2025版難治性慢性自發(fā)性蕁麻疹診治指南難治性慢性自發(fā)性蕁麻疹（RCSU）是慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）的特殊類型，指在規(guī)律使用第二代抗組胺藥（H1抗組胺藥）足量治療12周及以上，聯(lián)合或未聯(lián)合使用奧馬珠單抗治療，仍有活動(dòng)性蕁麻疹表現(xiàn)的CSU。以下從診斷、治療等方面詳細(xì)闡述2025版難治性慢性自發(fā)性蕁麻疹診治指南內(nèi)容。診斷病史采集詳細(xì)全面的病史采集是診斷RCSU的基礎(chǔ)。應(yīng)詢問患者蕁麻疹發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、癥狀的嚴(yán)重程度，如風(fēng)團(tuán)的大小、數(shù)量、瘙癢程度，是否伴有血管性水腫及其發(fā)生部位和頻率等。了解患者既往的治療情況，包括使用過的抗組胺藥的種類、劑量、療程，是否使用過奧馬珠單抗及使用的劑量、療程和療效等。同時(shí)，還需詢問患者的個(gè)人史，如是否有其他過敏性疾病史（如過敏性鼻炎、哮喘等）、自身免疫性疾病史，家族中是否有類似疾病患者等。此外，患者的生活習(xí)慣、近期的飲食、用藥、感染等情況也可能與病情相關(guān)，應(yīng)一并詢問。體格檢查全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)可能存在的伴隨體征。重點(diǎn)檢查皮膚風(fēng)團(tuán)的形態(tài)、大小、分布，是否有抓痕、血痂等繼發(fā)改變。檢查是否有血管性水腫，注意其發(fā)生的部位，如眼瞼、口唇、舌、咽喉等部位。同時(shí)，還應(yīng)檢查全身其他系統(tǒng)，排查是否存在可能與RCSU相關(guān)的疾病體征，如甲狀腺腫大等。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：可了解患者是否存在感染、貧血等情況，部分RCSU患者可能伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多。2.甲狀腺功能及自身抗體檢測：約10%25%的CSU患者可能合并自身免疫性甲狀腺疾病，檢測甲狀腺功能（如T3、T4、TSH等）及甲狀腺自身抗體（如甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體等）有助于發(fā)現(xiàn)潛在的甲狀腺疾病。3.自身抗體檢測：檢測自身抗體如抗IgE抗體、抗FcεRIα抗體等，有助于評(píng)估患者是否存在自身免疫機(jī)制參與。雖然這些抗體檢測的臨床應(yīng)用價(jià)值仍存在一定爭議，但對于部分患者可能有提示作用。4.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，可選擇進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如過敏原檢測、血清補(bǔ)體檢測等，以進(jìn)一步排查可能的病因或誘因。診斷標(biāo)準(zhǔn)在符合CSU診斷標(biāo)準(zhǔn)（即幾乎每天或間歇發(fā)作的風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫，持續(xù)時(shí)間超過6周）的基礎(chǔ)上，滿足以下條件可診斷為RCSU：規(guī)律使用第二代H1抗組胺藥足量治療12周及以上，癥狀控制不佳，仍有活動(dòng)性蕁麻疹表現(xiàn)；聯(lián)合或未聯(lián)合使用奧馬珠單抗治療，且奧馬珠單抗治療療程足夠（一般為16周及以上），仍未達(dá)到滿意的治療效果。治療治療目標(biāo)RCSU的治療目標(biāo)是迅速控制癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，減少疾病的復(fù)發(fā)。具體目標(biāo)包括風(fēng)團(tuán)和瘙癢癥狀消失或明顯減輕，血管性水腫發(fā)作頻率降低或消失，減少因疾病導(dǎo)致的睡眠障礙、焦慮等心理問題，使患者能夠正常生活和工作。治療原則1.個(gè)體化治療：根據(jù)患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、既往治療反應(yīng)、伴隨疾病等因素制定個(gè)體化的治療方案。2.循序漸進(jìn)：在治療過程中，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，從常規(guī)治療開始，如第二代H1抗組胺藥，若療效不佳，可逐步增加藥物劑量或聯(lián)合其他治療方法。3.長期管理：RCSU是一種慢性疾病，需要長期管理。治療過程中應(yīng)定期評(píng)估療效和安全性，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。藥物治療1.第二代H1抗組胺藥足量足療程：第二代H1抗組胺藥是治療CSU的一線用藥，對于RCSU患者，應(yīng)首先確保使用足量的第二代H1抗組胺藥，療程至少12周。常用的第二代H1抗組胺藥包括西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奧洛他定等。不同藥物的療效和安全性可能存在一定差異，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。增加劑量：如果足量使用第二代H1抗組胺藥12周后癥狀仍控制不佳，可考慮將藥物劑量增加至常規(guī)劑量的4倍。增加劑量時(shí)應(yīng)密切觀察患者的不良反應(yīng)，如嗜睡、口干、頭暈等。2.奧馬珠單抗適用情況：對于使用足量第二代H1抗組胺藥治療效果不佳的RCSU患者，可考慮使用奧馬珠單抗。奧馬珠單抗是一種人源化抗IgE單克隆抗體，通過與游離IgE結(jié)合，降低游離IgE水平，從而減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的活化，達(dá)到控制蕁麻疹癥狀的目的。用法用量：推薦劑量為300mg，皮下注射，每4周1次。治療療程一般為16周及以上，根據(jù)患者的治療反應(yīng)可適當(dāng)延長療程。療效評(píng)估：在治療過程中，應(yīng)定期評(píng)估奧馬珠單抗的療效。一般在治療48周后可觀察到癥狀的明顯改善，如風(fēng)團(tuán)數(shù)量減少、瘙癢程度減輕等。如果治療16周后仍未達(dá)到滿意的治療效果，可考慮調(diào)整治療方案。3.免疫抑制劑適用情況：對于使用第二代H1抗組胺藥和奧馬珠單抗治療效果均不佳的RCSU患者，可考慮使用免疫抑制劑。免疫抑制劑通過抑制免疫系統(tǒng)的活性，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而控制蕁麻疹癥狀。常用藥物及用法環(huán)孢素：常用劑量為35mg/（kg·d），分2次口服。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血藥濃度和不良反應(yīng)，如肝腎功能損害、高血壓、牙齦增生等。甲氨蝶呤：每周劑量為7.515mg，口服或皮下注射。使用甲氨蝶呤時(shí)需注意補(bǔ)充葉酸，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。硫唑嘌呤：常用劑量為50100mg/d，口服。使用過程中應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。4.其他藥物糖皮質(zhì)激素：對于病情嚴(yán)重、急性發(fā)作的RCSU患者，可短期使用糖皮質(zhì)激素控制癥狀。一般采用潑尼松0.51mg/（kg·d），口服，癥狀控制后逐漸減量。糖皮質(zhì)激素長期使用可能會(huì)引起多種不良反應(yīng)，如肥胖、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。單克隆抗體：除奧馬珠單抗外，其他一些單克隆抗體如美泊利珠單抗、度普利尤單抗等也在RCSU的治療中進(jìn)行了研究。這些藥物的療效和安全性仍需進(jìn)一步評(píng)估。非藥物治療1.心理治療：RCSU患者常因疾病的慢性病程和反復(fù)發(fā)作而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，心理治療有助于改善患者的心理狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量和治療依從性。可采用認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練等方法進(jìn)行心理干預(yù)。2.避免誘因：盡量避免可能誘發(fā)或加重蕁麻疹的因素，如冷熱刺激、辛辣食物、酒精、壓力等。對于明確的過敏原，應(yīng)盡量避免接觸。治療監(jiān)測和隨訪在治療過程中，應(yīng)定期對患者進(jìn)行監(jiān)測和隨訪。癥狀評(píng)估每次隨訪時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者的癥狀改善情況，包括風(fēng)團(tuán)的數(shù)量、大小、發(fā)作頻率，瘙癢程度，是否有血管性水腫等。可采用蕁麻疹活動(dòng)度評(píng)分（UAS7）等工具進(jìn)行量化評(píng)估。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測密切監(jiān)測患者使用藥物過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如第二代H1抗組胺藥的嗜睡、口干等，奧馬珠單抗的注射部位反應(yīng)、過敏反應(yīng)等，免疫抑制劑的肝腎功能損害、血液系統(tǒng)異常等。定期進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、肝腎功能等。治療方案調(diào)整根據(jù)患者的癥狀改善情況和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)