一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：氣道開放課件01前言O(shè)NE前言我在急診室工作的第十年，依然記得第一次獨(dú)立參與氣道開放搶救時的緊張——那是個因誤吸導(dǎo)致窒息的78歲老人，面色發(fā)紺，胸廓幾乎不再起伏，監(jiān)護(hù)儀上血氧飽和度像斷線的風(fēng)箏般直跌至60%。帶教老師抓著我的手按在患者下頜，說：“記住，氣道是生命的第一道門，你開得慢一秒，患者就離死神近一步。”這句話，成了我職業(yè)生涯的“警示鐘”。在急救醫(yī)學(xué)中，氣道管理是所有生命支持措施的基石。無論是創(chuàng)傷、中毒、心肺驟停，還是誤吸、喉頭水腫，當(dāng)患者出現(xiàn)氣道梗阻或通氣障礙時，快速、精準(zhǔn)地開放氣道，直接決定著后續(xù)搶救的成功率和患者的預(yù)后。今天，我想用一個真實(shí)的病例串起氣道開放的全流程，從評估到操作，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，和大家聊聊這個“生死5分鐘”的關(guān)鍵技能。02病例介紹ONE病例介紹去年深秋的一個夜班，120送來了一位56歲的男性患者王師傅。家屬說他“吃螃蟹時突然嗆咳，接著就說不出話，手拼命抓脖子”。我沖過去時，他正坐在輪椅上，身體前傾，雙手緊扣喉部（典型的窒息“海姆立克手勢”），面色由漲紅迅速轉(zhuǎn)為青灰，呼吸音完全消失，只能聽到瀕死的喉鳴音?！耙庾R清楚嗎？”我拍他肩膀，他瞪大眼睛，用力點(diǎn)頭，但已經(jīng)無法發(fā)聲。測血氧飽和度，指尖夾上的瞬間就跳到了55%——這是上呼吸道完全梗阻的表現(xiàn)?！皽?zhǔn)備喉鏡、氣管插管包！呼叫麻醉科急會診！”我一邊喊，一邊嘗試用仰頭提頦法開放氣道：左手掌根壓前額，右手食指中指抬起下頜，可他的舌后墜明顯，氣道依然不通。換用雙手托頜法，拇指固定患者雙側(cè)下頜角，其余四指向上前托起下頜，這才聽到一絲氣流感。但患者喉間仍有大量食物殘?jiān)?，必須立即清除。病例介紹吸痰管插入的瞬間，帶出一塊約2cm×3cm的蟹肉，他突然劇烈咳嗽，血氧開始回升到70%。但此時他的喉頭已因劇烈刺激出現(xiàn)水腫，呼吸仍費(fèi)力，最終由麻醉科醫(yī)生行氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣，才徹底穩(wěn)定了生命體征。這個病例讓我深刻體會到：氣道開放不是單一動作，而是“評估-判斷-干預(yù)-監(jiān)測”的閉環(huán)過程，每一步都容不得半點(diǎn)疏忽。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估在氣道開放前，護(hù)理評估是精準(zhǔn)干預(yù)的前提。我常和規(guī)培護(hù)士說：“別急著動手，先‘看、聽、感’——用眼睛觀察，用耳朵聽診，用手感知?dú)饬鳌！辈∈放c誘因評估首先要快速獲取病史：患者是突然發(fā)生的梗阻（如誤吸、異物），還是漸進(jìn)性加重（如喉頭水腫、腫瘤）？是否有過敏史、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中后吞咽障礙）、外傷史（如頸椎損傷）？王師傅的病例中，明確的“進(jìn)食時突發(fā)”是關(guān)鍵線索，提示異物梗阻可能。癥狀與體征評估意識狀態(tài)：清醒患者可能表現(xiàn)為煩躁、抓喉；意識模糊或昏迷者，因舌肌松弛更易出現(xiàn)舌后墜，需重點(diǎn)觀察。呼吸情況：觀察呼吸頻率（>30次/分或<8次/分均提示異常）、深度（是否淺快或嘆息樣呼吸）、有無“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時凹陷，提示上呼吸道梗阻）。王師傅當(dāng)時的“三凹征”非常明顯，連腹部都出現(xiàn)了反常運(yùn)動。面色與血氧：發(fā)紺（尤其是口唇、甲床）是缺氧的直觀表現(xiàn)；血氧飽和度<90%提示嚴(yán)重缺氧，需立即干預(yù)。聽診與觸診：用耳貼近患者口鼻，聽有無氣流聲；用手掌感受有無呼氣沖擊感；聽診器聽診雙肺，完全梗阻時呼吸音消失，部分梗阻可能有高調(diào)喉鳴或喘鳴。輔助檢查評估急診場景下，可能快速完成的檢查包括：床旁血?dú)夥治觯私馊毖鹾投趸间罅舫潭龋?、頸部X線或CT（判斷異物位置或骨折）、喉鏡檢查（直接觀察氣道情況）。王師傅因情況緊急，優(yōu)先進(jìn)行了喉鏡下異物清除，后續(xù)完善了頸部CT排除喉軟骨損傷。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷01020304如王師傅因蟹肉誤吸導(dǎo)致上呼吸道完全梗阻，需立即清除異物；昏迷患者因咳嗽反射減弱，痰液積聚也會引發(fā)此問題。1.清理呼吸道無效與異物梗阻、舌后墜、痰液黏稠有關(guān)氣道梗阻后，氧氣無法進(jìn)入肺泡，二氧化碳無法排出，血?dú)夥治鰰@示低氧血癥（PaO?↓）和高碳酸血癥（PaCO?↑）。2.氣體交換受損與氣道不通暢導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，氣道開放相關(guān)的護(hù)理診斷需緊扣“氣道”與“缺氧”核心，常見以下幾點(diǎn)：即使首次氣道開放成功，仍需警惕繼發(fā)性風(fēng)險——比如王師傅在清除異物后，因喉黏膜受刺激出現(xiàn)水腫，可能再次梗阻。3.有窒息的危險與潛在的異物殘留、喉頭水腫、嘔吐物誤吸有關(guān)護(hù)理診斷4.焦慮/恐懼與突發(fā)呼吸困難、陌生環(huán)境、有創(chuàng)操作（如氣管插管）有關(guān)清醒患者因無法呼吸會產(chǎn)生極度恐懼，家屬也會因緊張而干擾搶救，需同時關(guān)注心理狀態(tài)。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化、有時限。以王師傅為例，我們的首要目標(biāo)是“10分鐘內(nèi)恢復(fù)有效通氣，血氧飽和度≥95%”，其次是“24小時內(nèi)未發(fā)生繼發(fā)性氣道梗阻”，最終目標(biāo)是“患者及家屬掌握氣道保護(hù)的基本方法”。緊急開放氣道的關(guān)鍵措施徒手開放氣道（無頸部創(chuàng)傷時）仰頭提頦法：適用于無頸椎損傷的患者。操作者一手小魚際壓前額使頭后仰，另一手食指中指提起下頦，使下頦尖與耳垂連線與地面垂直（成人約90，兒童約60）。注意避免壓迫頦下軟組織，以免加重梗阻。托頜法：懷疑頸椎損傷時使用（如車禍外傷）。操作者雙手置于患者頭部兩側(cè)，拇指置于患者顴弓，其余四指托住下頜角，向上向前托起，保持頭頸部中立位。這個手法對初學(xué)者較難，但能有效避免二次損傷。緊急開放氣道的關(guān)鍵措施清除氣道異物海姆立克法：適用于清醒、有自主呼吸的上呼吸道異物梗阻患者。站于患者背后，雙臂環(huán)抱其腰部，一手握拳（拳眼向內(nèi)）置于臍上兩橫指，另一手包住拳頭，快速向內(nèi)上方?jīng)_擊5次，直至異物排出。孕婦或肥胖者改為胸部沖擊（雙手置于胸骨下半段）。負(fù)壓吸引：昏迷或異物位置較深時，用吸痰管（成人12-14Fr，兒童8-10Fr）連接負(fù)壓吸引裝置（壓力成人150-200mmHg，兒童100-150mmHg），經(jīng)口或鼻插入氣道（經(jīng)口插入深度約15-20cm），邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，每次吸引不超過15秒，避免黏膜損傷。王師傅就是通過吸痰管成功清除了深部異物。高級氣道管理喉罩置入：適用于無法立即氣管插管的患者，操作比插管簡單，可快速建立通氣。需選擇合適型號（成人3-5號），將喉罩盲探插入至咽喉部，充氣后檢查密閉性。緊急開放氣道的關(guān)鍵措施清除氣道異物氣管插管：是最可靠的氣道管理方式。經(jīng)口插管時，使用喉鏡暴露聲門（鏡片前端進(jìn)入會厭谷，向上提喉鏡而非撬壓牙齒），插入氣管導(dǎo)管（深度男性22-24cm，女性20-22cm），確認(rèn)位置（聽診雙肺呼吸音對稱，觀察呼氣末二氧化碳波形）后固定。王師傅最終因喉頭水腫，需氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。持續(xù)監(jiān)測與維護(hù)開放氣道后并非萬事大吉，需動態(tài)觀察：每15-30分鐘評估一次呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽診雙肺呼吸音；監(jiān)測血氧飽和度（目標(biāo)≥95%）、血?dú)夥治觯≒aO?≥60mmHg，PaCO?35-45mmHg）；保持氣管插管或喉罩的固定（膠布每日更換，避免移位），氣囊壓力維持在25-30cmH?O（過低易誤吸，過高易損傷氣道黏膜）；定期濕化氣道（霧化吸入或氣管內(nèi)滴注生理鹽水，每2小時1次），防止痰液黏稠堵塞導(dǎo)管。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理氣道開放操作本身可能帶來并發(fā)癥，需提前預(yù)防、及時處理。喉水腫多見于插管時間過長（>72小時）、反復(fù)插管或患者本身有過敏體質(zhì)（如王師傅）。表現(xiàn)為拔管后聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴。護(hù)理上需：插管時選擇合適型號導(dǎo)管（男性7.5-8.0mm，女性7.0-7.5mm），避免過粗；拔管前給予地塞米松5-10mg靜脈注射預(yù)防；發(fā)生水腫時，立即霧化吸入布地奈德2mg+腎上腺素1mg，嚴(yán)重者需再次插管。誤吸01昏迷或吞咽反射未恢復(fù)的患者，胃內(nèi)容物易反流入氣道。護(hù)理要點(diǎn)：02抬高床頭30-45，避免平臥位；03留置胃管進(jìn)行胃腸減壓（胃內(nèi)殘留量>200ml時暫停喂養(yǎng)）；04吸痰前先吸口腔分泌物，避免操作刺激引發(fā)嘔吐。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）01氣管插管破壞了上呼吸道的防御屏障，細(xì)菌易進(jìn)入下呼吸道。預(yù)防措施包括：02嚴(yán)格無菌操作（吸痰時戴無菌手套，使用一次性吸痰管）；03每日評估拔管指征（如自主呼吸試驗(yàn)成功，盡早拔管）；04口腔護(hù)理每4小時1次（用氯己定溶液擦拭）；05保持呼吸機(jī)管路低于患者頭部，避免冷凝水倒流。黏膜損傷吸痰或插管時可能損傷口腔、咽喉黏膜，表現(xiàn)為痰中帶血、咽部疼痛。護(hù)理上需：吸痰前充分濕化氣道，選擇細(xì)、軟吸痰管；插管時動作輕柔，避免暴力撬壓牙齒（可使用牙墊保護(hù)）；損傷后給予冰鹽水含漱，必要時使用黏膜保護(hù)劑（如康復(fù)新液）。0102030407健康教育ONE健康教育氣道開放的成功，不僅靠醫(yī)護(hù)人員的急救，更需要患者和家屬的日常預(yù)防。我常和出院患者說：“最好的急救，是不讓自己‘需要急救’?！贬槍Ω呶Ｈ巳旱慕逃夏耆?吞咽障礙者：進(jìn)食時取坐位，細(xì)嚼慢咽，避免干硬、黏性食物（如年糕、湯圓）；進(jìn)食后保持坐位30分鐘，避免立即平臥；家屬喂食時需確認(rèn)患者完全吞咽后再喂下一口。兒童：避免口含小玩具（如硬幣、彈珠）玩耍；3歲以下兒童不吃整粒堅(jiān)果、果凍，需研碎或切塊；家長需學(xué)習(xí)海姆立克法（嬰兒用拍背-胸部沖擊法）。過敏體質(zhì)者：明確過敏原（如海鮮、藥物），隨身攜帶腎上腺素筆；出現(xiàn)喉頭瘙癢、皮疹時立即就醫(yī)，避免發(fā)展為喉頭水腫。針對患者家屬的培訓(xùn)教會家屬識別氣道梗阻的早期信號：突然不能說話/咳嗽、雙手抓喉、面色漲紅→青灰、呼吸音消失。演示海姆立克法的正確手法（可借助模擬人練習(xí)），強(qiáng)調(diào)“快速、有力”的沖擊，而非緩慢按壓。告知急救電話的使用（說清地址、患者年齡、主要癥狀），避免因緊張遺漏關(guān)鍵信息。08總結(jié)ONE總結(jié)寫這篇課件時，我又想起王師傅出院那天，他特意來急診室道謝，手里提著一盒剝好的蟹肉——“護(hù)士姑娘，我現(xiàn)在吃螃蟹都用勺子舀著吃，再也不貪快了。”01這句話讓我既欣慰又感慨