一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

醫(yī)學影像診斷入門：冠心病影像診斷課件01ONE前言

前言站在影像科護士站的窗前，望著走廊里推著心電監(jiān)護儀往返的醫(yī)生，我總會想起帶教時老師說過的那句話：“冠心病的影像診斷，是打開患者生命通道的第一把鑰匙?！弊鳛榕R床最常見的心血管疾病之一，冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┑陌l(fā)病率逐年攀升，據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2022》統(tǒng)計，我國冠心病患者已超1100萬。對于我們護理工作者而言，理解冠心病的影像診斷邏輯，不僅是配合醫(yī)生精準診療的基礎，更是觀察病情變化、預判并發(fā)癥風險的“隱形眼睛”。記得剛?cè)肼殨r，我曾看著患者冠脈CTA的影像片發(fā)懵——那些蜿蜒的血管、局部的狹窄，在我眼里不過是黑白相間的“抽象畫”。直到跟著主任參與一例急性心梗患者的搶救：患者胸痛2小時入院，心電圖ST段抬高，但心肌酶尚未明顯升高，主任盯著急診冠脈CTA的影像說：“前降支近段90%狹窄，有血栓影，必須馬上PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）。”后來患者轉(zhuǎn)危為安，我才真正明白：影像診斷不是冰冷的圖像，而是患者生與死的“時間刻度”。

前言今天這份課件，我想以一個臨床護理工作者的視角，從“看片”到“護人”，帶大家走進冠心病影像診斷的世界——它不僅關乎技術(shù)，更關乎對生命的敬畏與守護。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月的一個冬夜，急診送來了62歲的王師傅。他捂著胸口，汗珠順著皺紋往下淌：“護士，我胸口像壓了塊大石頭，從下午四點疼到現(xiàn)在，含了兩顆硝酸甘油都沒緩過來……”王師傅有15年高血壓病史，平時抽煙每天1包，最近3個月爬2層樓就喘氣，但總覺得“年紀大了正?！?。急診查體：血壓165/95mmHg，心率98次/分，律齊，雙肺底少許濕啰音；心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2mV；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（正常值＜0.04）；急診冠脈CTA提示：右冠狀動脈（RCA）中段局限性狹窄約85%，管腔可見低密度充盈缺損（考慮血栓），左前降支（LAD）近段斑塊伴50%狹窄。結(jié)合癥狀、檢驗和影像，醫(yī)生診斷為“ST段抬高型心肌梗死（下壁）”，立即啟動導管室行急診PCI，術(shù)中證實RCA中段完全閉塞，植入支架1枚。

病例介紹這個病例像一把鑰匙，串起了冠心病影像診斷的核心：從心電圖的“電信號”到CTA的“血管形態(tài)”，從心肌酶的“細胞損傷”到冠脈造影的“金標準”，每一張影像都是病情的“動態(tài)說明書”。03ONE護理評估

護理評估面對王師傅這樣的患者，護理評估需要“眼觀六路，耳聽八方”——既要捕捉患者的主觀感受，也要解讀客觀檢查的“潛臺詞”，尤其是影像資料里的關鍵信息。

主觀資料評估癥狀特點：王師傅主訴“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛4小時”，需追問：疼痛是否向肩背部放射？（他說“左下頜和后背都跟著疼”）；是否伴惡心、冷汗？（“吐了兩次，衣服都濕透了”）；是否與活動相關？（“今天沒干活，坐著看報紙突然疼的”）。這些細節(jié)提示“靜息痛”，符合急性心梗特點。危險因素：15年高血壓未規(guī)律服藥（收縮壓常達170mmHg）、吸煙史（每天1包×40年）、糖尿病家族史（母親因“心臟病”去世）。這些都是冠脈粥樣硬化的“溫床”。

客觀資料評估生命體征：入院時血壓偏高（165/95mmHg），但需警惕疼痛緩解后可能出現(xiàn)的低血壓（如右冠脈閉塞常伴右心功能不全）；心率偏快（98次/分），可能因疼痛或心肌缺血導致交感神經(jīng)興奮。影像與檢驗：心電圖ST段抬高是心肌透壁缺血的“信號燈”；cTnI輕度升高（0.12ng/mL）提示心肌細胞開始壞死，但需動態(tài)監(jiān)測（3小時后復查升至2.8ng/mL）；冠脈CTA的“85%狹窄+血栓”直接指明了“罪犯血管”，為急診手術(shù)贏得時間。

心理社會評估王師傅攥著老伴的手反復說：“我是不是活不成了？”老伴抹著淚說：“他平時倔得很，說‘醫(yī)院都是騙錢的’，這回疼得直打滾才肯來……”焦慮、恐懼、病恥感，是急性冠心病患者最常見的心理狀態(tài)，也是護理中容易被忽視的“隱形傷口”。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估，王師傅的主要護理問題可以歸納為以下幾點（NANDA標準）：急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關依據(jù)：主訴持續(xù)性胸骨后壓榨痛，VAS評分7分（0-10分）；心電圖ST段抬高；冠脈CTA顯示血管狹窄伴血栓?；顒訜o耐力：與心肌收縮力下降、氧供需失衡有關依據(jù)：爬2層樓即感氣促；心肌酶升高提示心肌損傷；術(shù)后早期活動時心率＞110次/分、呼吸＞22次/分。知識缺乏（特定疾?。喝狈谛牟》乐渭坝跋駲z查配合知識依據(jù)：未規(guī)律控制血壓、長期吸煙；對“冠脈CTA需要屏氣”“術(shù)后穿刺點需制動”等檢查護理配合事項不了解。

護理診斷潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成依據(jù)：下壁心梗易累及房室結(jié)（可能出現(xiàn)房室傳導阻滯）；右冠脈閉塞影響右心功能（可能出現(xiàn)體循環(huán)淤血）；術(shù)后支架處有血栓風險（需監(jiān)測血小板功能）。這些診斷不是孤立的——疼痛會加重焦慮，焦慮會增加心肌耗氧；知識缺乏可能導致術(shù)后過早活動，誘發(fā)并發(fā)癥。護理的關鍵，是“牽一發(fā)而動全身”的整體干預。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對王師傅的情況，我們制定了“急性期-恢復期-康復期”三階段目標，將影像診斷的動態(tài)結(jié)果貫穿始終。1.急性期（入院24小時內(nèi)）：以“鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定生命體征”為核心目標：30分鐘內(nèi)疼痛評分≤3分；心率維持60-90次/分，血壓110-140/70-90mmHg；患者理解“絕對臥床”的重要性。措施：疼痛管理：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜推（注意呼吸抑制，監(jiān)測SpO?≥95%）；持續(xù)低流量吸氧（2-4L/min），改善心肌氧供；同步觀察疼痛緩解情況（“現(xiàn)在胸口還壓著石頭嗎？”“后背還疼嗎？”），若30分鐘未緩解，及時報告醫(yī)生（警惕梗死范圍擴大）。

護理目標與措施影像動態(tài)監(jiān)測：每2小時復查心電圖（觀察ST段是否回落≥50%，提示再灌注成功）；6小時、12小時復查cTnI（峰值越高，心肌損傷越重，需警惕心衰）；術(shù)后24小時查看冠脈造影報告（支架位置、殘余狹窄程度），指導早期活動。心理支持：握著王師傅的手說：“您剛才疼得那么厲害都堅持住了，現(xiàn)在用上藥，很快會舒服些。我們守著您，有任何不舒服馬上說?！北苊庹f“別怕”“沒事”等空洞安慰，用具體承諾緩解焦慮。2.恢復期（術(shù)后1-3天）：以“促進康復、預防并發(fā)癥”為重點目標：術(shù)后48小時內(nèi)可床邊坐起；能復述“低鹽低脂飲食”“避免用力排便”的要點；未出現(xiàn)心律失常、心衰癥狀。措施：

護理目標與措施活動指導：根據(jù)冠脈造影結(jié)果（王師傅僅RCA植入1枚支架，LAD狹窄50%），制定階梯式活動計劃：術(shù)后6小時床上翻身→12小時半臥位→24小時床邊坐→48小時室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次）?；顒訒r監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、血壓（無明顯波動）、有無胸痛（一旦出現(xiàn)立即停止）。用藥護理：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）需強調(diào)“必須按時吃，漏服可能支架長血栓”；他汀類藥物（阿托伐他?。┬杞忉尅安粌H降血脂，還能穩(wěn)定血管斑塊”；觀察有無牙齦出血、黑便（警惕出血并發(fā)癥）。影像輔助教育：用冠脈CTA和造影的影像片給王師傅講解：“您看，這里（RCA中段）原本堵得只剩一條縫，現(xiàn)在支架撐起來了，血流就通了。但其他血管（LAD）還有斑塊，所以咱們得好好吃藥、控制血壓，別讓斑塊再長大?！眻D像比文字更直觀，患者記得更牢。

護理目標與措施3.康復期（術(shù)后1周-出院）：以“自我管理、回歸生活”為導向目標：出院前能獨立完成洗漱、如廁；掌握“胸痛預警信號”（持續(xù)＞15分鐘、含硝酸甘油不緩解）；家庭支持系統(tǒng)（老伴）能協(xié)助監(jiān)督用藥、飲食。措施：運動康復：根據(jù)心臟超聲結(jié)果（王師傅射血分數(shù)55%，心功能Ⅱ級），指導有氧運動（散步、打太極拳），從每日15分鐘開始，逐漸增加至30分鐘，以“微微出汗、不感疲勞”為度。飲食指導：用食物模型演示“每日鹽＜5g”“油＜25g”，教老伴識別“隱形鹽”（醬油、腌菜）；推薦“地中海飲食”（多吃蔬菜、魚類，少吃紅肉），結(jié)合王師傅“愛吃紅燒肉”的習慣，建議“每周最多吃1次，用橄欖油煎”。

護理目標與措施心理重建：鼓勵王師傅參與“冠心病患者互助小組”，聽病友分享“術(shù)后2年爬黃山”的經(jīng)歷；提醒老伴：“他現(xiàn)在可能愛嘮叨、脾氣大，是因為怕再犯病，多順著他，多夸他‘今天氣色真好’?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理冠心病患者的并發(fā)癥就像“潛伏的暗礁”，而影像資料是“探照燈”——超聲心動圖看心功能，動態(tài)心電圖抓心律失常，冠脈CTA查支架通暢度，每一項都能幫我們提前預警。

心律失常：最常見的“隱形殺手”觀察要點：下壁心梗易累及房室結(jié)，需重點監(jiān)測Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)；術(shù)后24-72小時是室性心律失常（室早、室速）高發(fā)期。王師傅術(shù)后第2天凌晨，心電監(jiān)護突然出現(xiàn)“室性早搏二聯(lián)律”，我們立即復查心電圖（提示頻發(fā)室早），結(jié)合心肌酶（仍處于峰值），考慮與心肌缺血再灌注損傷有關，及時予胺碘酮靜滴，避免了室顫風險。護理關鍵：持續(xù)心電監(jiān)護（電極片每24小時更換，避免皮膚過敏影響監(jiān)測）；準備好除顫儀（開機狀態(tài)，電極板導電糊充足）；教會患者“數(shù)脈搏”（脈率＜50次/分或＞120次/分、脈搏不齊，立即呼叫護士）。

心力衰竭：心肌損傷的“后續(xù)風暴”觀察要點：右冠脈閉塞常導致右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）；廣泛前壁心梗易發(fā)生左心衰竭（夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰）。王師傅術(shù)后第3天訴“夜里睡覺得墊兩個枕頭”，我們聽診雙肺底濕啰音增多，急查心臟超聲（右心室舒張末內(nèi)徑35mm，射血分數(shù)50%），結(jié)合BNP（腦鈉肽）從入院時80pg/mL升至220pg/mL（正常值＜100），確診右心功能不全，予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、限制鈉鹽（每日＜3g）后緩解。護理關鍵：準確記錄24小時出入量（尿量＜30mL/h提示腎灌注不足）；半臥位（抬高床頭30）減輕心臟負荷；避免輸液過快（一般＜30滴/分），防止容量過負荷。

支架內(nèi)血栓：術(shù)后的“定時炸彈”觀察要點：多發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、心電圖ST段再次抬高。王師傅出院前，我們反復強調(diào)“抗血小板藥必須吃滿1年”，并預約了術(shù)后1個月的冠脈CTA（評估支架內(nèi)是否有狹窄或血栓）。護理關鍵：監(jiān)測血小板計數(shù)（＜100×10?/L需警惕出血）、凝血功能（INR控制在1.5-2.5）；告知患者“如果突然胸痛，哪怕含了硝酸甘油緩解，也要立即來醫(yī)院”。07ONE健康教育

健康教育出院那天，王師傅把我拉到一邊：“小張護士，我記了滿滿一本子注意事項，你再幫我看看有沒有漏的？”翻著他歪歪扭扭的筆記，我突然覺得，健康教育不是“填鴨式”說教，而是“授人以漁”的信任傳遞。

住院期：從“被動接受”到“主動參與”影像知識科普：用冠脈CTA的影像片解釋“斑塊”和“血栓”的區(qū)別（斑塊是“血管壁上的老繭”，血栓是“突然堵住血管的泥團”）；用心臟超聲動圖演示“心臟像個泵，射血分數(shù)越高，泵血越有力”。檢查配合指導：冠脈CTA前需“禁食4小時，訓練屏氣（深吸氣-憋住-緩慢呼氣）”；術(shù)后穿刺點（橈動脈）需“壓迫6小時，24小時內(nèi)避免提重物”；這些細節(jié)能減少檢查誤差，避免并發(fā)癥。2.出院后：從“醫(yī)院護理”到“家庭管理”“三個一”原則：一天一監(jiān)測：晨起測血壓、心率（記錄在本子上，復診時帶給醫(yī)生看）；

住院期：從“被動接受”到“主動參與”一周一運動：每周5天有氧運動（如快走、游泳），每次30分鐘，心率控制在（170-年齡）次/分（王師傅62歲，即108次/分以內(nèi)）；一月一復查：術(shù)后1個月查血常規(guī)、肝腎功能（看藥物副作用），3個月查冠脈CTA（看支架情況），6個月查心臟超聲（看心功能）?！凹t色預警”清單：告訴王師傅和老伴，出現(xiàn)以下情況立即就診：胸痛持續(xù)＞15分鐘，含硝酸甘油不緩解；靜息狀態(tài)下心率＜50次/分或＞120次/分；下肢水腫（按下去有坑，半天不恢復）；尿量突然減少（24小時＜400mL）。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起王師傅出院時的笑容，他舉著復查的冠脈CTA說：“小張，你看，支架這兒通得很！”那一刻，我更深切地體會到：冠心病的影像診斷，不僅是醫(yī)生的“診斷工