的“延續(xù)護理”出院前一天，李叔坐在床邊疊行李，老伴舉著筆記本問：“護士姑娘，您說的‘氧療要每天15小時’，是從早到晚都戴著嗎？”這讓我想起剛工作時，總覺得“宣教就是發(fā)手冊”，后來才明白：真正有效的教育，是用患者能記住的“土話”，把專業(yè)知識變成“過日子的招”。

疾病知識：影像結(jié)果“翻譯”成生活提示拿著李叔的胸部X線片，我指著“右下肺動脈干增寬”說：“您看這兒，血管變粗了，說明肺里的壓力高，所以千萬不能感冒（感染會讓壓力更高）?！庇种钢坝倚氖以龃蟆闭f：“心臟右邊變胖了，不能喝太多水，湯、粥都算‘水’，每天喝的總量別超過一暖瓶（約2000ml）?！?.用藥指導(dǎo)：“漏服一次要緊嗎？”李叔的藥有：茶堿緩釋片（平喘）、呋塞米（利尿）、螺內(nèi)酯（保鉀）、吸入劑（沙美特羅替卡松）。我們用“分藥盒”演示：“早上7點吃茶堿和螺內(nèi)酯，晚上7點吃呋塞米（避免夜里起夜多）；吸入劑每天早晚各1次，噴完要漱口（防止口腔霉菌）?！碧貏e強調(diào)：“呋塞米漏服一次，當天別補，第二天繼續(xù)原量；但吸入劑漏了，想起來馬上補，否則肺會‘罷工’?！?/p>

生活方式：“比吃藥更重要的小事”飲食：低鹽（一啤酒蓋鹽≈5g，每天不超過3蓋）、高蛋白（雞蛋1個/天，瘦肉2兩/天）；李叔愛吃咸菜，我們建議用醋、蒜調(diào)味，“酸口兒也能下飯”。運動：每天散步20分鐘（以“能說話但不能唱歌”為度），避開早晚冷空氣（戴口罩）；教老伴“數(shù)脈搏”：“走完路，脈搏不超過（170-年齡）=102次/分，就說明運動量合適?！毖醑煟嘿徺I制氧機（流量1-2L/min），每天吸氧≥15小時（重點是夜間和活動時）；教會李叔看氧飽和度：“低于90%要加流量，低于85%趕緊來醫(yī)院。”

自我監(jiān)測：“哪些信號要警惕？”2體重3天內(nèi)增加2kg（可能水鈉潴留）；3腿腫從腳到膝蓋（心衰加重）；1做了張“預(yù)警清單”貼在李叔家冰箱上：5咳嗽加重、痰變黃稠（可能感染）。4白天總犯困、夜里睡不著（可能CO2升高）；08ONE總結(jié)

總結(jié)送走李叔那天，他攥著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在會看氧飽和度了，昨天散步還拍了段視頻給兒子——他說我氣色好多了！”那一刻，我更深刻地理解了護理的意義：我們不僅要“治”病，更要“護”人；而影像診斷，正是我們“讀懂”患者病情的“第二雙眼睛”。從李叔的病例中，我總結(jié)了3點體會：影像與臨床“互證”：X線的“右下肺動脈干增寬”對應(yīng)頸靜脈怒張，CT的“肺氣腫”對應(yīng)活動后氣促