2026年度第四季度醫(yī)保知識培訓(xùn)考試題庫試題（附答案）單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種藥品不屬于醫(yī)保報銷范圍？A.國家醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品B.自殺、自殘所使用的藥品C.治療感冒的常用藥D.符合規(guī)定的慢性病用藥答案：B。醫(yī)保不報銷因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費用及所使用藥品，A選項甲類藥品是醫(yī)保報銷的，C選項治療感冒常用藥很多在醫(yī)保目錄內(nèi)可報銷，D選項符合規(guī)定慢性病用藥也在報銷范圍。2.參保人員住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由（）承擔(dān)。A.醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)院C.參保人員個人D.政府財政答案：C。起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用需參保人員個人承擔(dān)，醫(yī)?；鹬粓箐N起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分符合規(guī)定的費用。3.醫(yī)保個人賬戶可以用于支付（）。A.家人在藥店購買生活用品的費用B.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時的個人自付費用C.他人的住院醫(yī)療費用D.購買商業(yè)保險的費用答案：B。醫(yī)保個人賬戶可用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的個人自付費用等符合規(guī)定用途，不能用于家人買生活用品、他人住院費及購買商業(yè)保險。4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行的報銷政策是（）。A.就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理B.參保地目錄、參保地政策、參保地管理C.就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地政策、就醫(yī)地管理D.參保地目錄、就醫(yī)地政策、就醫(yī)地管理答案：A。異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理的原則。5.下列關(guān)于醫(yī)保報銷比例的說法，正確的是（）。A.醫(yī)保報銷比例是固定不變的B.在職職工和退休職工的醫(yī)保報銷比例相同C.不同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例不同D.所有藥品的報銷比例都一樣答案：C。不同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷比例不同，一般基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例相對高些；醫(yī)保報銷比例會根據(jù)政策等調(diào)整不是固定的，在職和退休職工報銷比例通常有差異，不同藥品報銷比例不同。6.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)點不包括（）。A.方便快捷，無需攜帶實體醫(yī)?？˙.安全性高，不易被盜刷C.可在全國范圍內(nèi)通用D.只能在一家定點藥店使用答案：D。醫(yī)保電子憑證方便快捷無需帶實體卡，安全性高，可在全國通用，并非只能在一家定點藥店使用。7.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院報銷的最高支付限額一般（）。A.比職工醫(yī)保高B.比職工醫(yī)保低C.與職工醫(yī)保相同D.沒有最高支付限額答案：B。一般情況下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷最高支付限額比職工醫(yī)保低。8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)遵循的原則不包括（）。A.合理檢查B.合理用藥C.過度治療D.合理收費答案：C。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理收費原則，不能過度治療。9.以下哪種情況不屬于醫(yī)保不予支付的范圍（）。A.交通事故中應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用B.在境外就醫(yī)的費用C.因工傷發(fā)生的醫(yī)療費用D.因感冒在定點醫(yī)院治療的費用答案：D。因感冒在定點醫(yī)院治療費用符合規(guī)定可報銷，A選項交通事故第三方承擔(dān)費用、B選項境外就醫(yī)費用、C選項工傷醫(yī)療費用醫(yī)保通常不予支付。10.參保人員申請辦理門診慢特病待遇認(rèn)定，應(yīng)向（）提出申請。A.居住地街道社區(qū)B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)C.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院院長辦公室D.任意一家藥店答案：B。參保人員申請門診慢特病待遇認(rèn)定應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)提出。11.醫(yī)保基金的來源不包括（）。A.參保人員繳納的醫(yī)保費B.政府財政補貼C.社會捐贈D.利息收入答案：C。醫(yī)保基金來源主要有參保人員繳費、政府財政補貼、利息收入等，一般不包括社會捐贈。12.參保人員在定點零售藥店購買藥品時，醫(yī)保個人賬戶余額不足的，（）。A.可以使用現(xiàn)金支付剩余費用B.不能購買藥品C.可以透支使用醫(yī)保個人賬戶D.只能等個人賬戶有錢了再購買答案：A。醫(yī)保個人賬戶余額不足時可使用現(xiàn)金支付剩余費用，不能透支，也不是不能買或等有錢再買。13.職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后（）繳納基本醫(yī)療保險費。A.繼續(xù)B.不再C.減半D.按一定比例答案：B。職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡，累計繳費達國家規(guī)定年限，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費。14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費時間一般是（）。A.每年1月1日至12月31日B.每年9月至次年2月C.每年3月至6月D.沒有固定繳費時間答案：B。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費時間一般是每年9月至次年2月。15.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要作用是（）。A.提高醫(yī)院工作效率B.防止醫(yī)?；鹌墼p騙保C.增加醫(yī)保報銷比例D.方便參保人員就醫(yī)答案：B。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要作用是防止醫(yī)保基金欺詐騙保等違規(guī)行為。多項選擇題（每題3分，共30分）1.以下屬于醫(yī)保報銷范圍的費用有（）。A.符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.符合規(guī)定的檢查檢驗費用C.美容整形手術(shù)費用D.康復(fù)治療費用（符合規(guī)定）答案：ABD。美容整形手術(shù)費用一般不在醫(yī)保報銷范圍，A、B、D選項符合規(guī)定的費用可報銷。2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行的義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定B.為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)C.合理使用醫(yī)保基金D.協(xié)助醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查工作答案：ABCD。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理使用基金，協(xié)助醫(yī)保部門監(jiān)督檢查。3.參保人員異地就醫(yī)備案的方式有（）。A.線上渠道（如國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP）B.線下到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理C.電話聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理D.通過定點醫(yī)療機構(gòu)代為辦理答案：ABCD。參保人員可通過線上渠道、線下到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、電話聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)代為辦理異地就醫(yī)備案。4.醫(yī)保個人賬戶可以用于（）。A.支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用B.支付本人在定點藥店購買藥品的費用C.支付家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用D.繳納本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用答案：ABCD。醫(yī)保個人賬戶可用于本人門診、購藥費用，部分地區(qū)可支付家庭成員門診費，也可繳納本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用。5.下列哪些行為屬于醫(yī)保欺詐騙保行為（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)保基金B(yǎng).為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；餋.參保人員將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用D.定點醫(yī)療機構(gòu)過度診療，造成醫(yī)?；鹄速M答案：ABCD。虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、串換藥品、醫(yī)?？ㄍ饨琛⑦^度診療等都屬于醫(yī)保欺詐騙?；蜻`規(guī)行為。6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象包括（）。A.農(nóng)村居民B.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民C.在校學(xué)生D.新生兒答案：ABCD。農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生、新生兒都可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。7.醫(yī)保待遇包括（）。A.住院待遇B.門診待遇C.門診慢特病待遇D.生育醫(yī)療待遇（部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包含）答案：ABCD。醫(yī)保待遇包括住院、門診、門診慢特病、部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保含生育醫(yī)療待遇。8.醫(yī)保報銷需要提供的材料可能包括（）。A.醫(yī)療費用發(fā)票B.費用明細清單C.病歷資料D.醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）答案：ABCD。醫(yī)保報銷一般需提供醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細清單、病歷資料、醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證等。9.職工醫(yī)保的參保范圍包括（）。A.企業(yè)職工B.機關(guān)事業(yè)單位工作人員C.靈活就業(yè)人員D.個體工商戶及其雇工答案：ABCD。企業(yè)職工、機關(guān)事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、個體工商戶及其雇工都可參加職工醫(yī)保。10.醫(yī)保政策宣傳的方式有（）。A.社區(qū)宣傳活動B.網(wǎng)絡(luò)平臺宣傳C.醫(yī)院宣傳欄宣傳D.發(fā)放宣傳手冊答案：ABCD?？赏ㄟ^社區(qū)宣傳活動、網(wǎng)絡(luò)平臺、醫(yī)院宣傳欄、發(fā)放宣傳手冊等方式進行醫(yī)保政策宣傳。判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保個人賬戶中的錢可以隨意借給他人使用。（×）醫(yī)保個人賬戶資金有其特定使用范圍和規(guī)定，不能隨意借給他人使用，否則可能涉嫌違規(guī)。2.異地就醫(yī)未辦理備案，也可以按正常比例報銷。（×）異地就醫(yī)未辦理備案，一般報銷比例會降低或者不予報銷，要按規(guī)定備案才能享受相應(yīng)報銷待遇。3.只要是在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保都可以報銷。（×）只有符合醫(yī)保報銷范圍、規(guī)定的醫(yī)療費用醫(yī)保才報銷，如一些美容整形、應(yīng)由第三方承擔(dān)等費用不在報銷范圍。4.參保人員可以同時參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受雙重報銷待遇。（×）參保人員不能同時參加兩種醫(yī)保，也不能享受雙重報銷待遇，只能選擇其中一種參保并按相應(yīng)政策報銷。5.醫(yī)保定點藥店可以隨意銷售非藥品類商品。（×）醫(yī)保定點藥店銷售非藥品類商品需符合相關(guān)規(guī)定，不能隨意銷售，要確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。6.門診慢特病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，不需要支付任何費用。（×）門診慢特病患者就醫(yī)也需按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例外的個人自付費用等。7.醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”，任何單位和個人不得侵占挪用。（√）醫(yī)?；痍P(guān)系到廣大參保人員就醫(yī)保障，必須?？顚Ｓ?，不得侵占挪用。8.參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)的報銷額度沒有限制。（×）參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)有報銷的最高支付限額等規(guī)定，并非沒有限制。9.醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)保卡具有同等效力。（√）醫(yī)保電子憑證是實體醫(yī)保卡的線上形態(tài)，具有同等效力，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。10.醫(yī)院可以為了增加收入，隨意提高醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。（×）醫(yī)院收費需嚴(yán)格按照物價部門和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，不能隨意提高收費標(biāo)準(zhǔn)。簡答題（每題10分，共20分）1.請簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程。答案：首先，參保人員進行異地就醫(yī)備案，可以通過線上渠道如國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、線下到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、電話聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或委托定點醫(yī)療機構(gòu)等方式辦理備案，備案時需準(zhǔn)確填寫就醫(yī)地等信息。其次，備案成功后，參保人員持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡前往就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)過程中，醫(yī)生根據(jù)患者病情進行診斷、治療，參保人員接受相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。最后，結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)按照就醫(yī)地目錄、參保地政策等進行費用結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分費用，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)如何做好醫(yī)保費用管理，防止醫(yī)?；鹄速M和違規(guī)使用？答案：制度建設(shè)方面：建立健全內(nèi)部醫(yī)保費用管理制度，明確各部門和崗位在醫(yī)保費用管理中的職責(zé)，比如設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門負責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行和費用審核等工作。人員培訓(xùn)方面：定期組織醫(yī)護人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高他們對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力，使醫(yī)護人員清楚知道哪些費用可以報銷、哪些不能報銷，避免因政策理解誤區(qū)導(dǎo)致的基金浪費或違規(guī)使用。診療行為規(guī)范方面：嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。完善醫(yī)療服務(wù)流程管理，避免過度檢查、過度治療，督促醫(yī)生按照診療規(guī)范為患者選擇適宜的檢查、治療方式和藥品，控制醫(yī)療費用不合理增長。費用審核方面：加強醫(yī)