一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學影像診斷入門：急診氣胸與肺大皰鑒別課件01前言前言作為在急診科摸爬滾打了十年的護士，我太清楚“時間就是生命”這句話在急診的分量。而在眾多急危重癥中，胸痛、呼吸困難的患者總能讓整個團隊神經(jīng)緊繃——是心肌梗死？肺栓塞？還是呼吸系統(tǒng)急癥？其中，氣胸與肺大皰的鑒別尤其棘手。這兩個病都可能表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸急促，影像學上又有相似之處，稍不留神就可能誤診，輕則延誤治療，重則危及生命。記得去年冬天一個夜班，120送來了一位58歲的男性患者，主訴“提重物后突發(fā)左側(cè)胸痛、憋氣2小時”。當時值班醫(yī)生看了床旁胸片，初步懷疑“肺大皰”，但我發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率32次/分，左側(cè)呼吸音幾乎消失，血氧飽和度88%（未吸氧），這讓我心里直打鼓——肺大皰通常起病較緩，而這位患者癥狀進展太快。后來加急做了胸部CT，才確診是張力性氣胸。那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：對于急診醫(yī)護而言，掌握氣胸與肺大皰的鑒別不僅是基礎技能，更是守護患者生命的第一道防線。前言今天，我們就從臨床實踐出發(fā)，結(jié)合真實病例，一步步拆解這兩個疾病的鑒別要點，以及對應的護理策略。02病例介紹病例1（氣胸）患者張某，男，32歲，健身教練。主訴：“劇烈咳嗽后突發(fā)右側(cè)胸痛、呼吸困難30分鐘”。既往體健，無慢性肺病病史。查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO?90%（未吸氧）。急性痛苦面容，右側(cè)胸廓稍膨隆，呼吸動度減弱，語顫減低，叩診呈鼓音，聽診右側(cè)呼吸音消失，左肺呼吸音清。急診胸片示：右側(cè)肺野透亮度增高，肺紋理消失，可見外凸的線狀肺壓縮緣，肺組織被壓縮約40%，縱隔輕度左移。病例2（肺大皰）患者李某，男，65歲，退休工人。主訴：“反復咳嗽、咳痰10年，活動后氣短加重1周”。既往有COPD病史5年，長期吸煙史（40年，20支/日）。查體：T37.1℃，P96次/分，R24次/分，BP120/75mmHg，病例1（氣胸）SpO?92%（未吸氧）。桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫減弱，雙肺叩診過清音，聽診雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。胸部CT示：雙肺多發(fā)薄壁含氣囊腔，最大直徑約5cm，周圍可見肺氣腫改變，無明確肺壓縮緣，縱隔無移位。這兩個病例，一個是青年男性因劇烈咳嗽誘發(fā)的自發(fā)性氣胸，一個是老年COPD患者的肺大皰，從起病特點到影像學表現(xiàn)都有明顯差異，但急診中“長得像”的病例可不少，接下來我們就從護理評估開始，抽絲剝繭。03護理評估護理評估護理評估是鑒別診斷的“前哨戰(zhàn)”，需要我們從“人”出發(fā)，結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查多維度分析。病史采集：追根溯源對于胸痛、呼吸困難的患者，我們首先要問“三要素”：誘因、起病速度、既往史。誘因：氣胸多有明確誘因，如劇烈咳嗽、屏氣、提重物、運動（如病例1的劇烈咳嗽），甚至無明顯誘因（特發(fā)性氣胸多見于瘦高體型青年）；肺大皰則常與慢性肺?。ㄈ鏑OPD、哮喘）、長期吸煙、反復肺部感染相關（如病例2的COPD病史）。起病速度：氣胸多為突發(fā)性，癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰；肺大皰若未破裂，癥狀多為漸進性加重（如活動后氣短逐漸明顯），若破裂則轉(zhuǎn)化為氣胸（此時需結(jié)合病史判斷）。既往史：氣胸患者多無慢性肺病基礎（除非是繼發(fā)性氣胸，如肺大皰破裂）；肺大皰患者多有長期肺部疾病史或吸煙史。癥狀觀察：細節(jié)里的線索胸痛性質(zhì)：氣胸的胸痛多為銳痛、刺痛，與呼吸、咳嗽相關（深吸氣時加重）；肺大皰未破裂時多為悶痛或無明顯胸痛，若合并感染可能有脹痛。呼吸困難程度：氣胸的呼吸困難與肺壓縮程度正相關（如病例1肺壓縮40%已出現(xiàn)明顯憋氣），張力性氣胸可迅速進展為呼吸衰竭；肺大皰的呼吸困難多與基礎肺功能相關（如病例2因COPD本身存在活動后氣短，肺大皰未破裂時癥狀相對平穩(wěn)）。體格檢查：手眼并用視診：氣胸患者患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱；肺大皰患者多有桶狀胸（COPD體征），雙側(cè)胸廓對稱。叩診：氣胸患側(cè)呈鼓音；肺大皰叩診過清音（類似肺氣腫）。觸診：氣胸患側(cè)語顫減弱或消失；肺大皰語顫普遍減弱（因肺氣腫）。聽診：氣胸患側(cè)呼吸音減弱或消失；肺大皰呼吸音低，可聞及原發(fā)?。ㄈ鏑OPD）的干濕性啰音。輔助檢查：影像學是關鍵胸片：氣胸可見“肺壓縮緣”（一條清晰的線狀影，外側(cè)無肺紋理），肺組織向肺門方向壓縮；肺大皰表現(xiàn)為局部透亮度增高區(qū)，邊緣較模糊，可見薄壁（但胸片分辨率低，易漏診）。胸部CT：是鑒別金標準。氣胸顯示為胸膜腔內(nèi)氣體影，肺組織被壓縮，可見“臟層胸膜線”；肺大皰為肺實質(zhì)內(nèi)的薄壁含氣囊腔（壁厚＜1mm），周圍有肺組織（可合并肺氣腫）。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們需要為患者制定針對性的護理診斷。以病例1（氣胸）為例：2氣體交換受損：與胸膜腔積氣導致肺組織壓縮、通氣/血流比例失調(diào)有關（依據(jù)：SpO?90%，呼吸音消失，胸片示肺壓縮40%）。3急性疼痛：與胸膜受牽拉、氣體刺激有關（依據(jù)：主訴右側(cè)銳痛，疼痛評分6分/10分）。4焦慮：與突發(fā)劇烈癥狀、環(huán)境陌生有關（依據(jù)：患者頻繁詢問“會不會有危險”，查體時雙手握拳、肌肉緊張）。5潛在并發(fā)癥：張力性氣胸、呼吸衰竭：與肺壓縮程度高、未及時干預有關。6而病例2（肺大皰）的護理診斷則更側(cè)重原發(fā)病管理：護理診斷氣體交換受損：與肺氣腫、肺大皰導致有效肺泡減少有關（依據(jù)：活動后氣短，SpO?92%，CT示多發(fā)肺大皰）。01清理呼吸道無效：與慢性咳嗽、痰液黏稠有關（依據(jù)：反復咳痰，聽診濕啰音）。02知識缺乏：缺乏肺大皰的日常管理及預防破裂的知識（依據(jù)：患者自述“不知道肺大皰會破，平時咳嗽沒當回事”）。0305護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量，措施要緊扣診斷，體現(xiàn)“以患者為中心”。針對病例1（氣胸）的護理目標1：2小時內(nèi)患者SpO?≥95%（吸氧狀態(tài)），呼吸頻率≤24次/分。措施：氧療管理：立即給予高流量吸氧（4-6L/min），必要時面罩吸氧，監(jiān)測SpO?變化（每15分鐘記錄1次）。體位護理：取半坐臥位（45），減少回心血量，減輕肺受壓，同時利于呼吸。胸腔閉式引流護理：若肺壓縮＞30%（病例1壓縮40%），需配合醫(yī)生行胸腔穿刺或置管引流。操作前解釋目的（“我們需要放掉胸腔里的氣體，讓肺重新張開”），減輕焦慮；操作中密切監(jiān)測生命體征；術后保持引流管通暢（避免折疊、受壓），觀察水柱波動（正常波動4-6cm，無波動可能堵管或肺復張），記錄引流量及性質(zhì)（氣體為主，若有血性液體需警惕肺損傷）。針對病例1（氣胸）的護理目標2：30分鐘內(nèi)患者疼痛評分≤3分。措施：疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）動態(tài)評估，觀察疼痛是否向肩背部放射（警惕張力性氣胸）。藥物干預：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬），避免使用強效鎮(zhèn)咳藥（以免抑制咳嗽導致痰液積聚）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者用手按壓患側(cè)胸壁（減少呼吸時胸廓運動對胸膜的牽拉），播放輕音樂分散注意力。目標3：1小時內(nèi)患者焦慮程度減輕（表現(xiàn)為能配合治療，自述“安心些了”）。措施：針對病例1（氣胸）的護理心理支持：用簡單易懂的語言解釋病情（“您的肺被氣體壓癟了，我們正在放氣，肺很快能張開”），避免使用“危險”“嚴重”等詞。家屬溝通：向家屬說明治療方案及預期，取得配合（如“請您在旁邊拉著他的手，多鼓勵”）。針對病例2（肺大皰）的護理目標1：1周內(nèi)患者活動后氣短程度減輕（如爬2層樓無明顯憋氣）。措施：呼吸訓練：指導縮唇呼吸（用鼻深吸氣，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），增加呼氣末肺容量；每日2次，每次10分鐘。運動康復：在耐受范圍內(nèi)進行低強度有氧運動（如床邊踏步），逐步增加耐力。針對病例1（氣胸）的護理目標2：3天內(nèi)患者能有效咳嗽排痰（聽診濕啰音減少）。措施：霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水+氨溴索霧化（每次15分鐘，每日2次），稀釋痰液。胸部叩擊：手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開腎區(qū)、脊柱），每次5-10分鐘，促進排痰。目標3：出院前患者能復述肺大皰的預防要點（如避免用力屏氣）。措施：一對一宣教：用圖片演示肺大皰破裂的原理（“肺大皰像氣球，用力咳嗽、提重物會讓它‘爆炸’，變成氣胸”）。書面指導：發(fā)放“肺大皰患者注意事項”卡片（重點標注：保持大便通暢、避免劇烈運動、戒煙）。06并發(fā)癥的觀察及護理氣胸的常見并發(fā)癥張力性氣胸：最危急的并發(fā)癥！表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、大汗、意識模糊，患側(cè)胸廓顯著膨隆，氣管明顯偏移，聽診呼吸音消失。護理要點：立即報告醫(yī)生，配合緊急穿刺排氣（用粗針頭在鎖骨中線第2肋間穿刺，尾端接剪口的手套形成單向活瓣）。復發(fā)性氣胸：首次氣胸后復發(fā)率約30%，需觀察患者出院后是否再次出現(xiàn)胸痛、憋氣，指導避免誘因（如劇烈運動）。肺大皰的常見并發(fā)癥感染：肺大皰內(nèi)痰液積聚易繼發(fā)感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽加重、咳黃膿痰。護理要點：監(jiān)測體溫（每4小時1次），留取痰培養(yǎng)，指導正確咳嗽排痰。破裂轉(zhuǎn)化為氣胸：是肺大皰最嚴重的并發(fā)癥。需觀察患者是否突發(fā)胸痛、呼吸困難加重，一旦出現(xiàn)，按氣胸護理流程處理。07健康教育健康教育健康教育是預防復發(fā)、提升患者生活質(zhì)量的關鍵，需“因人而異”。對氣胸患者的宣教短期（住院期）：強調(diào)胸腔引流管的自我管理（如避免牽拉、保持引流瓶低于胸部60-100cm），指導有效咳嗽（用手按壓傷口減輕疼痛）。長期（出院后）：避免誘因：3個月內(nèi)不做劇烈運動（如跑步、舉重），避免屏氣（如用力排便時可使用開塞露），預防感冒（減少咳嗽）。自我監(jiān)測：若出現(xiàn)胸痛、憋氣，立即就醫(yī)（即使癥狀輕微，也可能是小量氣胸進展）。對肺大皰患者的宣教基礎病管理：嚴格戒煙（提供戒煙藥物或心理咨詢資源），規(guī)律使用COPD控制藥物（如吸入性糖皮質(zhì)激素）。對氣胸患者的宣教生活方式調(diào)整：加強營養(yǎng)（高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、魚肉、新鮮蔬果），避免去人群密集處（減少呼吸道感染風險）。定期復查：每6-12個月復查胸部CT（監(jiān)測肺大皰大小變化），若肺大皰直徑＞5cm或靠近胸膜，需咨詢胸外科評估手術指征。08總結(jié)總結(jié)從急診的第一聲“護士，他喘不上氣了！”到患者康復出院時的一句“