急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腎上腺危象激素課件演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01ONE前言

前言作為急診科工作了12年的護士，我始終記得第一次參與搶救腎上腺危象患者時的震撼——那個45歲的男性患者被推進搶救室時，面色蒼白如紙，四肢濕冷，意識已經(jīng)模糊。他的家屬哭著說“只是普通感冒，怎么突然這么嚴重？”那時我才深刻意識到，腎上腺危象這個內(nèi)分泌系統(tǒng)的“隱形殺手”，在急診場景中常因癥狀隱匿而被忽視，卻能在短時間內(nèi)危及生命。腎上腺危象，又稱急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，是因腎上腺皮質(zhì)激素（尤其是糖皮質(zhì)激素）突然嚴重缺乏引發(fā)的急癥，死亡率高達30%～50%。其誘因可能是原發(fā)腎上腺疾?。ㄈ鏏ddison病）的急性加重，也可能是長期外源性激素治療后突然停藥、感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)。在急救醫(yī)學(xué)中，快速識別、規(guī)范激素替代治療及精準護理是逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家分享這類患者的護理要點，尤其是激素治療的細節(jié)——因為每一步操作，都可能是患者與死神之間的“最后一道防線”。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月，我們科收了一位讓我印象深刻的患者。患者張女士，52歲，主因“乏力、嘔吐3天，意識模糊6小時”急診入院。家屬說她有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，近3年規(guī)律服用“潑尼松5mg/日”控制癥狀。1周前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，自行停用潑尼松（“怕激素影響感冒恢復(fù)”），并服用退燒藥（具體不詳）。3天前開始反復(fù)嘔吐，每日5～6次，為胃內(nèi)容物，伴全身乏力、怕冷；6小時前家屬發(fā)現(xiàn)她呼之不應(yīng)，遂送醫(yī)。查體：T37.8℃（低熱），P120次/分（速脈），R22次/分（淺快），BP85/50mmHg（低血壓）；意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；皮膚彈性差，四肢濕冷，乳暈、牙齦可見色素沉著（Addison病典型體征）；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，無壓痛。

病例介紹輔助檢查：隨機血糖3.2mmol/L（低血糖）；血鈉128mmol/L（低鈉），血鉀5.8mmol/L（高鉀）；血皮質(zhì)醇（8:00）12μg/dL（正常5～25μg/dL，但危象時應(yīng)＞20μg/dL，提示儲備不足）；促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）180pg/mL（正常＜46pg/mL，提示原發(fā)性腎上腺功能不全）；血氣分析：pH7.32（輕度代謝性酸中毒）。結(jié)合病史（長期激素治療+自行停藥+感染應(yīng)激）、體征（色素沉著、低血壓）及檢驗結(jié)果，醫(yī)生迅速診斷為“腎上腺危象”，立即啟動急救流程：開放靜脈通路、快速補液、靜脈注射氫化可的松100mg，隨后持續(xù)靜脈滴注維持。03ONE護理評估

護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標，又要追溯誘因、評估潛在風(fēng)險。

健康史評估基礎(chǔ)疾?。夯颊哂蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，長期使用外源性糖皮質(zhì)激素（潑尼松），這是腎上腺危象的重要誘因——長期外源性激素會抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸），導(dǎo)致內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌不足，若突然停藥或應(yīng)激時未增量，極易誘發(fā)危象。誘因追蹤：重點詢問近期是否有感染（患者發(fā)熱、咳嗽）、創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐/腹瀉（體液丟失）或自行調(diào)整激素劑量（患者自行停用潑尼松）。這些信息是判斷危象原因的關(guān)鍵。

身體狀況評估生命體征：低血壓（BP85/50mmHg）、心動過速（P120次/分）提示休克早期；低熱（T37.8℃）可能與感染或皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)異常有關(guān)。意識狀態(tài)：意識模糊是皮質(zhì)醇嚴重缺乏的表現(xiàn)（皮質(zhì)醇對維持中樞神經(jīng)功能至關(guān)重要）。脫水與電解質(zhì)：皮膚彈性差、黏膜干燥提示中度脫水；低鈉（血鈉128mmol/L）與皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致的腎小管重吸收鈉減少有關(guān)；高鉀（血鉀5.8mmol/L）因皮質(zhì)醇缺乏時醛固酮分泌減少，鉀排泄障礙。特征性體征：乳暈、牙齦色素沉著是原發(fā)性腎上腺功能不全的典型表現(xiàn)（ACTH升高刺激黑色素細胞），這與繼發(fā)性（垂體/下丘腦病變）腎上腺功能不全不同（后者無色素沉著）。

心理社會評估患者意識模糊時，家屬處于極度焦慮狀態(tài)，反復(fù)詢問“能救過來嗎？”“為什么停藥會這么嚴重？”。他們對激素的依賴性和突然停藥的風(fēng)險缺乏認知，這也是后續(xù)健康教育的重點。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1體液不足與嘔吐、脫水及皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致的水鈉排泄增加有關(guān)2依據(jù)：患者嘔吐3天，皮膚彈性差，血壓降低，血鈉128mmol/L。3潛在并發(fā)癥：休克與皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致的血管張力下降、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)4依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率增快，四肢濕冷。5潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）與醛固酮/皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致的鉀排泄減少、鈉重吸收減少有關(guān)6依據(jù)：血鉀5.8mmol/L，血鈉128mmol/L。7

低效性呼吸型態(tài)與意識模糊、呼吸肌無力有關(guān)依據(jù)：呼吸22次/分（淺快），意識模糊可能影響呼吸深度。焦慮（家屬）與患者病情危重、對疾病認知不足有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問病情，情緒緊張。01020305ONE護理目標與措施

護理目標與措施護理目標需具體、可量化，措施要緊扣病理生理機制，尤其是激素替代治療的細節(jié)——這是逆轉(zhuǎn)危象的核心。目標1：48小時內(nèi)糾正體液不足，血壓維持≥90/60mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h快速補液：遵醫(yī)囑先予0.9%氯化鈉注射液1000mL，30分鐘內(nèi)快速輸注（監(jiān)測CVP，避免心衰）；后續(xù)根據(jù)血鈉、尿量調(diào)整，首日補液量通常3000～4000mL（以生理鹽水為主，嚴重低鈉可補高滲鹽）。記錄出入量：每小時記錄尿量（目標≥30mL/h），觀察嘔吐次數(shù)、量及性狀（警惕上消化道出血）。

護理目標與措施監(jiān)測指標：每30分鐘測BP、P、R，每2小時復(fù)查血鈉、血鉀、血糖（皮質(zhì)醇缺乏易合并低血糖）。目標2：24小時內(nèi)控制休克，無器官灌注不足表現(xiàn)（如意識轉(zhuǎn)清、四肢轉(zhuǎn)暖）激素替代治療（關(guān)鍵措施）：首劑：氫化可的松100mg靜脈推注（選擇氫化可的松因兼具糖、鹽皮質(zhì)激素活性，適合危象）。維持：隨后每6～8小時靜脈滴注100mg（24小時總量300～400mg），2～3天后病情穩(wěn)定可減量（如每8小時50mg），逐漸過渡到口服潑尼松（需根據(jù)HPA軸恢復(fù)情況調(diào)整，通常需數(shù)周～數(shù)月）。

護理目標與措施注意：氫化可的松需用生理鹽水稀釋（避免葡萄糖液加重低鈉），輸注時避光（藥物遇光易分解）；觀察有無過敏反應(yīng)（皮疹、血壓下降）。血管活性藥物：若補液后血壓仍低，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素（小劑量，避免掩蓋血容量不足）。目標3：48小時內(nèi)血鈉≥135mmol/L，血鉀≤5.0mmol/L低鈉處理：避免快速糾正（每小時血鈉上升＜0.5mmol/L），以防滲透性脫髓鞘；口服補鈉（如咸湯、咸菜）聯(lián)合靜脈補鈉（計算公式：需補鈉量=（142-實測血鈉）×體重×0.6）。高鉀處理：避免含鉀食物（如香蕉、橙子）；遵醫(yī)囑予葡萄糖+胰島素（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），必要時予鈣劑（對抗高鉀對心肌的毒性）。

護理目標與措施目標4：患者呼吸平穩(wěn)，SpO?≥95%保持氣道通暢：頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸），必要時吸痰；氧療：鼻導(dǎo)管吸氧2～4L/min，監(jiān)測血氣分析（重點關(guān)注PaO?、PaCO?）。目標5：24小時內(nèi)家屬焦慮緩解，能配合治療溝通技巧：用通俗語言解釋病情（“阿姨，您女兒的病是因為長期用激素后突然停藥，身體缺乏‘應(yīng)急激素’導(dǎo)致的，現(xiàn)在我們正在補充激素和補液，情況會慢慢穩(wěn)定”）；參與護理：指導(dǎo)家屬記錄嘔吐次數(shù)、協(xié)助觀察意識變化，增加其控制感。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理腎上腺危象的并發(fā)癥往往是病情惡化的“信號燈”，需24小時嚴密監(jiān)測。

休克進展表現(xiàn)：血壓持續(xù)下降（＜80/50mmHg）、尿量＜20mL/h、意識障礙加重（昏迷）。護理：加快補液速度（必要時中心靜脈置管監(jiān)測CVP），調(diào)整激素劑量（可臨時加推氫化可的松50mg），準備血管活性藥物。

嚴重電解質(zhì)紊亂低鈉血癥加重：出現(xiàn)抽搐、昏迷（血鈉＜120mmol/L）。需減慢補液速度，遵醫(yī)囑予3%氯化鈉（50～100mL緩慢靜滴）。高鉀血癥：心電圖出現(xiàn)T波高尖、QRS波增寬。立即停止含鉀藥物，急查心電圖，準備血液透析（血鉀＞6.5mmol/L時）。

低血糖表現(xiàn)：出汗、心悸（意識清醒者），或意識障礙加重（昏迷者）。護理：每2小時測血糖，若＜3.9mmol/L，予50%葡萄糖40mL靜推，隨后10%葡萄糖持續(xù)輸注。

感染擴散患者因皮質(zhì)醇缺乏，免疫力低下，感染（如肺部感染）易加重。護理：監(jiān)測體溫（每4小時1次），查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（避免用利福平，因其加速皮質(zhì)醇代謝）；加強口腔護理（用氯己定漱口），定時翻身拍背（防壓瘡、墜積性肺炎）。07ONE健康教育

健康教育患者出院前，我們反復(fù)強調(diào)：“激素不是‘毒藥’，擅自停藥才是危險的！”健康教育需覆蓋以下內(nèi)容：

疾病知識解釋腎上腺危象的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、突然停藥等，強調(diào)“應(yīng)激狀態(tài)（如發(fā)熱、腹瀉）時需增加激素劑量”（如平時口服潑尼松5mg/日，發(fā)熱時需增至10～15mg/日，直至應(yīng)激解除后3天）。

用藥指導(dǎo)嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行減量或停藥；01外源性激素需晨起頓服（模擬生理分泌節(jié)律），漏服后2小時內(nèi)補服，超過2小時則次日正常服用（避免夜間服用影響睡眠）；02長期服藥者需定期監(jiān)測血皮質(zhì)醇、ACTH（評估HPA軸恢復(fù)情況）。03

自我監(jiān)測每日記錄體重、血壓（低血壓、體重下降可能提示激素不足）；注意早期癥狀：乏力加重、惡心、嘔吐、頭暈（可能是危象前兆，需立即就醫(yī)）。

應(yīng)急處理外出時攜帶“急救卡”（注明：姓名、疾病診斷、目前激素用量、家屬聯(lián)系方式）；發(fā)生嘔吐/腹瀉（＞3次/日）、高熱（＞38.5℃）時，立即聯(lián)系醫(yī)生，不可自行停藥。張女士出院時，她的女兒紅著眼眶說：“以前總覺得激素有副作用，現(xiàn)在才知道它是‘救命藥’。我們一定按時吃藥，再也不敢隨便停了。”那一刻，我深切感受到健康教育的意義——它不僅是知識傳遞，更是生命的守護者。08ONE總結(jié)

總結(jié)從張女士的搶救中，我深刻體會到：腎上腺危象的救治是“時間與激素的賽跑”。早期識別（乏力、嘔吐、低血壓“三聯(lián)征”）、快速補液（擴充血容