一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：關(guān)節(jié)外科包扎課件01ONE前言

前言作為一名在骨科臨床一線工作近15年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“關(guān)節(jié)外科的包扎不是簡(jiǎn)單的‘纏繞’，而是一門(mén)‘會(huì)說(shuō)話的技術(shù)’——它能固定關(guān)節(jié)、保護(hù)創(chuàng)面、傳遞溫度，更能通過(guò)壓力控制腫脹，通過(guò)細(xì)節(jié)傳遞護(hù)理人的用心?！边@句話陪伴我從一名護(hù)理實(shí)習(xí)生成長(zhǎng)為帶教老師，也讓我深刻理解：關(guān)節(jié)外科包扎是連接手術(shù)與康復(fù)的“隱形橋梁”，其規(guī)范操作直接影響患者術(shù)后功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率，甚至心理狀態(tài)。這些年，我參與過(guò)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建等各類(lèi)關(guān)節(jié)手術(shù)患者的護(hù)理，見(jiàn)過(guò)因包扎過(guò)緊導(dǎo)致下肢缺血的驚險(xiǎn)，也見(jiàn)證過(guò)因加壓包扎得當(dāng)加速腫脹消退的驚喜。更重要的是，我發(fā)現(xiàn)許多年輕護(hù)士在學(xué)習(xí)包扎時(shí)，往往只關(guān)注“手法”，卻忽略了“為什么這樣做”——比如膝關(guān)節(jié)術(shù)后為何要采用“8字包扎法”？踝關(guān)節(jié)扭傷的加壓包扎壓力該如何量化？不同材質(zhì)的敷料在不同階段該如何選擇？

前言因此，這份課件不僅是技能的“圖譜”，更是臨床思維的“說(shuō)明書(shū)”。我們將通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，從評(píng)估到實(shí)施，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，拆解關(guān)節(jié)外科包扎的“底層邏輯”，讓每一次纏繞都有依據(jù)，每一處細(xì)節(jié)都有溫度。02ONE病例介紹

病例介紹2023年8月，我科收治了一位68歲的王阿姨。她因“右膝疼痛10年，加重伴活動(dòng)受限3個(gè)月”入院，診斷為“右膝重度骨關(guān)節(jié)炎”，行“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）”。手術(shù)由張主任主刀，術(shù)中順利置換股骨、脛骨及髕骨假體，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，術(shù)畢切口長(zhǎng)約15cm，逐層縫合后外敷無(wú)菌紗布，予彈力繃帶加壓包扎返回病房。王阿姨既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；無(wú)糖尿病、血栓病史；平素體健，退休前是小學(xué)教師，性格開(kāi)朗，但對(duì)術(shù)后康復(fù)有擔(dān)憂，曾反復(fù)問(wèn)責(zé)任護(hù)士：“這腿包得這么緊，會(huì)不會(huì)影響血運(yùn)？”“什么時(shí)候能自己走路？”術(shù)后第1天，王阿姨主訴切口疼痛（NRS評(píng)分4分），右膝腫脹明顯（周徑較健側(cè)增加3cm），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，皮膚溫度正常，末梢血運(yùn)良好；術(shù)后第3天開(kāi)始康復(fù)鍛煉，需重點(diǎn)關(guān)注包扎對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響；術(shù)后2周拆線，需評(píng)估包扎對(duì)切口愈合的保護(hù)作用。

病例介紹這個(gè)病例幾乎涵蓋了關(guān)節(jié)外科包扎的核心場(chǎng)景：術(shù)后早期加壓止血、中期控制腫脹、后期配合功能鍛煉，同時(shí)涉及老年患者的特殊需求（如皮膚彈性差、對(duì)壓力敏感）。通過(guò)她的護(hù)理過(guò)程，我們能更直觀地理解包扎技術(shù)的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”，因?yàn)榘桨感韪鶕?jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整。

術(shù)前評(píng)估：未雨綢繆術(shù)前1天，責(zé)任護(hù)士對(duì)王阿姨進(jìn)行了全面評(píng)估：一般情況：年齡68歲，身高158cm，體重62kg（BMI24.8，超重），皮膚彈性稍差（老年特征），無(wú)皮膚破損或濕疹（影響敷料粘貼）；專(zhuān)科情況：右膝畸形（內(nèi)翻5），活動(dòng)度：屈曲70（健側(cè)120），伸直-5（健側(cè)0），術(shù)前腫脹（周徑較健側(cè)+2cm）；心理社會(huì)：對(duì)手術(shù)有信心（信任主刀醫(yī)生），但擔(dān)心術(shù)后“腿不能動(dòng)”“包扎過(guò)緊難受”，子女工作忙，主要由老伴陪護(hù)（需重點(diǎn)培訓(xùn)家屬）。這些信息提示：王阿姨術(shù)后腫脹風(fēng)險(xiǎn)高（超重、術(shù)前已有腫脹），皮膚耐受性差（需避免過(guò)緊包扎導(dǎo)致壓瘡），心理需求以“安全感”為主（需解釋包扎目的）。

術(shù)后評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后返回病房即刻、術(shù)后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)……評(píng)估需貫穿包扎全過(guò)程：1生命體征：術(shù)后即刻血壓145/85mmHg（略高，與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)），心率88次/分；2切口與包扎：敷料干燥，彈力繃帶包扎松緊度：以能插入1指（約1.5cm）為度（過(guò)緊影響血運(yùn)，過(guò)松無(wú)法加壓）；3肢體血運(yùn)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），皮膚顏色紅潤(rùn)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<2秒（正常），皮膚溫度與健側(cè)相近；4腫脹程度：術(shù)后6小時(shí)右膝周徑較術(shù)前+1cm（正常反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致）；5疼痛評(píng)分：NRS4分（可耐受，未達(dá)需藥物干預(yù)閾值）；6患者主訴：“膝蓋有點(diǎn)脹，但能接受”“腳沒(méi)有麻木感”。7

術(shù)后評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后第3天開(kāi)始康復(fù)鍛煉時(shí)，評(píng)估重點(diǎn)轉(zhuǎn)為“包扎是否影響關(guān)節(jié)活動(dòng)”：當(dāng)王阿姨嘗試屈曲膝關(guān)節(jié)至90時(shí)，觀察繃帶是否因過(guò)緊限制活動(dòng)，或因過(guò)松導(dǎo)致假體周?chē)M織晃動(dòng)（增加腫脹風(fēng)險(xiǎn)）。

評(píng)估的核心邏輯關(guān)節(jié)外科包扎的評(píng)估不是“一次性”的，而是“動(dòng)態(tài)反饋”過(guò)程——通過(guò)評(píng)估判斷當(dāng)前包扎是否達(dá)到目標(biāo)（如止血、控腫、固定），若未達(dá)標(biāo)（如腫脹加重、血運(yùn)異常），需立即調(diào)整包扎方式（如更換彈力繃帶型號(hào)、增加棉墊分散壓力）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)橥醢⒁讨贫艘韵伦o(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：

急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、包扎壓力有關(guān)3.體液過(guò)多（組織間隙）：與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、靜脈回流障礙有關(guān)依據(jù)：術(shù)后6小時(shí)膝周徑增加1cm，預(yù)計(jì)術(shù)后48-72小時(shí)達(dá)腫脹高峰；4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏關(guān)節(jié)置換術(shù)后包扎目的、注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：術(shù)前反復(fù)詢(xún)問(wèn)“包扎會(huì)不會(huì)影響血運(yùn)”，對(duì)康復(fù)鍛煉與包扎的關(guān)系不了解；2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與彈力繃帶持續(xù)加壓、老年皮膚彈性差有關(guān)依據(jù)：年齡68歲，皮膚彈性稍差，包扎區(qū)域覆蓋脛骨結(jié)節(jié)（骨突處，易受壓）；依據(jù)：術(shù)后NRS評(píng)分4分，主訴“膝蓋脹疼”；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容

焦慮：與擔(dān)心術(shù)后功能恢復(fù)效果有關(guān)依據(jù)：主訴“什么時(shí)候能走路”，反復(fù)觀察患側(cè)肢體顏色。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛可能加重焦慮，腫脹可能誘發(fā)皮膚問(wèn)題，而知識(shí)缺乏會(huì)影響患者配合度，最終都需要通過(guò)規(guī)范的包扎技術(shù)和個(gè)性化護(hù)理來(lái)解決。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

目標(biāo)設(shè)定12543術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，疼痛NRS評(píng)分≤3分；住院期間無(wú)皮膚壓紅、破損；術(shù)后72小時(shí)腫脹高峰時(shí)，膝周徑較健側(cè)差值≤4cm；術(shù)后3天內(nèi)，患者及家屬能復(fù)述包扎注意事項(xiàng)（如“感覺(jué)腳麻要立即說(shuō)”）；術(shù)后1周，焦慮評(píng)分（GAD-7）≤5分（正常范圍）。12345

具體措施：以包扎為核心的多維度干預(yù)疼痛管理與包扎的協(xié)同包扎調(diào)整：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)采用“分層加壓法”——切口處先覆蓋3層無(wú)菌紗布（吸收滲液），外層用彈力繃帶（20-30mmHg壓力）行“8字包扎”（膝關(guān)節(jié)屈曲15位，從遠(yuǎn)端向近端纏繞，每圈覆蓋前一圈的1/2-2/3），避免在腘窩處過(guò)緊（防止壓迫腘動(dòng)脈）；輔助措施：抬高患肢20（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始冰袋外敷（包裹毛巾，避免凍傷），每次20分鐘，間隔1小時(shí)，通過(guò)低溫收縮血管，減輕腫脹和疼痛；藥物干預(yù)：若疼痛評(píng)分≥5分，遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布口服（王阿姨術(shù)后12小時(shí)評(píng)分3分，未用藥）。

具體措施：以包扎為核心的多維度干預(yù)皮膚保護(hù)的細(xì)節(jié)把控骨突處襯墊：在脛骨結(jié)節(jié)、腓骨小頭（易受壓部位）放置薄棉墊（0.5cm厚），分散繃帶壓力；定時(shí)松解與觀察：術(shù)后每2小時(shí)檢查一次包扎松緊度（通過(guò)觸摸足背動(dòng)脈、詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué)），若患者主訴“腳越來(lái)越麻”或足背動(dòng)脈減弱，立即松解1-2圈；術(shù)后24小時(shí)后，根據(jù)滲液情況減少紗布層數(shù)（改為2層），降低整體壓力；皮膚清潔：每日用溫水清潔包扎邊緣皮膚（避開(kāi)切口），保持干燥，防止汗液浸漬導(dǎo)致皮膚脆弱。

具體措施：以包扎為核心的多維度干預(yù)腫脹控制的動(dòng)態(tài)調(diào)整加壓包扎的“時(shí)間窗”：術(shù)后0-48小時(shí)是腫脹上升期，需維持20-30mmHg壓力（可通過(guò)壓力測(cè)量?jī)x輔助判斷）；術(shù)后48-72小時(shí)腫脹達(dá)高峰，可調(diào)整為15-20mmHg（避免持續(xù)高壓影響血運(yùn)）；術(shù)后72小時(shí)后腫脹開(kāi)始消退，改為彈性繃帶松散包扎（能插入2指），配合康復(fù)鍛煉；物理治療配合：術(shù)后3天開(kāi)始?xì)鈮褐委煟咳?次，每次30分鐘），從足部向大腿循序加壓，促進(jìn)淋巴回流，此時(shí)需松解繃帶，避免雙重壓力；飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)王阿姨多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚(yú)、蛋）和富含維生素C的食物（如獼猴桃、西蘭花），促進(jìn)組織修復(fù)，減少低蛋白性水腫。

具體措施：以包扎為核心的多維度干預(yù)知識(shí)宣教的“情景化”010203術(shù)前預(yù)演：用模型腿演示包扎過(guò)程，告訴王阿姨：“術(shù)后繃帶會(huì)有點(diǎn)緊，但能保證切口不滲血；如果腳變涼、發(fā)麻，一定要喊我們，馬上調(diào)整?！?；術(shù)后圖解：制作“包扎自查表”（包括“腳溫是否和對(duì)側(cè)一樣？”“能不能動(dòng)腳趾？”“有沒(méi)有越來(lái)越疼？”），貼在床頭，指導(dǎo)王阿姨和老伴每小時(shí)自查一次；康復(fù)銜接：當(dāng)王阿姨開(kāi)始做直腿抬高訓(xùn)練時(shí)，解釋?zhuān)骸艾F(xiàn)在繃帶松一些，是為了讓膝蓋能活動(dòng)，但您抬腿時(shí)要慢，避免假體周?chē)M織晃動(dòng)加重腫脹?！?/p>

具體措施：以包扎為核心的多維度干預(yù)焦慮緩解的“情感支持”預(yù)期管理：告訴王阿姨：“您現(xiàn)在膝蓋腫是正常的，就像手被撞了會(huì)腫一樣，大概1周后會(huì)慢慢消；我們每天給您量腿圍，您看數(shù)字變化就知道有沒(méi)有好轉(zhuǎn)?！?；成功案例：分享本科室一位類(lèi)似年齡患者的康復(fù)視頻（術(shù)后2周能扶拐行走），強(qiáng)調(diào)“您配合得好，也能恢復(fù)這么快”；家屬參與：培訓(xùn)老伴如何觀察包扎情況（如觸摸腳溫、數(shù)腳趾活動(dòng)次數(shù)），讓他成為“第二觀察者”，增加王阿姨的安全感。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理關(guān)節(jié)外科包扎看似簡(jiǎn)單，但若操作不當(dāng)，可能誘發(fā)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察：

下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)因素：術(shù)后制動(dòng)、包扎過(guò)緊影響靜脈回流、老年患者血液高凝狀態(tài)；觀察要點(diǎn)：患肢腫脹突然加重（周徑較前增加>2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性；護(hù)理措施：避免腘窩處包扎過(guò)緊（此處有腘靜脈，受壓易形成血栓）；術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日5組，每組20次），即使包扎狀態(tài)下也可進(jìn)行；若懷疑DVT，立即松解包扎，抬高患肢，禁止按摩（防止血栓脫落），急查下肢血管超聲。

壓瘡01風(fēng)險(xiǎn)因素：彈力繃帶持續(xù)加壓、骨突處未襯墊、患者皮膚彈性差；05若出現(xiàn)壓紅，立即在該部位增加棉墊厚度（至1cm），并縮短繃帶檢查間隔（每1小時(shí)一次）；03護(hù)理措施：02觀察要點(diǎn)：包扎邊緣皮膚發(fā)紅（解除壓力后30分鐘未消退）、出現(xiàn)水皰或表皮破損；04每2小時(shí)檢查骨突處皮膚（如脛骨結(jié)節(jié)），用食指指腹輕壓，觀察回血情況；已破損的皮膚用透明貼保護(hù)，避免繼續(xù)受壓。06

切口滲血或血腫風(fēng)險(xiǎn)因素：包扎過(guò)松（壓力不足）、患者凝血功能異常（如服用抗凝藥）；觀察要點(diǎn)：敷料滲血范圍>5cm×5cm（24小時(shí)內(nèi)）、患肢進(jìn)行性腫脹（周徑每小時(shí)增加>0.5cm）、皮膚瘀斑；護(hù)理措施：立即用無(wú)菌紗布加壓包扎（增加1-2層紗布），必要時(shí)用彈力繃帶重新纏繞（壓力25-30mmHg）；通知醫(yī)生，檢查血常規(guī)（血紅蛋白是否下降）、凝血功能（PT/APTT是否延長(zhǎng)）；若滲血不止，可能需返回手術(shù)室探查（王阿姨術(shù)后24小時(shí)敷料干燥，未發(fā)生此情況）。

關(guān)節(jié)活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)因素：包扎過(guò)緊限制關(guān)節(jié)活動(dòng)、患者因疼痛不敢活動(dòng)；觀察要點(diǎn)：康復(fù)鍛煉時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角度較前1天無(wú)進(jìn)展（如目標(biāo)90，實(shí)際僅70）、患者主訴“繃帶勒得膝蓋打不開(kāi)”；護(hù)理措施：調(diào)整包扎方式：康復(fù)鍛煉前松解繃帶（能插入2指），鍛煉后重新包扎（能插入1指）；配合熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）軟化組織，降低包扎對(duì)活動(dòng)的限制；指導(dǎo)患者“先活動(dòng)再包扎”，避免因包扎過(guò)緊產(chǎn)生心理抗拒。07ONE健康教育

健康教育關(guān)節(jié)外科包扎的效果不僅取決于護(hù)士的操作，更依賴(lài)患者和家屬的“主動(dòng)參與”。我們通過(guò)“三階段教育法”，幫助王阿姨從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。

術(shù)后早期（0-3天）：“會(huì)觀察、能反饋”01.重點(diǎn)內(nèi)容：包扎的目的（止血、控腫）、異常信號(hào)（腳麻/涼/疼加重）的識(shí)別；02.教育方式：床邊示范+圖文手冊(cè)（用箭頭標(biāo)注“腳溫對(duì)比部位”“足背動(dòng)脈觸摸位置”）；03.效果評(píng)價(jià)：王阿姨能說(shuō)出“如果腳比另一只涼，要馬上叫護(hù)士”。

術(shù)后中期（4-7天）：“會(huì)配合、懂調(diào)整”重點(diǎn)內(nèi)容：康復(fù)鍛煉與包扎的關(guān)系（鍛煉時(shí)松一些，休息時(shí)緊一些）、如何自行檢查繃帶松緊（插入1-2指）；教育方式：情景模擬（讓王阿姨用模型腿練習(xí)包扎，護(hù)士在旁糾正手法）；效果評(píng)價(jià)：王阿姨能獨(dú)立完成“松-鍛煉-緊”的包扎調(diào)整流程。

術(shù)后晚期（8-14天）：“會(huì)維護(hù)、防復(fù)發(fā)”重點(diǎn)內(nèi)容：拆線后包扎的注意事項(xiàng)（仍需用彈力繃帶保護(hù)1個(gè)月，避免劇烈活動(dòng)）、皮膚護(hù)理（每日涂潤(rùn)膚乳，防止干燥瘙癢）；教育方式：發(fā)放“出院指導(dǎo)卡”（含24小時(shí)咨詢(xún)電話，遇到問(wèn)題可隨時(shí)聯(lián)系）；效果評(píng)價(jià)：王阿姨出院時(shí)說(shuō)：“我回家后會(huì)每天早晚檢查腳溫，有問(wèn)題馬上打電話。”01030208ONE總結(jié)

總結(jié)回想起王阿姨出院時(shí)的場(chǎng)景：她扶著助行器，右膝活動(dòng)度達(dá)到100，笑著說(shuō)：“沒(méi)想到這繃帶這么‘聰明’，該緊的時(shí)候緊，該松的時(shí)候松?！边@讓我更深刻地理解：關(guān)節(jié)外科包扎從來(lái)不是“機(jī)械操作”，而是“有溫度的技術(shù)”——它需要護(hù)士既掌握“8字包扎法”的手法，又能根據(jù)患者的年齡、腫脹程度、心理狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整；它不僅要“固定”關(guān)節(jié)，更