一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：關(guān)節(jié)外科移植課件01前言O(shè)NE前言作為一名在骨科病房工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次參與關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理時的震撼——那位被類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎折磨了15年的患者，術(shù)前扶著助行器只能挪著小步，術(shù)后第三天已經(jīng)能在康復(fù)師指導(dǎo)下扶著助行器走直線了。那一刻我突然明白，關(guān)節(jié)移植不僅是外科技術(shù)的突破，更是無數(shù)患者重獲行走自由的“生命工程”。近年來，隨著人工關(guān)節(jié)材料（如陶瓷對陶瓷界面）和手術(shù)技術(shù)（如導(dǎo)航輔助微創(chuàng)置換）的革新，關(guān)節(jié)移植的適應(yīng)癥從終末期骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死，擴(kuò)展到創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病、腫瘤切除后重建等更復(fù)雜的場景。但手術(shù)成功≠康復(fù)成功，我曾見過術(shù)后因體位不當(dāng)導(dǎo)致假體脫位的患者，也遇到過因忽視抗凝護(hù)理引發(fā)深靜脈血栓（DVT）的案例。這讓我深刻意識到：關(guān)節(jié)移植的護(hù)理，是貫穿術(shù)前評估、術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)測與康復(fù)指導(dǎo)的“全周期工程”，每一個環(huán)節(jié)都容不得半點疏漏。前言今天，我想以一例典型的“右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）”患者的護(hù)理過程為線索，和大家分享關(guān)節(jié)移植護(hù)理的關(guān)鍵要點。02病例介紹ONE病例介紹患者張XX，女，68歲，退休教師，主因“右髖疼痛伴活動受限5年，加重3個月”入院。5年前無誘因出現(xiàn)右髖隱痛，久坐或上下樓梯時加重，休息后緩解；近3個月疼痛持續(xù)，夜間痛醒，扶拐行走距離不足50米。既往有高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），否認(rèn)糖尿病、血栓病史。術(shù)前查體：右髖屈曲90、外展20、內(nèi)旋10（正常髖關(guān)節(jié)活動度：屈曲120-130，外展30-45，內(nèi)旋30-40），Thomas征陽性（提示髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮），“4”字試驗陽性（提示髖關(guān)節(jié)病變）。X線示：右側(cè)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙消失，髖臼緣骨贅增生，符合重度骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。病例介紹經(jīng)骨科團(tuán)隊評估，患者無手術(shù)禁忌（心功能Ⅱ級，肺功能FEV1/FVC75%，D-二聚體0.3mg/L），于入院第5天在全麻下行右側(cè)THA（使用生物型髖臼杯+陶瓷股骨頭+鈦合金股骨柄），手術(shù)歷時90分鐘，術(shù)中出血200ml，未輸血，術(shù)后安返病房。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對這位患者，我們的護(hù)理評估從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”三個階段展開，重點關(guān)注“生理-心理-社會”三維需求。術(shù)前評估：生理：除髖部功能障礙外，需關(guān)注基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕嚎刂魄闆r）、營養(yǎng)狀態(tài)（BMI24.5，血清白蛋白40g/L，營養(yǎng)良好）、下肢血管（雙下肢無靜脈曲張，足背動脈搏動對稱）、皮膚（髖部無壓瘡或感染灶）。心理：患者入院時反復(fù)詢問“手術(shù)能徹底不疼嗎？”“會不會坐輪椅？”，SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后功能恢復(fù)。社會：獨居，子女在外地工作，平日由保姆照顧，經(jīng)濟(jì)條件良好，對醫(yī)療配合度高。術(shù)后24小時評估：護(hù)理評估生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（未超過基礎(chǔ)血壓20%）。01切口：右髖后外側(cè)切口長約12cm，敷料干燥，引流管在位（術(shù)后6小時引流量80ml，24小時總引流量150ml）。02疼痛：靜息時VAS評分3分，活動時5分（患者主訴“能忍，但動的時候像被扯了一下”）。03下肢循環(huán)：右下肢皮溫較左下肢低0.5℃（需警惕DVT），足背動脈搏動可及，踝泵試驗（+）（患者能主動背伸跖屈踝關(guān)節(jié)）。04體位依從性：平臥時右下肢外展15，膝下墊軟枕（符合防脫位體位要求），但家屬協(xié)助翻身時曾出現(xiàn)內(nèi)收超過中線的情況（需強(qiáng)化宣教）。0504護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、組織水腫有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴活動時VAS5分，皺眉、呻吟等疼痛體征。有假體脫位的風(fēng)險（與髖關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛、術(shù)后體位不當(dāng)有關(guān)）：依據(jù)為后外側(cè)入路THA（該術(shù)式脫位風(fēng)險約2%-5%），患者家屬曾協(xié)助翻身時內(nèi)收下肢。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后活動減少有關(guān)）：依據(jù)為術(shù)后臥床、高齡（＞65歲是DVT高危因素）、下肢皮溫略低。軀體移動障礙（與術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)有關(guān)）：依據(jù)為患者需協(xié)助翻身，主動屈髖＜30。焦慮（與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)）：依據(jù)為SAS評分52分，反復(fù)詢問康復(fù)時間。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“個體化+階段性”的護(hù)理方案，重點在“鎮(zhèn)痛-防脫位-促循環(huán)-功能鍛煉-心理支持”五大方向。目標(biāo)1：術(shù)后48小時內(nèi)靜息VAS≤2分，活動時≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時予帕瑞昔布40mg靜注（NSAIDs類，減少阿片類藥物副作用），12小時后開始口服塞來昔布200mgbid；疼痛＞4分時，臨時追加曲馬多50mg（需監(jiān)測呼吸抑制）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時間、程度及誘發(fā)因素；冰敷切口周圍（每次20分鐘，間隔1小時，避免凍傷）；播放輕音樂（患者偏好古箏曲）轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)2：住院期間無假體脫位發(fā)生護(hù)理目標(biāo)與措施措施：體位管理：平臥時雙下肢間墊軟枕（保持外展15-30），側(cè)臥時僅允許健側(cè)臥位（患側(cè)在上），背后墊2-3個枕頭固定；禁止“二郎腿”、盤腿、彎腰拾物（如拾地上的物品需請家屬協(xié)助）。宣教強(qiáng)化：每日晨晚間護(hù)理時用模型演示“危險動作”（如內(nèi)收超過中線、屈髖＞90），讓患者和家屬復(fù)述并模擬正確體位。目標(biāo)3：術(shù)后72小時內(nèi)D-二聚體＜1.0mg/L，雙下肢周徑差＜2cm措施：物理預(yù)防：術(shù)后6小時開始使用間歇性氣壓泵（IPCD），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)踝泵運動（背伸-跖屈-環(huán)轉(zhuǎn)，每組10次，每小時1組）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物預(yù)防：術(shù)后12小時予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（避開臍周5cm），注射后按壓5分鐘防皮下瘀斑。監(jiān)測：每日測量雙下肢髕骨上10cm、髕骨下10cm周徑并記錄，對比差值；觀察下肢是否腫脹、皮膚發(fā)紅（如出現(xiàn)單側(cè)腫脹+疼痛，立即報告醫(yī)生）。目標(biāo)4：術(shù)后7天內(nèi)可扶助行器行走10米措施：早期活動：術(shù)后第1天（24小時后），在無痛或微痛范圍內(nèi)協(xié)助坐床沿（屈髖＜60），雙下肢下垂5分鐘（防體位性低血壓）；術(shù)后第2天，在康復(fù)師指導(dǎo)下使用助行器站立（患肢負(fù)重≤20%體重），逐步過渡到行走。護(hù)理目標(biāo)與措施肌力訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，每組15次，每日3組）；術(shù)后第3天增加臀肌收縮訓(xùn)練（夾緊臀部，保持5秒，每組15次）。目標(biāo)5：出院前SAS評分＜50分措施：共情溝通：傾聽患者對“不能自理”的擔(dān)憂（如“以后自己洗澡都困難”），用成功案例鼓勵（“2床王阿姨和您情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)能自己上下樓梯了”）。家屬參與：邀請子女視頻連線，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)“協(xié)助翻身”“準(zhǔn)備高蛋白飲食”等技能，讓患者感受到家庭支持。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理關(guān)節(jié)移植術(shù)后并發(fā)癥可分為“早期（術(shù)后3天內(nèi)）”和“中遠(yuǎn)期（術(shù)后1個月后）”，其中早期并發(fā)癥最易被忽視卻最危險。假體脫位（術(shù)后72小時內(nèi)高發(fā)）觀察要點：患者突然主訴髖部“咯噔”一聲，隨后劇痛、活動受限，患側(cè)下肢縮短、內(nèi)旋畸形（如原本外展的下肢突然內(nèi)收）。護(hù)理：立即制動，禁止移動患者，聯(lián)系醫(yī)生行X線確認(rèn)；復(fù)位后需牽引制動2-3周，期間加強(qiáng)皮膚護(hù)理防壓瘡。2.深靜脈血栓（DVT，術(shù)后2-14天高發(fā)）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、淺靜脈顯露，Homans征（+）（被動背伸踝關(guān)節(jié)引發(fā)小腿疼痛）。護(hù)理：一旦懷疑DVT，立即抬高患肢（高于心臟20cm），禁止按摩或熱敷（防血栓脫落）；配合醫(yī)生完善下肢靜脈超聲，確診后予抗凝或溶栓治療。假體脫位（術(shù)后72小時內(nèi)高發(fā)）3.切口感染（術(shù)后5-7天高發(fā)）觀察要點：切口紅腫、滲液（尤其是淡黃色滲液需警惕脂肪液化）、局部皮溫升高，體溫＞38.5℃且持續(xù)不退，血常規(guī)示白細(xì)胞＞12×10?/L、中性粒細(xì)胞比例＞80%。護(hù)理：保持切口敷料干燥（滲液多時及時換藥），嚴(yán)格無菌操作；留取滲液培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（我科常用頭孢呋辛聯(lián)合萬古霉素預(yù)防）。07健康教育ONE健康教育關(guān)節(jié)移植的康復(fù)是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的接力賽，健康教育需分階段、用“患者能聽懂的語言”傳遞關(guān)鍵信息。術(shù)前教育（入院24小時內(nèi)）：用模型演示手術(shù)過程（“醫(yī)生會把磨損的股骨頭和髖臼磨掉，換上金屬+陶瓷的‘新關(guān)節(jié)’”），降低未知恐懼。示范“踝泵運動”“股四頭肌收縮”（“現(xiàn)在練熟了，術(shù)后就能馬上用”），避免術(shù)后因疼痛不敢動。術(shù)后教育（出院前3天）：體位禁忌：“3個月內(nèi)不坐矮凳子（＜45cm）、不蹺二郎腿、不彎腰撿東西”（用手機(jī)拍一張“危險動作”圖，讓患者貼在床頭）。健康教育活動強(qiáng)度：“每天走3-4次，每次10-15分鐘，以不感到疲勞為準(zhǔn)；上下樓梯‘好腿先上，壞腿先下’”。復(fù)診計劃：“術(shù)后1個月、3個月、6個月必須來拍X片，以后每年復(fù)查一次”（在出院小結(jié)上用紅筆標(biāo)注）。出院后教育（隨訪第1個月）：電話隨訪重點：“有沒有腿疼、腿腫？切口還癢不癢？”（用日常問題引導(dǎo)患者主動反饋）。生活指導(dǎo)：“避免提重物（＞5kg）、避免長時間站立（＞1小時），洗澡時用長柄刷夠腳”（提供具體工具建議，如助行器、洗澡凳）。08總結(jié)ONE總結(jié)回想起張阿姨出院那天，她站在護(hù)士站門口，舉著助行器說：“小陳護(hù)士，我昨天試著自己煮了碗面，沒扶東西站了5分鐘呢！”她眼里的光，讓我再次確信：關(guān)節(jié)移植護(hù)理的