一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)婦產(chǎn)科臨床技能：新生兒高血糖護理課件01前言前言記得剛進新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）時，帶教老師指著監(jiān)護儀上跳動的血糖數(shù)值說：“別小看這小數(shù)點后一位的波動，對這些巴掌大的小生命來說，可能就是生死線?！比缃裨贜ICU工作十年，我愈發(fā)體會到這句話的分量。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，早產(chǎn)兒、低出生體重兒存活率顯著提升，但這類患兒因胰島β細胞功能不成熟、糖原儲備不足、應(yīng)激反應(yīng)強烈等特點，高血糖（新生兒高血糖定義：足月兒空腹血糖＞7.0mmol/L，早產(chǎn)兒＞6.7mmol/L）的發(fā)生率高達15%-30%，在極低出生體重兒中甚至超過50%。高血糖不僅會引發(fā)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，嚴重時可導致顱內(nèi)出血、腦損傷，遠期還可能影響神經(jīng)發(fā)育。而護理作為貫穿患兒治療全程的“隱形手”，從血糖監(jiān)測到補液管理，從并發(fā)癥預防到家長教育，每一個環(huán)節(jié)都直接關(guān)系著患兒的轉(zhuǎn)歸。前言今天，我將結(jié)合臨床真實病例，和大家一起梳理新生兒高血糖的護理要點。這些經(jīng)驗來自NICU里一個個皺巴巴的小生命，來自監(jiān)護儀前無數(shù)次的調(diào)整與觀察，更來自我們與醫(yī)生、家長共同守護的溫暖故事。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們科收了一個讓人心疼的小患者——30周+2天的早產(chǎn)兒小予予，出生體重1250g，Apgar評分1分鐘7分，5分鐘9分。媽媽是妊娠糖尿病患者，孕期血糖控制欠佳，因“胎膜早破”急診剖宮產(chǎn)娩出。小予予入科時呼吸稍促（55次/分），皮膚薄得能看見血管，四肢肌張力偏低，暖箱溫度設(shè)定34℃，濕度55%。生后6小時開始經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)1ml母乳q2h，同時靜脈輸注10%葡萄糖（8ml/kg/h）維持。但生后24小時，床邊血糖儀顯示血糖9.2mmol/L（當時小予予剛輸完一管葡萄糖），復查靜脈血血糖8.7mmol/L，尿糖（++），尿酮體（-），血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L——典型的新生兒高血糖伴輕度脫水、低鉀低鈉。病例介紹值班醫(yī)生立即調(diào)整補液：葡萄糖輸注速度降至6ml/kg/h，濃度改為5%，并予生理鹽水10ml/kg擴容。但2小時后復測血糖仍8.5mmol/L，于是加用小劑量胰島素（0.05U/kg/h持續(xù)泵入）。那幾天，我們護理團隊像“血糖守護者”一樣，每1-2小時測一次血糖，觀察尿量、皮膚彈性，記錄每一滴出入量，直到第3天血糖穩(wěn)定在4.5-6.2mmol/L，小予予的尿量逐漸恢復（＞2ml/kg/h），皮膚皺巴巴的小手也慢慢有了點肉感。03護理評估護理評估面對小予予這樣的高血糖患兒，護理評估是第一步。我們需要從“病史-癥狀-檢查-高危因素”四個維度展開，像剝洋蔥一樣層層分析。病史采集首先追問母親病史：是否有妊娠糖尿病（小予予媽媽孕期空腹血糖最高7.8mmol/L）、是否使用過糖皮質(zhì)激素（無）；胎兒情況：胎齡（30周）、出生體重（1250g）、分娩方式（剖宮產(chǎn)）、生后是否窒息（無）；生后治療：是否使用過高滲葡萄糖（小予予生后靜脈輸注10%葡萄糖）、是否應(yīng)用激素（無）、是否存在感染（生后C反應(yīng)蛋白正常，無感染跡象）。臨床表現(xiàn)觀察新生兒高血糖癥狀隱匿，容易被原發(fā)病掩蓋，需要我們“眼觀六路”。小予予最初無典型“三多一少”（多飲、多尿、多食、體重減輕），但仔細觀察發(fā)現(xiàn)：尿量從生后8小時的1.5ml/kg/h逐漸增至3ml/kg/h（滲透性利尿表現(xiàn)），皮膚彈性稍差（前囟稍凹陷），哭鬧時眼淚減少（輕度脫水），這些都是高血糖的早期線索。實驗室及輔助檢查除了血糖（靜脈血更準確），我們還關(guān)注尿常規(guī)（尿糖陽性提示腎糖閾受損）、電解質(zhì)（小予予血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L）、血氣分析（有無代謝性酸中毒）、胰島素水平（排除糖尿病，小予予胰島素水平正常）。此外，頭顱B超（排除顱內(nèi)出血）也是必要的，因為高血糖會增加腦血管脆性。高危因素識別小予予的高血糖并非偶然：胎齡＜32周（β細胞功能不成熟）、低出生體重（糖原儲備少）、母親妊娠糖尿病（胎兒高胰島素血癥，出生后母親葡萄糖供應(yīng)中斷）、靜脈輸注高濃度葡萄糖（10%葡萄糖+輸注速度8ml/kg/h，超過了早產(chǎn)兒糖代謝能力，一般早產(chǎn)兒葡萄糖輸注速率應(yīng)≤5-6mg/kg/min，換算成10%葡萄糖液為3-3.6ml/kg/h）——這些高危因素疊加，最終導致了高血糖。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)樾∮栌枋崂沓鲆韵潞诵淖o理診斷：有體液不足的危險與高血糖導致的滲透性利尿有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：小予予尿量＞3ml/kg/h（正常1-2ml/kg/h），前囟稍凹陷，皮膚彈性差，血鈉130mmol/L（低滲性脫水）。依據(jù)：血鉀3.2mmol/L（低鉀），血鈉130mmol/L（低鈉）；高血糖可致腦血管擴張、脆性增加，有顱內(nèi)出血風險。（二）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、腦損傷與高血糖未控制及脫水相關(guān)依據(jù)：出生體重1250g（第5百分位），經(jīng)鼻胃管僅能耐受1ml/次q2h，每日總?cè)肓考s80ml/kg（目標120-150ml/kg）。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量不足（經(jīng)口喂養(yǎng)量少）及高代謝狀態(tài)有關(guān)家長知識缺乏與新生兒高血糖病因、護理要點不了解有關(guān)依據(jù)：小予予媽媽多次詢問：“寶寶血糖高是因為我有糖尿病嗎？以后會不會得糖尿病？”05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“控血糖、補體液、調(diào)營養(yǎng)、傳知識”的核心目標，并細化為可操作的護理措施。護理目標24小時內(nèi)血糖控制在4-7mmol/L（早產(chǎn)兒目標4-6mmol/L）；72小時內(nèi)每日總?cè)肓窟_120ml/kg，經(jīng)口喂養(yǎng)量逐漸增加至5ml/次q2h；家長能復述高血糖的主要原因及居家觀察要點。48小時內(nèi)尿量恢復至1-2ml/kg/h，皮膚彈性、前囟張力正常；具體措施血糖精準監(jiān)測——“每一滴血都要珍惜”新生兒血管細，采血困難，我們采用“足跟交替采血法”（避免同一部位反復穿刺），使用微量血糖儀（僅需1-2μl血），每1-2小時測一次（血糖不穩(wěn)時），穩(wěn)定后每4小時測一次。小予予最初8小時內(nèi)測了6次血糖，我們把數(shù)值畫成曲線，發(fā)現(xiàn)輸注葡萄糖后1小時血糖峰值最高，于是和醫(yī)生協(xié)商調(diào)整補液速度為持續(xù)泵入，避免波動。具體措施補液與胰島素管理——“慢一點，再穩(wěn)一點”小予予的補液遵循“先擴容、后調(diào)整”原則：首先予生理鹽水10ml/kg（30分鐘內(nèi)泵入）糾正脫水；然后將葡萄糖濃度從10%降至5%，輸注速率從8ml/kg/h降至6ml/kg/h（換算成葡萄糖輸注速率為5mg/kg/min，符合早產(chǎn)兒代謝能力）。當血糖仍＞7mmol/L時，加用胰島素0.05U/kg/h持續(xù)泵入（用微量泵精確控制，避免低血糖）。泵入胰島素期間，我們每30分鐘測一次血糖，發(fā)現(xiàn)小予予在胰島素泵入2小時后血糖降至6.5mmol/L，4小時后5.2mmol/L，未出現(xiàn)低血糖（＜2.2mmol/L），說明劑量合適。具體措施營養(yǎng)支持——“母乳是最好的禮物”小予予媽媽堅持泵奶，我們將母乳用專用奶袋保存（-20℃），喂養(yǎng)前用37℃溫水復溫。經(jīng)口喂養(yǎng)從1ml/次開始，每次喂養(yǎng)后拍背1分鐘，觀察有無嗆咳、腹脹（用軟尺測量腹圍）。同時，靜脈補充氨基酸（2g/kg/d）、脂肪乳（1g/kg/d），保證熱卡供應(yīng)（目標80-100kcal/kg/d）。3天后，小予予能耐受5ml/次喂養(yǎng)，腹圍未增加，大便黃色稀軟（正常胎便已排凈），說明消化功能在恢復。具體措施基礎(chǔ)護理——“溫度與濕度的平衡”小予予體溫維持在36.5-37.0℃（暖箱溫度根據(jù)體重調(diào)整，1250g早產(chǎn)兒暖箱溫度34℃），濕度50%-60%（避免皮膚水分蒸發(fā)過多加重脫水）。每天做2次皮膚護理（用38℃溫水擦拭），重點觀察足跟采血部位（無紅腫）、臍部（干燥無滲液）。做撫觸時，小予予會本能地抓住我的手指，這個小動作讓我們更有動力做好每一項護理。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理高血糖的并發(fā)癥像“潛伏的小怪獸”，稍不注意就會冒出來。我們重點關(guān)注以下4類：脫水與電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：尿量＞3ml/kg/h、前囟凹陷、皮膚彈性差、哭時無淚、血鉀＜3.5mmol/L（肌無力、心音低鈍）、血鈉＜130mmol/L（嗜睡、抽搐）。護理上，我們每小時記錄尿量（用專用尿袋），每4小時評估皮膚彈性（捏起腹部皮膚，2秒內(nèi)恢復為正常），遵醫(yī)囑補鉀（濃度＜0.3%，泵入速度＜0.3mmol/kg/h）、補鈉（用3%氯化鈉緩慢輸注）。小予予在補液后24小時尿量降至2ml/kg/h，48小時血鉀升至3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，說明脫水糾正。腦損傷高血糖會導致腦血流增加、自由基生成，嚴重時引發(fā)顱內(nèi)出血。我們密切觀察神經(jīng)癥狀：小予予最初有嗜睡（刺激后能喚醒），無抽搐、尖叫（提示顱內(nèi)壓不高）。生后72小時查頭顱B超（正常），第5天復查仍無異常，懸著的心才放下。感染高血糖環(huán)境利于細菌生長，小予予臍部、穿刺部位是重點。我們每天用碘伏消毒臍部2次，保持干燥；靜脈置管處用透明敷貼覆蓋，每3天更換一次（有滲液時隨時更換）。住院期間，小予予C反應(yīng)蛋白始終正常，未發(fā)生感染。低血糖（胰島素使用并發(fā)癥）胰島素泵入期間，最擔心的就是低血糖（表現(xiàn)為震顫、呼吸暫停、嗜睡）。我們每30分鐘測一次血糖，當小予予血糖降至5.0mmol/L時，及時將胰島素速率減至0.03U/kg/h，未出現(xiàn)低血糖事件。07健康教育健康教育小予予住院第7天，血糖穩(wěn)定，準備出院。這時，家長的健康教育就像“接力棒”，需要我們把護理經(jīng)驗傳遞給他們。病因解釋——“解除焦慮的第一步”我們告訴小予予媽媽：“寶寶的高血糖主要和早產(chǎn)、您孕期血糖控制有關(guān)，現(xiàn)在他的胰島功能在逐漸成熟，出院后一般不會持續(xù)高血糖?！眿寢尲t著眼眶說：“我當時特別自責，現(xiàn)在放心多了。”居家監(jiān)測指導——“這些信號要警惕”教會家長用家用血糖儀（需提前校準）測足跟血，每天測2次（晨起、餐后2小時），記錄數(shù)值（正常3.3-6.1mmol/L）。如果出現(xiàn)尿量減少（6小時無尿）、皮膚發(fā)皺、吃奶差、嗜睡，立即就醫(yī)。喂養(yǎng)指導——“母乳是最好的藥”鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，媽媽需控制自身血糖（避免高糖飲食），寶寶每2-3小時喂一次，每次10-15ml（根據(jù)耐受情況增加）。如果出現(xiàn)腹脹、嘔吐，暫停喂養(yǎng)并聯(lián)系醫(yī)生。隨訪計劃——“我們一直都在”告知家長：出院后1周復查血糖、電解質(zhì)，2周兒科門診隨訪，如有異常隨時就診。小予予媽媽認真記在筆記本上，說：“你們教的我都記好了，寶寶的事不敢馬虎。”08總結(jié)總結(jié)回顧小予予的護理過程，我最深的感受是：新生兒高血糖的護理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是一場“多維度的戰(zhàn)役”——從精準監(jiān)測到動態(tài)調(diào)整，從并發(fā)癥預防到家長教育，每一