一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：頭頸外科造口課件01ONE前言

前言作為一名在頭頸外科工作十余年的護(hù)理人員，我始終記得第一次接觸造口患者時的震撼——那是一位喉癌術(shù)后的老先生，氣管造口處覆蓋著無菌紗布，他張著嘴努力呼吸，眼神里滿是驚慌與無措。那一刻我突然意識到，造口不僅是手術(shù)的“產(chǎn)物”，更是患者新生命的“通道”。頭頸外科造口（如氣管造口、下咽造口、唾液腺造口等）常見于喉癌、下咽癌、口腔癌等惡性腫瘤術(shù)后，或嚴(yán)重創(chuàng)傷、氣道梗阻的急救場景。這些造口既是維持患者生命的“生命線”，也可能因護(hù)理不當(dāng)成為感染、狹窄甚至危及生命的“風(fēng)險點”。這些年，我見證過因造口護(hù)理到位而順利回歸正常生活的患者，也目睹過因家屬疏忽導(dǎo)致造口感染、被迫二次手術(shù)的悲劇。因此，系統(tǒng)掌握頭頸外科造口的護(hù)理技能，不僅是醫(yī)護(hù)人員的“必修課”，更是對患者生命質(zhì)量的直接保障。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從臨床實際出發(fā)，與大家分享頭頸外科造口護(hù)理的全流程與關(guān)鍵點。02ONE病例介紹

病例介紹2023年5月，我科收治了一位62歲的喉癌患者王師傅。他因“聲嘶伴吞咽異物感3月余”入院，電子喉鏡提示聲門型喉癌（T2N0M0），完善檢查后行“全喉切除術(shù)+氣管造口術(shù)”。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)護(hù)理時，他的狀態(tài)讓我印象深刻：氣管造口位于頸前正中，直徑約2.5cm，周圍皮膚可見少量血性滲液，造口內(nèi)可見淡白色稀薄分泌物；他無法發(fā)聲，只能通過寫字板交流，第一句話是“護(hù)士，我會不會被痰憋死？”——這句話里的恐懼，是所有造口患者最原始的焦慮。王師傅有30年吸煙史，術(shù)前長期咳嗽，痰液黏稠；家屬是退休工人，對造口護(hù)理毫無認(rèn)知；術(shù)后他因擔(dān)心造口感染，拒絕家屬觸碰頸部，夜間常因害怕痰液堵塞而不敢入睡。這些細(xì)節(jié)，都成為后續(xù)護(hù)理評估的重要線索。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對王師傅這樣的造口患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習(xí)慣從“造口本身-患者生理-心理-社會支持”四個層面展開：

造口局部評估這是最直觀的“生命通道”狀態(tài)。王師傅的造口位置在頸前2、3氣管環(huán)水平，形狀規(guī)則呈圓形，黏膜紅潤（提示血供良好），但周圍皮膚有0.5cm×0.5cm的輕度紅腫（可能與術(shù)后滲液刺激有關(guān)）。造口直徑2.5cm（正常成人氣管直徑約1.5-2.5cm，符合全喉切除術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)），但需警惕后期瘢痕增生導(dǎo)致的狹窄風(fēng)險。分泌物觀察是關(guān)鍵：術(shù)后3天為淡白色稀薄痰液，量約10ml/日（正常范圍），無異味、無膿血性（排除感染）。

生理功能評估呼吸是核心。王師傅自主呼吸平穩(wěn)，頻率18次/分，未聞及哮鳴音或痰鳴音（提示氣道通暢），但咳嗽反射較弱（長期吸煙導(dǎo)致氣道纖毛功能受損），需警惕痰液潴留。此外，他的營養(yǎng)狀態(tài)（BMI21.5，屬正常范圍）、吞咽功能（全喉切除術(shù)后需經(jīng)鼻飼管進(jìn)食，無嗆咳）、體溫（36.8℃，無感染跡象）均需納入評估。

心理狀態(tài)評估造口帶來的不僅是生理改變，更是“身份認(rèn)同”的沖擊。王師傅術(shù)前是社區(qū)合唱團(tuán)成員，術(shù)后無法發(fā)聲讓他極度自卑——他拒絕照鏡子，寫字板上總寫著“我現(xiàn)在像個怪物”；夜間睡眠差，常因噩夢驚醒（主訴“夢見造口被痰堵住，喘不上氣”）；對護(hù)理操作過度敏感，護(hù)士靠近頸部時會不自覺后仰躲避。這些表現(xiàn)提示他存在嚴(yán)重的焦慮與創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。

社會支持評估家屬的認(rèn)知水平直接影響護(hù)理質(zhì)量。王師傅的老伴文化程度不高，反復(fù)問“造口能碰水嗎？”“痰太多是不是要送醫(yī)院？”，甚至偷偷用酒精擦拭造口周圍皮膚（已被及時制止）。這說明家屬缺乏基礎(chǔ)護(hù)理知識，需要系統(tǒng)培訓(xùn)；而他的子女工作繁忙，僅周末探望，情感支持不足。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷知識缺乏（家屬）與缺乏造口護(hù)理知識有關(guān)（家庭護(hù)理是出院后關(guān)鍵）基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“危及生命-影響生存質(zhì)量-長期康復(fù)”排序：低效性呼吸型態(tài)與氣道分泌物增多、咳嗽反射減弱有關(guān)（首要問題，直接關(guān)系生命安全）皮膚完整性受損（造口周圍）與滲液刺激、局部清潔不足有關(guān)（需及時干預(yù)，避免感染擴(kuò)散）語言溝通障礙與喉切除術(shù)后無法發(fā)聲有關(guān)（影響需求表達(dá)，加重焦慮）焦慮與造口外觀改變、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（心理問題會反向影響生理康復(fù)）03040506010205ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對王師傅，我們制定了“7天短期目標(biāo)+30天長期目標(biāo)”，并細(xì)化為“護(hù)士主導(dǎo)-家屬參與-患者配合”的分層措施。1.低效性呼吸型態(tài)：7天內(nèi)保持氣道通暢，痰液能有效排出措施：①體位管理：取半臥位（30-45），利于呼吸與排痰；②氣道濕化：使用恒溫濕化器（溫度32-35℃，濕度60-70%），避免干燥空氣刺激黏膜；③拍背排痰：每2小時從下至上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開造口），配合霧化吸入（生理鹽水+α-糜蛋白酶）稀釋痰液；④指導(dǎo)“腹部沖擊咳嗽法”：深吸氣后屏氣，利用腹肌收縮突然咳嗽（示范時我讓王師傅把手放在我腹部感受震動，他很快學(xué)會了）；⑤密切觀察：記錄痰液量、顏色、性狀，如出現(xiàn)黃色膿痰或量＞30ml/日，立即送檢。

護(hù)理目標(biāo)與措施2.皮膚完整性受損：3天內(nèi)紅腫消退，7天內(nèi)無滲液、無感染措施：①清潔流程：用0.9%生理鹽水棉球由內(nèi)向外環(huán)形擦拭造口周圍皮膚（動作輕柔，避免摩擦），每日3次；②滲液管理：使用造口護(hù)膚粉（含親水性顆粒）吸收少量滲液，再覆蓋透明貼（水膠體敷料）保護(hù)皮膚（我特意給王師傅看了敷料的透氣效果——對著敷料哈氣，背面很快出現(xiàn)水霧，他放心地說“原來這東西不悶皮膚”）；③避免刺激：禁止使用酒精、碘伏（可能灼傷黏膜），出汗后及時擦干，衣領(lǐng)選擇純棉、低領(lǐng)款式。3.語言溝通障礙：3天內(nèi)建立有效溝通方式，1周內(nèi)患者能表達(dá)基本需求措施：①制作“溝通卡”：涵蓋“我要喝水”“痰堵了”“疼”等常用語，搭配圖片（如水杯、痰杯）；②學(xué)習(xí)“食管語”基礎(chǔ)：指導(dǎo)患者用食管儲氣，經(jīng)咽部振動發(fā)聲（雖然初期聲音沙啞，但王師傅練習(xí)時眼睛亮了——“原來我還能說話！”）；③鼓勵書寫：準(zhǔn)備大字本和粗筆，避免因書寫困難產(chǎn)生挫敗感。

護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：①認(rèn)知干預(yù)：用模型演示造口的“正常工作狀態(tài)”，解釋痰液產(chǎn)生是氣道自我保護(hù)的表現(xiàn)（“就像家里的空調(diào)濾網(wǎng)，需要定期清理”）；②情感支持：每天固定15分鐘“聊天時間”，聽他回憶合唱團(tuán)的往事（他說“以前我總唱《草原上升起不落的太陽》”，我就用手機(jī)放伴奏，他跟著哼，雖然沒聲音，但嘴角是笑的）；③同伴教育：聯(lián)系一位術(shù)后3年、已回歸正常生活的老患者視頻交流（對方展示了自己做飯、遛彎的場景，王師傅說“他能行，我也能”）。

護(hù)理目標(biāo)與措施5.知識缺乏（家屬）：出院前家屬能獨立完成造口清潔、排痰操作，知曉緊急情況處理措施：①分步教學(xué)：用“示教-回示”法，先由護(hù)士操作（清潔-換藥-拍背），家屬復(fù)述步驟，再親自操作（王師傅的老伴第一次擦造口時手直抖，我說“您輕一點，就像給老王擦臉一樣”，她笑了，操作也穩(wěn)了）；②發(fā)放手冊：包含“每日護(hù)理流程表”“異常情況識別表”（如造口出血＞5ml、痰液變黃需立即就診）；③模擬演練：設(shè)置“痰液堵塞”場景，指導(dǎo)家屬用吸痰管（醫(yī)院配備）或干凈棉簽輕卷痰液（強(qiáng)調(diào)“動作要快但不能深插”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理頭頸外科造口的并發(fā)癥可能“來勢洶洶”，但早期識別能大幅降低風(fēng)險。以王師傅為例，我們重點監(jiān)測了以下4類并發(fā)癥：1.造口狹窄（最常見，發(fā)生率約15-20%）觀察：若出現(xiàn)呼吸時哨音、通氣量減少、造口直徑＜1.5cm，提示狹窄可能（王師傅術(shù)后2周復(fù)查時，造口周圍瘢痕輕度增生，直徑縮至2cm，未達(dá)狹窄標(biāo)準(zhǔn)）。護(hù)理：早期干預(yù)是關(guān)鍵——每日用食指指腹輕柔擴(kuò)張造口（從術(shù)后1周開始，每次1-2分鐘，避免暴力）；指導(dǎo)患者避免長期低頭（減少頸部皮膚對造口的壓迫）；若狹窄嚴(yán)重（直徑＜1cm），需聯(lián)系醫(yī)生行擴(kuò)張術(shù)或手術(shù)修復(fù)。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.造口感染（多因清潔不當(dāng)或免疫力低下）觀察：造口周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大（＞2cm）、滲液變渾濁或有異味、患者體溫＞38℃、白細(xì)胞升高。護(hù)理：加強(qiáng)局部清潔（增加至每日4次），取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果使用抗生素軟膏（如莫匹羅星）；必要時口服抗生素（需評估患者肝腎功能）。

造口出血（多為黏膜損傷或血管暴露）觀察：少量血性滲液（＜5ml/日）可能是正?，F(xiàn)象；若突然出現(xiàn)鮮紅色血液（＞10ml）或持續(xù)滲血，需警惕小血管破裂。護(hù)理：立即用無菌紗布輕壓止血（避免堵塞造口）；若5分鐘未止血，聯(lián)系醫(yī)生行電凝止血或縫合；告知患者避免用力咳嗽、摳抓造口。4.誤吸（全喉切除術(shù)后特殊風(fēng)險，因喉功能喪失）觀察：經(jīng)口進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難，或痰液中混有食物殘渣。護(hù)理：王師傅術(shù)后2周開始經(jīng)口試食，我們遵循“從稀到稠、從少到多”原則（先喂5ml溫水，無嗆咳后試米湯）；指導(dǎo)進(jìn)食時保持端坐位，細(xì)嚼慢咽；若發(fā)生誤吸，立即頭偏向一側(cè)，用吸痰管清理氣道。07ONE健康教育

健康教育出院前1天，王師傅的老伴拿著我們給的“造口護(hù)理手冊”說：“護(hù)士，我再看一遍，回去可不能出錯。”健康教育的核心是“教會患者和家屬‘自我管理’”，我們從“日常護(hù)理-環(huán)境要求-心理調(diào)節(jié)-隨訪計劃”四方面展開：

日常護(hù)理要點清潔：每日早晚用生理鹽水清潔造口周圍（水溫37℃左右，避免過冷過熱），用軟布輕蘸干，禁用酒精；排痰：晨起、餐后30分鐘重點拍背，痰液黏稠時可喝溫水（每日1500-2000ml），避免咖啡、濃茶；造口保護(hù)：外出時戴造口圍巾（輕薄、透氣），避免灰塵、冷空氣直接刺激；洗澡時用防水貼覆蓋造口（我特意讓王師傅在病房用溫水沖淋測試，確認(rèn)不進(jìn)水后他才放心）。

環(huán)境要求濕度：保持室內(nèi)濕度50-60%（用濕度計監(jiān)測），干燥季節(jié)使用加濕器；安全：避免靠近火源（如燃?xì)庠睿?，防止造口黏膜灼傷；家中避免養(yǎng)貓狗（毛發(fā)可能進(jìn)入造口）。

心理調(diào)節(jié)鼓勵加入“造口患者互助群”（我們科有固定群，定期邀請康復(fù)者分享經(jīng)驗）；培養(yǎng)新愛好（王師傅說想學(xué)書法，我們送了他一套筆墨，他開心地說“以后可以寫‘平安’給家人”）；家屬支持：提醒子女每周至少視頻2次，關(guān)注父親的情緒變化（王師傅的兒子后來告訴我，他現(xiàn)在每天睡前都和父親微信語音，“聽他用食管語說兩句話，我就放心了”）。

隨訪計劃術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查造口情況（重點評估直徑、黏膜狀態(tài)）；01出現(xiàn)以下情況立即就診：造口出血＞5ml、痰液變黃/帶血、呼吸時喘鳴、發(fā)熱＞38℃；02長期隨訪：每年復(fù)查電子喉鏡（監(jiān)測吻合口及頸部情況）。0308ONE總結(jié)

總結(jié)寫下這些文字時，王師傅已出院3個月。前幾天他來復(fù)查，我差點沒認(rèn)出來——他戴著造口圍巾，笑容燦爛，用食管語斷斷續(xù)續(xù)說：“護(hù)士...我...去公園...遛彎