腎內(nèi)科查房健康評(píng)估患者平臥位，神志清楚，對(duì)答切題。首先回顧現(xiàn)病史：主訴"發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，乏力伴雙下肢水腫1周"。3年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐132μmol/L（參考值53106），當(dāng)時(shí)無(wú)水腫、血尿，未規(guī)律隨訪；近1年血肌酐逐漸升至245μmol/L，6月前開(kāi)始規(guī)律服用纈沙坦80mgqd；1周前因受涼后出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后氣促，雙下肢水腫進(jìn)行性加重，今日測(cè)血壓165/100mmHg，門(mén)診查隨機(jī)尿蛋白++，血肌酐312μmol/L，收住入院。癥狀評(píng)估：現(xiàn)乏力評(píng)分4分（010分），以雙下肢為著，休息后稍緩解；雙下肢水腫呈凹陷性，脛骨前指壓后凹陷3秒恢復(fù)，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)皮膚發(fā)紅或潰瘍；尿量較前減少，每日約800ml（既往1500ml），尿色深黃，無(wú)肉眼血尿，尿中泡沫增多（持續(xù)約10分鐘消散）；無(wú)發(fā)熱、腰痛，偶有夜間陣發(fā)性胸悶，坐起后緩解，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難；近3日食欲減退，每日進(jìn)食約2兩米飯，無(wú)惡心嘔吐，排便1次/日，成形；皮膚瘙癢以腰背部明顯，夜間加重，無(wú)皮疹；無(wú)手足麻木或抽搐。體征檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓左上肢168/102mmHg，右上肢170/104mmHg（坐位），雙下肢血壓185/105mmHg；貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白），皮膚干燥，可見(jiàn)散在抓痕，無(wú)黃染或瘀斑；眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜無(wú)充血；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，右下肺叩診濁音（移動(dòng)性濁音陰性，考慮少量胸腔積液）；心界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音（考慮容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全）；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)叩診鼓音；雙下肢水腫（脛骨前至內(nèi)踝上10cm），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)較右側(cè)明顯），四肢肌力5級(jí)，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白92g/L（正常120160），平均紅細(xì)胞體積89fl（正常80100），網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%；尿常規(guī)蛋白++，紅細(xì)胞58/HP，白細(xì)胞02/HP，尿比重1.012，尿滲透壓320mOsm/kg；24小時(shí)尿蛋白定量1.8g（正常<0.15g）；血生化：肌酐312μmol/L，尿素氮18.6mmol/L（正常2.98.2），尿酸520μmol/L（正常150420），白蛋白32g/L（正常3555），血鉀5.1mmol/L（正常3.55.5），血鈉132mmol/L（正常135145），血鈣2.0mmol/L（正常2.12.5），血磷1.8mmol/L（正常0.81.45），總二氧化碳18mmol/L（正常2229）；甲狀旁腺激素（PTH）280pg/ml（正常1565）；鐵代謝：血清鐵12μmol/L（正常1130），鐵蛋白150ng/ml（正常20300），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度25%（正常2050）；腎臟超聲：雙腎體積縮小（左腎9.2cm×4.1cm，右腎9.0cm×3.9cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，未見(jiàn)結(jié)石或占位；心電圖：竇性心律，T波高尖（V2V4導(dǎo)聯(lián)），QT間期0.36秒；胸部X線：心影增大，右下肺紋理模糊（考慮少量胸腔積液）。用藥評(píng)估：當(dāng)前用藥包括纈沙坦80mgqd（已用6月，近1月血壓控制在150160/95105mmHg）、碳酸氫鈉1gtid（糾正酸中毒，近3日復(fù)查血?dú)釮CO3從16升至18mmol/L）、多糖鐵復(fù)合物150mgqd（已用2周，血紅蛋白較前上升8g/L）、骨化三醇0.25μgqn（PTH較前下降50pg/ml）、呋塞米20mgbid（近3日尿量8001000ml，未監(jiān)測(cè)體重變化）。需關(guān)注：纈沙坦可能導(dǎo)致血鉀升高（當(dāng)前5.1mmol/L），需復(fù)查電解質(zhì)；呋塞米利尿效果欠佳（尿量未達(dá)標(biāo)），需評(píng)估是否存在容量負(fù)荷過(guò)重或利尿劑抵抗（建議監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量及體重，每日體重下降0.51kg為宜）；鐵劑聯(lián)合促紅素（患者未使用）的必要性（Hb92g/L，建議加用重組人促紅素3000U皮下注射每周2次）；骨化三醇劑量是否需調(diào)整（PTH仍高于目標(biāo)值150300pg/ml，可增至0.5μgqn）。心理社會(huì)評(píng)估：患者為退休教師，對(duì)疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為"血肌酐高就是腎虛，吃中藥能調(diào)理"，曾自行服用偏方（具體成分不詳）2月；近期因水腫影響日常生活（無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間行走），出現(xiàn)焦慮情緒（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）；家屬（配偶）參與照顧，經(jīng)濟(jì)狀況良好（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保），但對(duì)飲食控制（低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白）依從性差（自述"每天吃2個(gè)雞蛋，喝牛奶"，未限制堅(jiān)果、內(nèi)臟等高磷食物）。需加強(qiáng)教育：解釋慢性腎臟病進(jìn)展機(jī)制，強(qiáng)調(diào)血壓、蛋白尿控制的重要性；指導(dǎo)具體飲食方案（優(yōu)質(zhì)蛋白0.6g/kg