一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：消化道穿孔課件01ONE前言

前言作為急診科工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“急腹癥的每一次接診，都是和時間賽跑——誤診可能以分鐘為單位，奪走患者的生命。”消化道穿孔，這個在急腹癥中占比約10%-15%的急癥，便是其中典型。它起病急、進展快，若未能及時識別，短時間內(nèi)即可引發(fā)彌漫性腹膜炎、感染性休克，甚至多器官衰竭。對剛?cè)胄械挠跋裨\斷和臨床護理新手而言，消化道穿孔的識別與處理是繞不開的“必修課”。我曾見過年輕醫(yī)生因忽視患者“隱痛3小時”的主訴，誤判為普通胃炎；也目睹過經(jīng)驗豐富的護士通過觀察患者“強迫性蜷曲體位”，第一時間觸發(fā)急查立位腹平片，為手術(shù)爭取到黃金時間。這些經(jīng)歷讓我深刻意識到：消化道穿孔的診療，不僅依賴影像科的精準(zhǔn)判讀，更需要臨床醫(yī)護團隊對癥狀、體征、影像結(jié)果的“多維度拼圖”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角帶大家走進消化道穿孔的診療全程——這不僅是一次知識傳遞，更是一場“如何用專業(yè)與溫度守護生命”的實踐課。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月的一個夜班，急診大廳推進來一位45歲男性患者。他雙手緊壓上腹部，額頭布滿冷汗，呻吟著說：“大夫，我肚子疼得受不了……”家屬補充：“他有胃潰瘍5年了，最近加班多，沒按時吃藥，昨晚喝了點酒，今晨5點說胃里燒得慌，1小時前突然疼得直打滾?！辈轶w時，患者體溫37.8℃，脈搏112次/分（正常60-100），血壓95/60mmHg（正?！?0/60），呼吸24次/分（正常12-20）。最顯著的體征是“板狀腹”——全腹肌肉緊張如木板，壓痛、反跳痛（+），尤以右上腹為甚。我觸診時輕壓其右下腹，他疼得差點蜷成蝦米，這是典型的腹膜刺激征。

病例介紹急診查血常規(guī)：白細胞16.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞89%（正常40-75）；血淀粉酶85U/L（正常35-135），排除胰腺炎。關(guān)鍵的影像檢查來了——立位腹平片顯示：雙側(cè)膈下見新月形游離氣體（圖1）；急診CT更清晰：胃竇部可見直徑約0.8cm的連續(xù)性中斷，周圍見局限性積液及氣泡影（圖2）。結(jié)合病史、體征、影像，診斷明確：胃潰瘍急性穿孔，彌漫性腹膜炎。從接診到確診，僅用了40分鐘。但我知道，這40分鐘背后，是護士對疼痛性質(zhì)（“刀割樣突發(fā)劇痛”）、體位（“不敢翻身”）的敏銳捕捉，是影像科對“膈下游離氣體”的精準(zhǔn)識別，更是團隊協(xié)作的結(jié)果。03ONE護理評估

護理評估面對這樣的患者，護理評估需要“快而全”——既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要為后續(xù)治療提供全面信息。

病史評估患者既往有胃潰瘍病史5年，近1月因工作壓力未規(guī)律服用奧美拉唑，發(fā)病前6小時有飲酒史。這些信息至關(guān)重要：潰瘍是穿孔的基礎(chǔ)病，不規(guī)律用藥和酒精刺激是明確誘因。我曾遇到過類似患者，因隱瞞“偷偷喝酒”的細節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)生誤判穿孔時間，險些延誤手術(shù)。

身體評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者主訴疼痛評分9分（10分為最痛），性質(zhì)為“刀割樣持續(xù)痛”，初始位于上腹部，1小時內(nèi)擴散至全腹——這是胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，刺激腹膜的典型表現(xiàn)。01生命體征：脈搏增快（112次/分）、血壓偏低（95/60mmHg）提示早期休克；呼吸急促（24次/分）可能因疼痛或腹膜炎刺激膈肌。02腹部體征：“板狀腹”是腹膜受化學(xué)性刺激（胃酸、膽汁）后的強烈反應(yīng)；肝濁音界縮?。怏w積聚于膈下，覆蓋肝區(qū)）是穿孔的重要體征；腸鳴音減弱（腹膜炎抑制腸道蠕動）。03

輔助檢查評估除了前面提到的腹平片、CT，還要關(guān)注血生化（如電解質(zhì)、血氣分析）：本例患者血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），提示可能因嘔吐或禁食導(dǎo)致低鉀；血氣分析示pH7.33（正常7.35-7.45），BE-3mmol/L（正常-3至+3），存在輕度代謝性酸中毒——這些都是補液和糾正電解質(zhì)紊亂的依據(jù)。

心理社會評估患者是家庭主要經(jīng)濟來源，術(shù)前反復(fù)問：“會不會留后遺癥？什么時候能上班？”家屬握著他的手直掉眼淚。焦慮評分（GAD-7）達12分（≥10分提示中重度焦慮），這提示我們不僅要關(guān)注生理問題，更要做好心理疏導(dǎo)。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷：

急性疼痛：與胃內(nèi)容物刺激腹膜、炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者NRS評分9分，主訴刀割樣劇痛，強迫蜷曲體位，呻吟不止。

體液不足：與禁食、嘔吐、腹腔滲出增加有關(guān)依據(jù)：血壓95/60mmHg，脈搏細速，血鉀3.2mmol/L，皮膚彈性稍差（捏起后恢復(fù)慢）。

潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、腸粘連依據(jù)：白細胞及中性粒細胞升高，腹膜炎范圍廣（全腹壓痛），穿孔后胃腸內(nèi)容物持續(xù)污染腹腔。

焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，GAD-7評分12分，家屬情緒緊張。

知識缺乏：缺乏消化道潰瘍及穿孔的防治知識依據(jù)：未規(guī)律服藥，發(fā)病前飲酒，對“潰瘍可能癌變、穿孔”認(rèn)知不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——急性疼痛影響患者配合度，體液不足加重休克風(fēng)險，感染控制不佳導(dǎo)致并發(fā)癥，而焦慮和知識缺乏則可能影響治療依從性。護理的核心，就是“阻斷惡性循環(huán)，為治療贏取時間”。05ONE護理目標(biāo)與措施

護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：2小時內(nèi)疼痛評分降至≤5分，4小時內(nèi)患者主訴疼痛緩解措施：體位護理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少胃內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，降低膈肌壓力，緩解疼痛。我邊調(diào)整床頭邊解釋：“這樣您肚子里的液體不會往上流，疼會輕一些。”禁飲食與胃腸減壓：立即插胃管（本例患者因劇烈惡心，插胃管時配合度差，我用棉簽蘸溫水濕潤其口唇，輕聲說：“忍一下，把胃里的酸水抽出來，肚子就沒那么脹了”），接負(fù)壓吸引（-50mmHg），減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏。鎮(zhèn)痛管理：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制，本例用藥后30分鐘疼痛評分降至6分），同時配合心理暗示：“藥起效了，您慢慢深呼吸，疼會一點一點減輕。”

護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：6小時內(nèi)糾正體液不足，血壓≥100/65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速補液：建立兩條靜脈通路（一條用于擴容，一條用于抗生素），先予乳酸林格液1000ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整速度（本例CVP5cmH?O，提示血容量不足，繼續(xù)補液）。監(jiān)測指標(biāo)：每30分鐘記錄血壓、心率、尿量（本例2小時后尿量30ml/h，4小時后血壓110/70mmHg）；復(fù)查血鉀（補鉀后6小時升至3.8mmol/L）。記錄出入量：精確統(tǒng)計胃腸減壓量（本例2小時引出胃液200ml）、尿量、嘔吐量，為補液提供依據(jù)。

護理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：72小時內(nèi)未發(fā)生感染性休克，腹腔感染得到控制措施：抗生素使用：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h）+奧硝唑（0.5gq12h）聯(lián)合抗感染，注意觀察藥物反應(yīng)（本例未出現(xiàn)皮疹、腹瀉）。感染指標(biāo)監(jiān)測：每12小時復(fù)查血常規(guī)（本例24小時后白細胞降至12×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（從120mg/L降至85mg/L）。體溫管理：每4小時測體溫（本例最高38.5℃，未達39℃，未予藥物降溫，予溫水擦?。Ｄ繕?biāo)4：術(shù)前焦慮評分降至≤7分，患者能配合治療措施：

護理目標(biāo)與措施信息透明：用通俗語言解釋病情：“您的胃上破了個洞，胃液流到肚子里引起發(fā)炎，手術(shù)是把洞補好，把臟東西清理干凈，風(fēng)險我們會盡力控制。”家庭支持：允許1名家屬陪同（做好防護），囑其握住患者的手，輕聲安慰：“醫(yī)生護士都在，咱聽他們的。”放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），配合播放輕音樂（本例患者說“聽著雨聲舒服點”，我們調(diào)高了病房的白噪音音量）。目標(biāo)5：術(shù)后3天內(nèi)掌握潰瘍病自我管理要點措施（術(shù)后實施）：一對一宣教：用圖卡演示“規(guī)律服藥的重要性”（奧美拉唑需餐前30分鐘服），“哪些食物要避免”（辛辣、酒精、濃茶）。

護理目標(biāo)與措施提問強化：“王哥，您說說看，出院后能喝啤酒嗎？”患者答：“不能，酒精會刺激胃?！薄皩Γ€有咖啡、濃茶也要少喝?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理消化道穿孔的并發(fā)癥如同“潛伏的炸彈”，稍有疏忽就可能引爆。我們重點關(guān)注以下3類：

感染性休克觀察要點：體溫驟升（＞39.5℃）或驟降（＜36℃），心率＞130次/分，血壓＜90/60mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h，意識模糊（如本例術(shù)后6小時，患者出現(xiàn)煩躁、說胡話，測血壓85/50mmHg，立即報告醫(yī)生，予去甲腎上腺素升壓，擴容后1小時好轉(zhuǎn)）。護理：保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（注意監(jiān)測中心靜脈壓），保暖（避免用熱水袋，以防燙傷），記錄每小時尿量。

腹腔膿腫觀察要點：術(shù)后5-7天體溫再次升高（＞38.5℃），伴腹痛、腹脹，直腸或膀胱刺激征（里急后重、尿頻）。本例術(shù)后第4天，患者訴“肛門墜脹感”，查腹部B超提示盆腔積液（3cm×4cm），予穿刺引流后好轉(zhuǎn)。護理：協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺（本例取側(cè)臥位，消毒時注意遮擋患者隱私），保持引流管通暢（每日擠壓2-3次），觀察引流液性狀（本例為膿性，每日引流量從80ml減至20ml，3天后拔管）。

腸粘連觀察要點：術(shù)后排氣后再次出現(xiàn)腹脹、腹痛，肛門停止排氣排便，腸鳴音亢進或消失。護理：鼓勵術(shù)后6小時床上翻身（“王哥，咱們動動腿，翻個身，腸子才不會粘在一起”），24小時后床邊坐立，48小時后室內(nèi)行走（攙扶時注意保護腹部切口）；術(shù)后早期予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），避免牛奶等易產(chǎn)氣食物。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，患者坐在床頭整理衣物，突然說：“小劉護士，我以前總覺得胃潰瘍是小毛病，現(xiàn)在才知道能要命?！边@句話讓我意識到，健康教育不是“完成任務(wù)”，而是“讓患者真正記住，并且改變”。我們的宣教分3層：

疾病知識“胃潰瘍就像胃黏膜上的‘小傷口’，不及時治療會越爛越深，最后破個洞（穿孔）。您以后要是再覺得胃里燒得慌、反酸，千萬別硬扛，趕緊吃藥、看醫(yī)生?！?/p>

用藥指導(dǎo)“奧美拉唑要每天早上空腹吃，不能漏服；如果吃了藥還疼，或者大便變黑（可能是出血），馬上來醫(yī)院。”（遞上寫有用藥時間的卡片）

生活方式“戒煙！酒絕對不能碰！吃飯要定時定量，別吃太燙、太辣的，咖啡濃茶少喝。工作再忙，也得抽10分鐘吃飯——您的命比項目重要?！保ɑ颊咝χc頭：“聽你的，我把鬧鐘設(shè)成‘吃飯?zhí)嵝选??！保?/p>

復(fù)診計劃“術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡，看看潰瘍愈合情況；3個月、6個月再來找醫(yī)生評估。有不舒服隨時來，別拖。”08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起這個病例，從患者蜷曲著被推進來，到出院時能笑著說“以后一定按時吃飯”，我深深體會到：消化道穿孔的診療，是“影像+臨床+護理”的三角支撐——影像科用片子“說真話”，臨床醫(yī)生用技術(shù)“補漏洞”，護士則用耐心與專業(yè)“守全程”。