一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：小兒外科剝離課件前言我站在示教室的投影儀前，手里翻著那本被翻得有些卷邊的《小兒外科手術(shù)學圖譜》，右下角還貼著去年帶教實習護士時，小周用便簽記的“膽總管剝離需注意胰膽管匯合部”——這行歪歪扭扭的字突然讓我鼻尖一酸。從業(yè)二十三年，從跟著老師在手術(shù)臺下遞鑷子的小護士，到如今帶教二十多批護理學員的總帶教，最讓我掛心的，始終是小兒外科里那些“嫩得像豆腐”的小患者。小兒外科的剝離操作，從來不是簡單的“下刀分離”。孩子的組織菲薄如紙，血管神經(jīng)細若發(fā)絲，膽總管可能只有鉛筆芯粗細，腹膜后間隙更是容不得半分粗暴。記得三年前有個先天性膽總管囊腫的患兒，術(shù)中剝離囊腫與門靜脈時，主刀醫(yī)生捏著鑷子的手都在抖：“這孩子的門靜脈比我孫子的輸液管還細?！蹦且豢涛也派羁堂靼祝盒和饪频膭冸x，剝離的是病灶，守護的是比成人更脆弱十倍的生理與心理防線。前言今天這堂課件，不是照本宣科的操作指南，而是我從近百臺小兒剝離手術(shù)中“摳”出來的護理經(jīng)驗——從術(shù)前抱著安撫玩具哭的小患者，到術(shù)后攥著媽媽衣角說“護士阿姨手不疼”的笑臉，每個細節(jié)都藏著護理的溫度與專業(yè)。病例介紹先講個讓我印象最深的病例。去年秋天，4歲的小糖豆被抱進病房時，小臉蠟黃，媽媽攥著彩超報告的手直抖：“醫(yī)生說膽總管囊腫，要手術(shù)……”這是典型的先天性膽總管擴張癥，囊腫直徑已達5cm，壓迫肝門導致膽汁淤積，孩子最近一周反復嘔吐、尿色深如濃茶。術(shù)前檢查：血常規(guī)提示輕度貧血（Hb105g/L），肝功能顯示總膽紅素48μmol/L（正常值3.4-17.1），腹部MRCP清晰顯示膽總管呈囊狀擴張，胰膽管合流異常（共同管長約1.2cm）。主刀張主任術(shù)前討論時說：“剝離囊腫時必須緊貼囊壁，避開門靜脈和肝動脈，還要保護好下方的胰管——孩子才4歲，胰管直徑不到2mm，損傷一根就是一輩子的事?！笔中g(shù)定在次日上午9點。我記得小糖豆進手術(shù)室前，攥著她的粉色兔子玩偶說：“阿姨，兔子也要打麻藥嗎？”我蹲下來幫她理了理劉海：“兔子會在復蘇室等你，就像阿姨等你一樣?！辈±榻B手術(shù)歷時3小時40分鐘，剝離過程堪稱“顯微級操作”：電刀調(diào)至最低功率，用蚊式鉗鈍性分離囊腫與周圍組織，遇到直徑0.5mm的小血管就用5-0絲線結(jié)扎。最終完整切除囊腫，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。護理評估小糖豆被送回病房時，我守在復蘇床旁，第一時間做了系統(tǒng)評估——這是小兒剝離術(shù)后護理的“第一仗”。術(shù)前評估要像“剝洋蔥”一樣層層深入。小糖豆入院時，我先查了生命體征：T36.8℃，P102次/分（正常4歲兒童90-110），R24次/分（正常20-25），BP90/55mmHg（正常約85-105/55-70），還算平穩(wěn)。但她的營養(yǎng)狀況讓我揪心：體重14kg（低于同年齡第25百分位），皮膚彈性差，口腔黏膜干燥——長期膽汁淤積影響了脂肪吸收，必須術(shù)前糾正脫水和營養(yǎng)不良。心理評估更關(guān)鍵。小糖豆一見穿白大褂的就往媽媽懷里鉆，問她“哪里不舒服”，只會用兔子耳朵遮住眼睛。我翻出準備好的“醫(yī)療游戲箱”（里面有玩具聽診器、小針筒模型），和她玩“給兔子看病”的游戲，才慢慢問出“肚子疼，不想吃飯”。媽媽紅著眼說：“她最近總做噩夢，喊‘肚子里有蟲蟲’?！薄⒆訉膊〉恼J知是具象的，恐懼往往源于未知。護理評估術(shù)后評估則要“眼觀六路”。小糖豆返回病房時，意識模糊但能喚醒，切口敷料干燥，腹腔引流管引出淡血性液體約20ml（正常術(shù)后24小時引流量＜50ml），胃腸減壓管引出黃綠色胃液30ml。我重點觸診了腹部：右上腹稍膨隆，無肌緊張（提示無急性腹膜炎）；監(jiān)測末梢血氧98%（鼻導管吸氧2L/min），指尖溫度溫暖（提示循環(huán)良好）。最關(guān)鍵的是疼痛評估——小兒不會準確描述痛覺，我用了FLACC量表（面部表情、腿部動作、活動、哭鬧、可安撫性）：小糖豆皺眉（1分），雙腿蜷縮（1分），安靜但不愿活動（1分），無哭鬧（0分），輕拍可安撫（0分），總分3分（輕度疼痛），暫時不需要靜脈鎮(zhèn)痛。護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了4個核心護理診斷，每個都像解數(shù)學題一樣有“已知條件”支撐。急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔引流管刺激有關(guān)）：依據(jù)是FLACC評分3分，患兒蘇醒后間斷皺眉，拒絕觸碰腹部。有體液不足的危險（與術(shù)前嘔吐、術(shù)后胃腸減壓導致體液丟失有關(guān)）：小糖豆術(shù)前皮膚彈性差，術(shù)后2小時胃腸減壓引出50ml，需警惕低血容量。焦慮（患兒及家長）（與疾病未知性、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）：媽媽反復詢問“引流管要留多久”“什么時候能吃飯”，小糖豆清醒后緊攥媽媽衣角，拒絕護士靠近。潛在并發(fā)癥：膽瘺、腹腔感染、吻合口狹窄（與膽道吻合操作、小兒免疫功能低下有關(guān)）：膽道手術(shù)最棘手的就是吻合口瘺，兒童的組織愈合能力雖強，但吻合口血供一旦受影響，瘺的風險比成人高30%。護理目標與措施護理目標不是空口號，是“踮踮腳能夠到”的具體指標。比如針對“急性疼痛”，目標是術(shù)后24小時內(nèi)FLACC評分≤2分；“體液不足”則要維持尿量≥1ml/kg/h（小糖豆14kg，尿量需≥14ml/h）。疼痛管理要“軟硬兼施”。我沒急著用止痛藥——小糖豆才4歲，阿片類藥物的呼吸抑制風險必須謹慎。先試了非藥物干預(yù)：把她的兔子玩偶放在床頭，播放她喜歡的《小豬佩奇》兒歌，媽媽輕輕拍背；30分鐘后FLACC評分降到2分。如果繼續(xù)加重，再考慮小劑量芬太尼（1μg/kg）。記得有次帶教時，實習護士直接給患兒肌注哌替啶，被張主任嚴厲批評：“孩子的呼吸中樞多脆弱，能不用阿片就不用！”護理目標與措施體液管理要“精準計算”。小糖豆術(shù)后前6小時，我每小時記錄尿量、胃腸減壓量和引流量，輸入電子表格計算出入量。她術(shù)前累計丟失約200ml（按體重5%脫水計算），術(shù)后生理需要量60ml/h（100ml/kg/d÷24），額外丟失胃腸減壓50ml、引流20ml，所以補液速度調(diào)整為80ml/h（5%葡萄糖+0.9%氯化鈉1:1）。下午3點，她的尿量達到15ml/h，皮膚彈性明顯好轉(zhuǎn)，這才松了口氣。心理護理要“當孩子的翻譯官”。小糖豆清醒后抗拒換藥，我蹲下來和她平視：“糖豆，阿姨的手是溫溫的，就像媽媽摸你臉一樣。你看，兔子也在看你，它說糖豆最勇敢了！”一邊說一邊用溫鹽水棉簽輕擦切口周圍，動作快得像“小蝴蝶點水”。媽媽在旁邊抹眼淚：“她在家連扎手指都哭，今天居然沒鬧……”后來我才知道，小糖豆出院時把兔子留在了病房，說“留給下次住院的小朋友”。并發(fā)癥的觀察及護理小兒剝離術(shù)后的并發(fā)癥就像“隱形的敵人”，早發(fā)現(xiàn)10分鐘，可能就避免一次二次手術(shù)。膽瘺是最兇險的。正常腹腔引流液應(yīng)該是淡血性或淡黃色，若術(shù)后24小時后引流量突然增加（＞100ml/d），且顏色變深、呈膽汁樣（深綠色、有黏性），就要警惕。小糖豆術(shù)后第2天，引流液突然變成深黃色，我立即通知醫(yī)生，同時留取標本查淀粉酶（膽汁中淀粉酶低，胰瘺則高）和膽紅素（膽汁膽紅素＞血清膽紅素3倍）。結(jié)果顯示膽紅素156μmol/L（血清膽紅素此時已降至32μmol/L），確診膽瘺。我們立即調(diào)整引流管位置（保持低位），囑患兒禁食，靜脈補充生長抑素抑制消化液分泌，1周后引流量逐漸減少至10ml/d，最終自愈——這要是晚發(fā)現(xiàn)半天，膽汁滲漏到腹腔會導致嚴重腹膜炎。并發(fā)癥的觀察及護理腹腔感染的信號藏在細節(jié)里。術(shù)后第3天，小糖豆體溫升到38.2℃，我沒急著用退燒藥，先查了血常規(guī)（WBC12×10?/L，中性粒細胞75%），觸診腹部有壓痛，引流液渾濁——這是感染早期。立即做了引流液培養(yǎng)（后來證實是大腸埃希菌），加強換藥（用含銀離子敷料抑制細菌），調(diào)整抗生素（美羅培南），3天后體溫降至正常。吻合口狹窄是遠期隱患。小糖豆出院前，我特意交代媽媽：“如果孩子出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、大便變淺（陶土色）、尿色加深，一定要立刻來醫(yī)院?！焙髞黼S訪6個月，她的肝功能完全正常，MRCP顯示吻合口通暢——這是最讓我欣慰的結(jié)局。健康教育健康教育不是發(fā)張傳單，是“把護士的腦子裝進家長的口袋”。小糖豆出院前，我用了“三步教學法”：01第一步：示范。教媽媽如何觀察切口：“用兩根手指輕輕按周圍，不硬、不紅、沒有液體滲出來就是好的?！边呎f邊握著她的手摸小糖豆的肚子。02第二步：復述。問媽媽：“如果引流管掉了怎么辦？”她一開始說“再插回去”，我趕緊糾正：“不能自己插！要立即用干凈紗布壓住傷口，打電話給我們，我們派車接?！?3第三步：情景模擬。假裝小糖豆“突然肚子疼”，讓媽媽演示處理流程：先測體溫，數(shù)呼吸（＞30次/分要警惕），觀察大便顏色，然后打科室電話。媽媽做完后，我豎起大拇指：04健康教育“比我當年考核還標準！”另外，針對小兒的特殊性，我專門做了“游戲化教育”。給小糖豆畫了張“康復日歷”，每堅持一天不碰肚子就貼顆星星；教她“吃飯小口訣”：“先喝湯，再吃粥，慢慢加菜肉”——后來她媽媽說，孩子每天自己翻日歷，還教小區(qū)里的小朋友“貼星星”。總結(jié)合上課件時，窗外的梧桐葉正簌簌落下。小糖豆的照片還在我手機里：出院那天，她舉著“康復證書”（其實是我們自己做的小獎狀），笑出了小虎牙。這讓我想起張主任常說的：“小兒外科的刀是‘繡花針’，護理則是‘繡繃子’——沒有穩(wěn)固的支撐，再細的針也繡不出花?！?2小兒外科的剝離，剝離的是病理組織，而護理的“剝離”，剝離的是恐懼、無助和未知。當我們把每一次評